醫(yī)療行業(yè)病例記錄標(biāo)準(zhǔn)化模板應(yīng)用指南一、適用范圍與核心價(jià)值本標(biāo)準(zhǔn)化模板適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的門診、住院、隨訪及健康體檢等場景的病例記錄工作，涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多科室常見病、多發(fā)病的病例書寫需求。通過統(tǒng)一記錄格式、規(guī)范內(nèi)容要素，可實(shí)現(xiàn)病例信息的標(biāo)準(zhǔn)化存儲(chǔ)、高效檢索與安全共享，既能提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，減少記錄遺漏或表述偏差，又能保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性、連續(xù)性，為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)保結(jié)算及醫(yī)療質(zhì)量管控提供可靠依據(jù)。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）患者基本信息采集操作步驟：核對(duì)患者身份：通過身份證、醫(yī)保卡或就診卡核對(duì)患者姓名、性別、年齡（精確到歲，兒童注明月齡/天）、出生日期、民族、籍貫、職業(yè)（需具體到工種，如“建筑工人”“教師”）、婚姻狀況（未婚/已婚/離異/喪偶）、住址（精確到省、市、區(qū)縣、街道門牌號(hào)）、聯(lián)系電話（預(yù)留備用聯(lián)系方式）。記錄就診信息：填寫就診日期（年/月/日，急診需精確到時(shí)分）、就診科室、病歷號(hào)（或住院號(hào)）、醫(yī)保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保/自費(fèi)等）、費(fèi)別（門診/住院/急診）。特殊標(biāo)識(shí)標(biāo)注：對(duì)過敏體質(zhì)（需注明過敏藥物/物質(zhì)及不良反應(yīng)）、傳染病患者（如乙肝、肺結(jié)核等）、危重癥患者、孕產(chǎn)婦、老年患者（≥65歲）等特殊人群，在基本信息頁右上角用紅色“★”標(biāo)注，并簡要標(biāo)注特殊類型（如“★青霉素過敏”“★乙肝攜帶者”）。（二）主訴與現(xiàn)病史記錄操作步驟：主訴（核心癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間）：要求簡明扼要，不超過20字，用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確描述，如“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”“發(fā)熱伴咳嗽3天”。避免使用“感覺不舒服”“檢查發(fā)覺”等模糊表述，若為體檢發(fā)覺異常，需注明“體檢發(fā)覺血糖升高1周”?，F(xiàn)病史（按時(shí)間順序詳細(xì)描述）：起病情況：明確發(fā)病時(shí)間（如“2023年10月1日清晨”）、緩急（急性/亞急性/慢性）、可能誘因（如“受涼”“飲食不當(dāng)”“情緒激動(dòng)”）。主要癥狀特點(diǎn)：對(duì)核心癥狀從部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素等方面描述，如“上腹痛位于劍突下，呈燒灼樣，程度中等（VAS評(píng)分5分），餐后1小時(shí)加重，進(jìn)食后稍緩解，伴反酸、噯氣”。伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，需明確有無及演變，如“無惡心、嘔吐，無黑便，近3天出現(xiàn)乏力、食欲下降”。診治經(jīng)過：發(fā)病后是否就診（注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科室），接受的檢查（如“胃鏡提示：慢性淺表性胃炎”）、治療（藥物名稱、用法、用量、療效，如“口服奧美拉唑腸溶片20mg/次，2次/日，服藥3天腹痛稍緩解”）。一般情況：發(fā)病后精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等，如“精神稍差，食欲減退，睡眠尚可，小便正常，近3天體重下降1kg”。（三）既往史與個(gè)人史采集操作步驟：既往史：既往疾?。喊磿r(shí)間順序記錄高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎等慢性病史，及手術(shù)史（如“2018年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)”）、外傷史（如“2020年車禍致左腿骨折，已愈合”）、輸血史（如“2015年因產(chǎn)后大出血輸紅細(xì)胞懸壓2U”）。過敏史：明確記錄過敏藥物（如“青霉素皮試陽性”）、過敏物質(zhì)（如“花粉過敏，接觸后出現(xiàn)皮疹”）、過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“呼吸困難、喉頭水腫”）。