2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策執(zhí)行保障試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，其主要職責(zé)不包括（）。A.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳解釋B.確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)正常運(yùn)行C.代表醫(yī)保部門進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查D.管理醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的使用2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大違法違規(guī)行為，導(dǎo)致基金損失較大的，醫(yī)保部門除按規(guī)定罰款外，還可以采取的措施是（）。A.降低其醫(yī)保服務(wù)價(jià)格B.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格C.注銷其定點(diǎn)資格D.要求其進(jìn)行為期一個(gè)月的內(nèi)部培訓(xùn)4.關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金結(jié)算的藥品和醫(yī)用耗材，以下說法正確的是（）。A.可以根據(jù)市場情況自主調(diào)整價(jià)格B.必須嚴(yán)格符合醫(yī)保目錄及相關(guān)管理規(guī)定C.目錄外的項(xiàng)目可以比目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)高D.使用量大的藥品可以自行決定是否納入醫(yī)保支付范圍5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照要求安裝使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，其主要目的是（）。A.提高醫(yī)院信息化水平B.減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)C.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算的實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警D.方便患者查詢費(fèi)用明細(xì)6.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由（）按規(guī)定進(jìn)行審核、支付。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.患者個(gè)人D.衛(wèi)生行政部門7.對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的協(xié)議履行情況報(bào)告，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在收到后（）內(nèi)完成審核。A.5個(gè)工作日B.10個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.20個(gè)工作日8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循合理診療原則，以下行為中不屬于合理診療范圍的是（）。A.根據(jù)患者病情需要，開具必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目B.在符合規(guī)定的前提下，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材C.為獲取更多醫(yī)保結(jié)算金額，過度提供服務(wù)或檢查D.遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為9.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，工作人員可以（）。A.查閱相關(guān)的病歷資料、財(cái)務(wù)賬目等B.要求相關(guān)負(fù)責(zé)人說明情況C.對相關(guān)場所進(jìn)行拍照、錄音D.以上所有選項(xiàng)均可10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)保結(jié)算發(fā)生爭議，一般應(yīng)首先通過（）協(xié)商解決。A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.衛(wèi)生行政部門C.司法訴訟D.行業(yè)協(xié)會二、多項(xiàng)選擇題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理D.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用E.協(xié)議履行情況的報(bào)告與評估2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，可能面臨的處罰措施有（）。A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.撤銷定點(diǎn)資格E.降低支付比例3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以通過（）等方式，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)管。A.數(shù)據(jù)接口采集B.醫(yī)囑審核C.費(fèi)用異常預(yù)警D.病歷抽查E.遠(yuǎn)程監(jiān)控4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，宣傳內(nèi)容可以包括（）。A.醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保結(jié)算流程C.違規(guī)使用醫(yī)?；鸬奶幜PD.常見疾病的預(yù)防知識E.醫(yī)保服務(wù)咨詢渠道5.協(xié)議履行情況的評估指標(biāo)可能包括（）。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)率B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確率C.病歷書寫規(guī)范率D.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警次數(shù)E.患者滿意度三、判斷題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，不得自行開發(fā)或與其他系統(tǒng)對接。（）2.患者持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的所有費(fèi)用都可以由醫(yī)?；鹬Ц?。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自行決定是否將某些服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督檢查。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用可以有效減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)保結(jié)算產(chǎn)生的爭議，如果協(xié)商不成，只能通過訴訟解決。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提交協(xié)議履行情況報(bào)告。（）9.合理診療原則要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中，應(yīng)以最小的成本獲得最佳的治療效果。（）10.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查結(jié)果，可以作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評優(yōu)評先的依據(jù)。（）四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策執(zhí)行保障的重要性。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面，需要遵守哪些主要規(guī)定？3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保障醫(yī)保政策的有效執(zhí)行？五、案例分析題某患者張某在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院A院就診，診斷為某慢性病，醫(yī)生開具了處方，其中包含若干種醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和一種目錄外的藥品。張某在繳費(fèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷比例比平時(shí)略低，且系統(tǒng)提示該目錄外藥品不予支付。張某認(rèn)為A院亂收費(fèi)，要求醫(yī)院解釋。醫(yī)院解釋稱，該目錄外藥品屬于醫(yī)院自主定價(jià)藥品，且已報(bào)醫(yī)保部門備案，報(bào)銷比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。張某對此仍有異議，認(rèn)為醫(yī)院不應(yīng)使用目錄外藥品。請分析：1.患者張某對目錄外藥品不予支付是否有異議？為什么？2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A院的做法是否符合醫(yī)保政策規(guī)定？請說明理由。3.如果遇到類似情況，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何處理？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員的職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳解釋、管理醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的使用、配合醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)督檢查等，但不包括代表醫(yī)保部門進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。2.C解析：根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有效期通常為三年。3.C解析：對于嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議、導(dǎo)致基金損失較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可以采取取消其定點(diǎn)資格的處罰措施。4.B解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的藥品和醫(yī)用耗材必須嚴(yán)格符合醫(yī)保目錄及相關(guān)管理規(guī)定，不得隨意調(diào)整價(jià)格或超范圍使用。5.C解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要目的是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算的實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警，防止違規(guī)使用醫(yī)?