中醫(yī)臨床病例診斷分析報(bào)告一、病例基本情況與主訴患者某，女性，中年，職員。因“情緒不寧、失眠多夢(mèng)、胃脘脹悶反復(fù)發(fā)作年余，加重月余”前來(lái)就診?；颊咦允鼋荒陙?lái)因工作壓力較大，常感精神緊張，情緒低落，善太息。近月余上述癥狀加重，夜間難以入睡，睡后易醒，多夢(mèng)紛紜，胃脘脹滿(mǎn)，食后尤甚，偶有噯氣，口干口苦，大便偏干，小便調(diào)。曾于西醫(yī)處就診，診斷為“神經(jīng)衰弱”、“功能性消化不良”，予鎮(zhèn)靜安神及促胃動(dòng)力藥物，癥狀時(shí)好時(shí)壞，遂求治于中醫(yī)。二、四診資料望診：神志清楚，精神略顯疲憊，面色略紅，雙目略有血絲。舌質(zhì)紅，苔薄黃。聞診：語(yǔ)聲尚可，偶有太息，口氣微有穢濁。問(wèn)診：*睡眠：入睡困難，寐淺易醒，多夢(mèng)，醒后乏力。*飲食：納食尚可，但食后胃脘脹滿(mǎn)不適。*二便：大便偏干，2-3日一行，小便調(diào)。*寒熱：無(wú)明顯惡寒發(fā)熱。*頭身：偶有頭暈頭脹，脅肋偶有脹悶感。*胸腹：胃脘脹滿(mǎn)，噯氣，口干口苦。*情緒：情緒不寧，易怒，煩躁，善太息。切診：脈弦數(shù)。三、病因病機(jī)分析患者以情緒不寧、失眠多夢(mèng)、胃脘脹悶為主癥，結(jié)合其工作壓力大、精神緊張的病史，當(dāng)屬中醫(yī)“郁證”范疇，兼見(jiàn)“不寐”、“胃痞”之候。病因分析：1.情志所傷，肝氣郁結(jié)：患者長(zhǎng)期工作壓力大，精神緊張，導(dǎo)致情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，則見(jiàn)情緒不寧、善太息、脅肋脹悶。2.肝郁化火，擾動(dòng)心神：肝氣久郁，易于化火，火熱擾心，心神不寧，故見(jiàn)失眠多夢(mèng)、煩躁易怒、口干口苦、頭暈頭脹、舌紅苔黃、脈數(shù)。3.肝木乘土，脾胃失和：肝屬木，脾屬土，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化失司，故見(jiàn)胃脘脹悶、噯氣、食后尤甚、大便偏干。脈弦亦為肝郁之象。綜上所述，患者病位主要在肝、脾、心，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝郁化火、脾胃失和為標(biāo)，日久可致心脾兩虛之本。當(dāng)前主要矛盾為肝郁化火，橫逆犯胃，心神受擾。四、診斷病名診斷：郁證（中醫(yī)診斷）證型診斷：肝郁化火，脾胃失和證五、治法方藥治則：疏肝解郁，清熱瀉火，健脾和胃，寧心安神。方藥：丹梔逍遙散合柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10g白芍15g當(dāng)歸10g白術(shù)12g茯苓15g炙甘草6g丹皮10g梔子10g香附10g郁金10g陳皮10g枳殼10g合歡皮15g夜交藤20g炒谷芽15g炒麥芽15g佛手10g用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，連服7劑。方解：方中柴胡疏肝解郁，為君藥。白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共為臣藥，使血充肝柔，不剛愎自用。白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，培土抑木，使脾土健旺而不受肝乘；丹皮、梔子清熱涼血，清瀉郁火，共為佐藥。香附、郁金、陳皮、枳殼、佛手增強(qiáng)疏肝理氣、和胃止痛之力；合歡皮、夜交藤疏肝解郁、寧心安神，以改善睡眠；炒谷芽、炒麥芽消食和胃，助脾胃運(yùn)化。炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方共奏疏肝解郁、清熱瀉火、健脾和胃、寧心安神之功，切中病機(jī)。六、醫(yī)囑與調(diào)護(hù)1.情志調(diào)攝：囑患者放松心情，適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，如散步、瑜伽等，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力，避免情緒波動(dòng)。2.飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激、生冷油膩之品，宜清淡易消化飲食，規(guī)律進(jìn)餐，晚餐不宜過(guò)飽?？蛇m當(dāng)食用具有疏肝理氣作用的食物，如陳皮茶、玫瑰花茶等。3.生活起居：規(guī)律作息，避免熬夜，睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳，聽(tīng)舒緩音樂(lè)，以助入眠。4.復(fù)診：7劑后復(fù)診，根據(jù)病情變化調(diào)整方藥。七、結(jié)語(yǔ)本例患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火，橫逆犯胃，擾動(dòng)心神而發(fā)為郁證。治療以疏肝解郁、清熱瀉火為先導(dǎo)，兼顧健脾和胃、寧心安神，選用丹梔逍遙散合柴胡疏肝散加減，切中肝郁化火、脾胃失和之病機(jī)。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)情志調(diào)攝與生活方式的調(diào)整，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的特點(diǎn)，以及“三分治，七分養(yǎng)”的調(diào)護(hù)思想。后續(xù)治療需根據(jù)患