預(yù)防接種史：記錄卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等疫苗接種情況（如“按國家規(guī)定計(jì)劃免疫接種”）。個(gè)人史：出生史：早產(chǎn)/足月/過期產(chǎn)，有無產(chǎn)傷、窒息史（兒童患者必填）。居住史：長期居住地（如有疫區(qū)居住史需注明，如“2021-2023年曾在湖北武漢工作”）。生活習(xí)慣：吸煙（年數(shù)×支/日，如“吸煙10年，每日20支”）、飲酒（種類、量、年限，如“飲白酒20年，每日100ml”）、飲食偏好（如“喜咸食，每日食鹽＞10g”）、作息規(guī)律（如“長期熬夜，凌晨1點(diǎn)后入睡”）。職業(yè)暴露史：有無接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等（如“從事煤礦開采工作10年，粉塵接觸史”）。（四）體格檢查記錄操作步驟：一般情況：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓，需注明單位，如“T36.5℃P80次/分R18次/分BP130/80mmHg”）、發(fā)育（正常/不良/肥胖）、營養(yǎng)（良好/中等/差）、神志（清楚/嗜睡/昏迷）、表情（痛苦/平靜）、體位（自主/強(qiáng)迫體位）、查體合作程度。皮膚黏膜：顏色（正常/潮紅/蒼白/發(fā)紺）、彈性（良好/減退）、有無皮疹、出血點(diǎn)、瘢痕、毛發(fā)分布異常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝）有無腫大（記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、活動(dòng)度）。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、有無壓痛、包塊。眼：眉毛（有無脫落）、眼瞼（水腫/下垂）、結(jié)膜（充血/蒼白）、鞏膜（黃染/無黃染）、瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)光反射）。耳：耳廓有無畸形、分泌物，乳突有無壓痛。鼻：鼻外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻黏膜、鼻中隔、鼻腔分泌物、鼻竇壓痛（額竇、篩竇、上頜竇）。口唇：顏色（紅潤/發(fā)紺）、皰疹、潰瘍；牙齒、牙齦；咽部（充血/淋巴濾泡增生）、扁桃體（大小、有無分泌物）。頸部：柔軟度、有無抵抗、頸靜脈怒張、氣管位置（居中/偏移）、甲狀腺（大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛）。胸廓：胸廓形狀（正常/桶狀/扁平）、呼吸動(dòng)度對(duì)稱性。肺臟：視診（呼吸動(dòng)度）、觸診（語顫、胸膜摩擦感）、叩診（清音/濁音/鼓音，肺下界移動(dòng)度）、聽診（呼吸音性質(zhì)、有無干濕性啰音、胸膜摩擦音）。心臟：視診（心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)位置）、觸診（心尖搏動(dòng)強(qiáng)度、震顫）、叩診（心界大小，如“左鎖骨中線距前正中線5cm”）、聽診（心率、心律、心音強(qiáng)度、有無雜音及傳導(dǎo)）。腹部：視診（腹外形平坦/膨隆/凹陷、腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波）、觸診（腹壁緊張度、壓痛/反跳痛、包塊部位大小質(zhì)地、肝脾肋下大小、Murphy征陰性）、叩診（肝區(qū)叩痛、移動(dòng)性濁音陰性、鼓音）、聽診（腸鳴音頻率，如“4次/分，正常”）。肛門直腸與外生殖器：根據(jù)病情需要檢查，如“肛門無痔核、肛裂，直腸指診未觸及包塊，指套無染血”。脊柱與四肢：脊柱生理彎曲存在、無壓痛、活動(dòng)度；四肢有無畸形、水腫、靜脈曲張、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、活動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（膝腱反射、肱二頭肌反射、巴賓斯基征等）、病理反射（陰性/陽性），腦膜刺激征（頸強(qiáng)陰性、克氏征陰性、布氏征陰性）。（五）輔助檢查結(jié)果記錄操作步驟：實(shí)驗(yàn)室檢查：按時(shí)間順序記錄血常規(guī)（如“2023-10-05WBC12.×10?/L，N85%”）、尿常規(guī)（如“尿蛋白（+）”）、糞常規(guī)+潛血（如“黑便，潛血（+++）”）、生化全項(xiàng)（如“空腹血糖8.9mmol/L，ALT45U/L”）、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等結(jié)果，注明檢查日期、機(jī)構(gòu)（如“本院檢驗(yàn)科”）。影像學(xué)檢查：記錄X線（如“胸部正位片：雙肺紋理增多，未見實(shí)質(zhì)性病變”）、CT（如“頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”）、MRI（如“腰椎MRI：L4-L5椎間盤突出”）、超聲（如“腹部B超：脂肪肝，膽囊結(jié)石”）、心電圖（如“竇性心律，正常心電圖”）等檢查結(jié)果，注明檢查日期、報(bào)告號(hào)。