；?。6.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，最終由負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)管理的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行審核、支付。7.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的協(xié)議履行情況報(bào)告后，一般應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。8.C解析：為獲取更多醫(yī)保結(jié)算金額而過度提供服務(wù)或檢查，違反了合理診療原則，不屬于合理診療范圍。9.D解析：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，工作人員有權(quán)查閱相關(guān)資料、要求負(fù)責(zé)人說明情況、對場所進(jìn)行拍照錄音等。10.A解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)保結(jié)算發(fā)生爭議，首先應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的再尋求其他途徑。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容涵蓋服務(wù)范圍、費(fèi)用審核結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量安全管理、智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用以及協(xié)議報(bào)告評估等多個(gè)方面。2.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)，醫(yī)保部門可以采取警告、罰款、暫停結(jié)算、撤銷定點(diǎn)資格、降低支付比例等多種處罰措施。3.A,B,C,E解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過數(shù)據(jù)接口采集、醫(yī)囑審核、費(fèi)用異常預(yù)警、遠(yuǎn)程監(jiān)控等方式進(jìn)行監(jiān)管，病歷抽查屬于人工檢查方式。4.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策宣傳應(yīng)全面，包括報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程、違規(guī)處罰、預(yù)防知識、咨詢渠道等。5.A,B,C,D,E解析：協(xié)議履行評估指標(biāo)是多元的，包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、病歷規(guī)范、系統(tǒng)預(yù)警、患者滿意度等。三、判斷題1.錯解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用醫(yī)保行政部門指定或備案的結(jié)算系統(tǒng)，但并非絕對禁止與其他系統(tǒng)合理對接，需符合相關(guān)規(guī)定。2.錯解析：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都可以由醫(yī)保支付，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用才能報(bào)銷，患者個(gè)人需承擔(dān)一定比例或自付部分。3.錯解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保目錄開展服務(wù)，無權(quán)自行決定將服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。4.對解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督檢查，以確保協(xié)議履行和政策執(zhí)行。5.錯解析：雖然不可抗力可以作為部分免責(zé)理由，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需盡到合理注意義務(wù)，因自身原因造成的損失仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.對解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)能有效識別和預(yù)警違規(guī)行為，對規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、保障基金安全具有積極作用。7.錯解析：協(xié)商不成后，爭議解決途徑還包括向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴、調(diào)解，或通過行政復(fù)議、行政訴訟等法律途徑解決。8.對解析：按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提交協(xié)議履行情況報(bào)告是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要義務(wù)。9.對解析：合理診療原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的必要性、適宜性，以最小的成本獲得最佳的治療效果，符合患者利益和醫(yī)療資源高效利用。10.對解析：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查結(jié)果是評估其服務(wù)質(zhì)量和協(xié)議履行情況的重要依據(jù)，可用于評優(yōu)評先等管理措施。四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策執(zhí)行保障的重要性在于：確保醫(yī)保政策在國家、省、市、縣各級層面得到統(tǒng)一、準(zhǔn)確、有效的貫徹落實(shí)；維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，防止欺詐騙保行為發(fā)生；保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，確保其能夠享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇；規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升；維護(hù)公平競爭的市場秩序，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)保關(guān)系。有效的執(zhí)行保障機(jī)制是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面需遵守的主要規(guī)定包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療規(guī)范，合理診療、合理用藥、合理檢查；按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并保證系統(tǒng)正常運(yùn)行；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核、檢查和監(jiān)控；執(zhí)行醫(yī)保部門制定的各項(xiàng)費(fèi)用控制政策，如藥品零差率、診療項(xiàng)目價(jià)格規(guī)定等；建立健全內(nèi)部費(fèi)用管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員的培訓(xùn)和管理；及時(shí)處理醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的疑問和投訴。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)保政策有效執(zhí)行的措施包括：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)保管理部門或指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策相關(guān)工作；強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期組織醫(yī)務(wù)人員和行政人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，提高政策知曉率和執(zhí)行力；完善內(nèi)部管理制度，將醫(yī)保政策要求融入醫(yī)院的管理流程和崗位職責(zé)；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，利用信息化手段進(jìn)行事前提示、事中監(jiān)控和事后檢查，防止違規(guī)行為；積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題；暢通患者咨詢和投訴渠道，及時(shí)回應(yīng)患者關(guān)切，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益；建立獎懲機(jī)制，對執(zhí)行醫(yī)保政策好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎勵，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、案例分析題1.患者張某對目錄外藥品不予支付沒有異議。醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)是經(jīng)過國家或地方醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)的，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。目錄外的藥品，即使醫(yī)院自主定價(jià)，但如果不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者也需要自費(fèi)。醫(yī)保系統(tǒng)提示該藥品不予支付，說明其確實(shí)不在報(bào)銷范圍內(nèi)?；颊呖梢粤私庠撍幤肥欠駥儆卺t(yī)院自費(fèi)項(xiàng)目，或者是否有其他醫(yī)保目錄內(nèi)的替代藥品。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A院的做法基本符合醫(yī)保政策規(guī)定。首先，目錄外藥品屬于醫(yī)院自主定價(jià)藥品，如果已經(jīng)按照規(guī)定報(bào)醫(yī)保部門備案，理論上可以收取費(fèi)用。其次，醫(yī)保系統(tǒng)提示不予支付，說明該藥品不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄范圍內(nèi)。因此，醫(yī)院告知患者該藥品不予支付并按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行是符合政策的。但醫(yī)院在接到患者質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)耐心解釋醫(yī)保政策，說明該藥品的支付政策，并提供醫(yī)保目錄內(nèi)的替代治療方案或藥品信息，以更好地服務(wù)患者。3.如果遇到類似情況，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下方式處理：患者方面：首先應(yīng)了解醫(yī)保目錄的規(guī)定，確認(rèn)目錄外藥品是否屬于必須使用的藥品。如果認(rèn)為醫(yī)院使用了不合理的目錄外藥品