其他特殊檢查：如胃鏡（如“胃鏡提示：胃體黏膜充血水腫，糜爛灶”）、病理檢查（如“宮頸活檢：慢性宮頸炎，CINⅠ級(jí)”）、肺功能（如“FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值65%”）等，需簡要描述陽性結(jié)果及關(guān)鍵數(shù)據(jù)。（六）診斷與處理意見操作步驟：診斷：按“初步診斷-確定診斷-修正診斷”順序填寫，優(yōu)先記錄危及生命的疾病，再按發(fā)病頻率或科室排序。初步診斷：根據(jù)現(xiàn)有信息作出的判斷，如“1.急性支氣管炎2.高血壓病1級(jí)（高危）”。確定診斷：需完善檢查后明確，如“1.社區(qū)獲得性肺炎（重癥）2.2型糖尿病”。修正診斷：病情變化或新檢查結(jié)果后調(diào)整，如“原診斷‘急性胃腸炎’修正為‘急性闌尾炎’”。處理意見（診療計(jì)劃）：檢查計(jì)劃：明確需進(jìn)一步完善的檢查，如“血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、腹部CT增強(qiáng)掃描”。治療方案：包括藥物（名稱、劑量、用法、療程，如“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注每8小時(shí)1次，連用5天”）、非藥物措施（如“禁食水、胃腸減壓”“臥床休息，低鹽低脂飲食”）、手術(shù)（如“擬于2023-10-10行腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）。健康指導(dǎo)：飲食建議（如“糖尿病飲食，主食每日200g，分3餐”）、活動(dòng)指導(dǎo)（如“避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可散步”）、用藥依從性強(qiáng)調(diào)（如“需規(guī)律服用降壓藥，不可自行停藥”）、復(fù)診計(jì)劃（如“1周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）。（七）簽名與歸檔操作步驟：醫(yī)師簽名：記錄醫(yī)師需手寫簽名或電子簽名，注明職稱（如“住院醫(yī)師*”“主治醫(yī)師”），實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師書寫病例需由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名（如“上級(jí)醫(yī)師：主任醫(yī)師”）。記錄日期：填寫完成病歷的日期（年/月/日），急診病例需精確到時(shí)分。歸檔：紙質(zhì)病例按時(shí)間順序整理裝訂，電子病例至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS/EMR），保證數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，訪問權(quán)限分級(jí)管理。三、病例記錄模板表格醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例記錄模板（一）基本信息頁項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)目內(nèi)容姓名*某性別□男□女年齡_歲（_月/天）出生日期____年__月__日民族___族籍貫省_市_縣職業(yè)________________________婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶住址省_市_區(qū)_街道_號(hào)聯(lián)系電話________________________就診日期____年__月__日__時(shí)__分（急診）就診科室_________________病歷號(hào)/住院號(hào)_________________醫(yī)保類型□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□自費(fèi)□其他______費(fèi)別□門診□住院□急診□隨訪特殊標(biāo)識(shí)□無□過敏史□傳染病□危重癥□孕產(chǎn)婦□老年（二）主訴與現(xiàn)病史記錄頁主訴：______________________（不超過20字）現(xiàn)病史：起病情況：發(fā)病時(shí)間______，緩急______，誘因______（如“受涼、飲食不當(dāng)”）。主要癥狀：部位______，性質(zhì)______（如燒灼樣、絞痛），程度______（VAS評(píng)分_分），發(fā)作頻率_____（如“每日發(fā)作3-5次”），持續(xù)時(shí)間______，加重/緩解因素______。伴隨癥狀：______（如“無發(fā)熱、咳嗽，伴反酸、噯氣”）。診治經(jīng)過：是否就診______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)______），檢查______（如“胃鏡：慢性胃炎”），治療______（藥物名稱、用法、療效）。一般情況：精神______，食欲______，睡眠_(dá)_____，大小便______，體重______（如“近1周體重下降2kg”）。（三）既往史與個(gè)人史記錄頁既往史：既往疾?。焊哐獕篲_____年，糖尿病______年，心臟病______史（如“冠心病，支架植入術(shù)后”），手術(shù)史______（如“2015年膽囊切除術(shù)”），外傷史______，輸血史______。過敏史：______（如“青霉素過敏，皮疹、呼吸困難”），預(yù)防接種史______（如“按計(jì)劃免疫接種”）。個(gè)人史：出生史：______（早產(chǎn)/足月/過期產(chǎn)，有無產(chǎn)傷）。居住史：長期居住地______，有無疫區(qū)接觸史______。生活習(xí)慣：吸煙______年，______支/日；飲酒______年，______ml/日（種類______）；飲食______（如“喜咸食”）；作息______（如“長期熬夜”）。職業(yè)暴露史：______（如“粉塵接觸10年”）。（四）體格檢查記錄頁項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)目內(nèi)容一般情況T_℃P_次/分R_次/分BP_mmHg，發(fā)育______，營養(yǎng)______，神志______，查體______合作淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)______（如“頸部可觸及1枚腫大淋巴結(jié)，約1.5cm×1cm，質(zhì)軟，無壓痛”）皮膚黏膜顏色______（紅潤/蒼白），彈性______，皮疹______，出血點(diǎn)______頭部及其器官頭顱______，眼______（結(jié)膜充血/蒼白），耳______，鼻______（鼻竇壓痛陰性），咽______（充血，扁桃體無腫大）頸部柔軟度______，頸靜脈______（怒張/無），氣管______（居中），甲狀腺______（無腫大）胸部胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度______，語顫______，叩診______（清音），聽診______（呼吸音清，無啰音）心臟心前區(qū)______隆起，心尖搏動(dòng)______，心率______次/分，心律______，心音______，雜音______（無）腹部腹形______（平坦/膨?。?，腹肌______（緊張/軟），壓痛______（無），反跳痛______（無），肝脾肋下______（未觸及），移動(dòng)性濁音______（陰性），腸鳴音______次/分脊柱四肢脊柱生理彎曲______，四肢無畸形，水腫______（無），關(guān)節(jié)活動(dòng)______（正常）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射______（存在/減弱），病理反射______（陰性），腦膜刺激征______（陰性）（五）輔助檢查結(jié)果頁檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果（關(guān)鍵數(shù)據(jù)/陽性發(fā)覺）檢查機(jī)構(gòu)____--血常規(guī)WBC12.×10?/L，N85%本院檢驗(yàn)科____--胸部正位片雙肺紋理增多，未見實(shí)質(zhì)性病變本院放射科____--腹部B超脂肪肝，膽囊結(jié)石（直徑0.8cm）本院超聲科（六）診斷與處理意見頁診斷：初步診斷：______________________確定診斷：______________________修正診斷：______________________（如有）處理意見（診療計(jì)劃）：檢查計(jì)劃：______________________（如“血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、心電圖”）治療方案：藥物：______________________（如“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注q8h”）非藥物：______________________（如“低鹽低脂飲食，吸氧2L/min”）手術(shù)：______________________（如“擬于__月__日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）健康指導(dǎo)：______________________（如“避免油膩飲食，1周后復(fù)診復(fù)查肝功能”）（七）簽名與日期頁醫(yī)師簽名職稱上級(jí)醫(yī)師簽名（實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師必填）___________□住院醫(yī)師□主治醫(yī)師□主任醫(yī)師___________記錄日期____年__月__日__時(shí)__分四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與規(guī)范要求（一）記錄真實(shí)性要求所有信息必須基于患者實(shí)際情況及客觀檢查結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)主訴、偽造檢查數(shù)據(jù)或夸大/隱瞞病情。對(duì)患者自述癥狀（如“