2025年醫(yī)保知識測試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策與法規(guī)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪個行為不屬于欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.違規(guī)使用醫(yī)保基金購買非醫(yī)療服務(wù)物品C.通過分解住院等方式分解收費D.為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議有效期通常為多久？A.一年B.兩年C.三年D.五年3.以下哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需履行的協(xié)議義務(wù)？A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)B.建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品D.定期進行醫(yī)保政策培訓(xùn)4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂贸袚?dān)什么責(zé)任？A.最終責(zé)任B.部分責(zé)任C.無責(zé)任D.轉(zhuǎn)移責(zé)任5.以下哪項服務(wù)通常不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍？A.門（急）診服務(wù)B.住院服務(wù)C.保健按摩服務(wù)D.康復(fù)醫(yī)療服務(wù)6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品，原則上應(yīng)配備哪些目錄內(nèi)的藥品？A.僅基本醫(yī)療保險藥品目錄B.基本醫(yī)療保險藥品目錄和門診特殊藥品目錄C.僅門診特殊藥品目錄D.國家和地方藥品集中采購目錄7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的診療路徑管理主要目的是什么？A.提高醫(yī)療費用B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長C.減少醫(yī)生工作量D.增加醫(yī)?；鹬С?.醫(yī)保費用結(jié)算方式主要包括哪些？A.按項目付費和按病種付費B.按項目付費和按人頭付費C.按病種付費和按人頭付費D.按床日付費和按人頭付費9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是什么？A.替代醫(yī)生進行診斷B.自動生成醫(yī)療文書C.實時監(jiān)控醫(yī)療行為，識別異常交易D.管理患者就診流程10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿，續(xù)簽前需要進行什么？A.資質(zhì)重新審核B.協(xié)議履行情況評估C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評審D.醫(yī)?；鹗褂眯试u估11.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價等級使用的措施？A.優(yōu)先采購其提供的醫(yī)療服務(wù)B.限制其醫(yī)保結(jié)算額度C.提高其醫(yī)保支付標準D.公示其評價結(jié)果12.醫(yī)保飛行檢查的主要特點是什么？A.定期進行，覆蓋所有機構(gòu)B.非常規(guī)性、飛行式、突擊性檢查C.僅檢查財務(wù)賬目D.由地方政府組織實施13.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理領(lǐng)域違法行為的，可能面臨什么處罰？A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上都是14.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何管理門診特殊病患者的診療？A.僅由專家門診醫(yī)生管理B.建立專門的管理團隊，規(guī)范診療行為C.由患者自行選擇醫(yī)生D.無需特殊管理15.國家組織藥品集中采購的目的是什么？A.提高藥品價格B.降低藥品價格，減輕患者負擔(dān)C.減少藥品種類D.增加醫(yī)生收入16.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對其工作人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)有何要求？A.僅在新員工入職時進行培訓(xùn)B.應(yīng)定期開展，確保相關(guān)人員掌握最新的醫(yī)保政策C.由患者自行學(xué)習(xí)D.無需專門培訓(xùn)17.醫(yī)保結(jié)算清單由誰提供給患者？A.醫(yī)保部門B.定點醫(yī)療機構(gòu)C.病歷保管部門D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)18.以下哪項行為屬于定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助欺詐騙保行為？A.按規(guī)定審核醫(yī)保結(jié)算費用B.為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)C.偽造或篡改醫(yī)療文書D.對患者進行醫(yī)保政策解釋19.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何處理患者的投訴？A.忽略不予理睬B.建立投訴處理機制，及時調(diào)查處理C.將投訴全部上報至醫(yī)保部門D.只向患者解釋說明20.關(guān)于DRG/DIP支付方式改革，以下說法正確的是？A.完全取消按項目付費B.主要適用于住院服務(wù)C.旨在取消醫(yī)療機構(gòu)的所有收入D.不影響醫(yī)療機構(gòu)的診療自主權(quán)二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有醫(yī)療機構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可以享受全額醫(yī)保報銷。（）4.醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的法律約束文件。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材。（）6.醫(yī)保飛行檢查通常提前通知被查機構(gòu)。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，可以免除責(zé)任。（）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)只對醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，不對個人進行處罰。（）9.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的信用評價結(jié)果僅對內(nèi)部使用。（）10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是對定點醫(yī)療機構(gòu)的全面審計。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面應(yīng)遵守哪些基本要求？3.簡述醫(yī)保飛行檢查的主要流程和目的。四、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革背景，論述定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范使用醫(yī)保基金、控制醫(yī)療費用增長方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和可以采取的措施。試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.C4.A5.C6.B7.B8.A9.C10.B11.D12.B13.D14.B15.B16.B17.B18.C19.B20.B二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.×三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容包括：協(xié)議的簽訂與解除、雙方的權(quán)利與義務(wù)、服務(wù)標準與行為規(guī)范、醫(yī)保費用結(jié)算方式、監(jiān)督檢查機制、違約處理與處罰、信息化管理要求、協(xié)議續(xù)簽等。解析思路：本題考察對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理核心內(nèi)容的掌握。要點應(yīng)涵蓋協(xié)議的起始（簽訂、解除）、主體雙方的要求（權(quán)利義務(wù)）、服務(wù)與費用（標準、規(guī)范、結(jié)算）、監(jiān)管與獎懲（監(jiān)督、違約處理）、技術(shù)支撐（信息化）以及協(xié)議的持續(xù)性（續(xù)簽）。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面應(yīng)遵守的基本要求包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療；不得分解住院、掛床住院；不得偽造、變造醫(yī)療文書；不得將非醫(yī)療服務(wù)項目或藥品變相納入醫(yī)保結(jié)算；不得誘導(dǎo)、強迫患者使用高價藥品或診療項目；為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。解析思路：本題考察對定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)服務(wù)行為的理解。應(yīng)圍繞“規(guī)范”二字，從遵守規(guī)定（政策法規(guī)、診療規(guī)范）、診療行為（檢查、用藥、治療合理性）、住院管理（分解、掛床）、文書管理（真實）、項目管理（非醫(yī)療項目）、價格行為（誘導(dǎo)、強迫、高價）以及服務(wù)本質(zhì)（符合規(guī)定）等方面展開。3.醫(yī)保飛行檢查的主要流程和目的包括：流程通常為：制定檢查計劃、組成檢查組、實施現(xiàn)場檢查（數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場核查、人員詢問）、形成檢查結(jié)論、下達檢查意見書、督促整改等。目的主要是通過飛行式、突擊性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫娴倪`法違規(guī)行為，維護醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的震懾作用。解析思路：本題考察對醫(yī)保飛行檢查的基本流程和核心目的的掌握。流程方面要答出其關(guān)鍵步驟，如計劃、組隊、檢查（數(shù)據(jù)、現(xiàn)場、人員）、結(jié)論、意見、整改。目的方面要強調(diào)其核心功能，即保障基金安全、規(guī)范行為、震懾作用。四、論述題定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范使用醫(yī)?；稹⒖刂漆t(yī)療費用增長方面承擔(dān)著重要責(zé)任。首先，應(yīng)嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，這是最基本的要求，通過規(guī)范服務(wù)行為，避免不必要的醫(yī)療費用發(fā)生。其次，要加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和流程，明確崗位職責(zé)，加強員工醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高全員合規(guī)意識。再次，要合理檢查、合理用藥、合理治療，推行臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，從源頭上控制費用。此外，要積極配合醫(yī)保部門的工作，如實提供相關(guān)資料，接受監(jiān)督檢查，及時整改發(fā)現(xiàn)問題。還可以利用信息化手段，加強費用審核和監(jiān)控，提高管理效率。通過以上措施，定點醫(yī)療機構(gòu)可以在保障參保人員基本醫(yī)療需求的前提下，有效規(guī)范基金使用，促進醫(yī)療費用合理增長，維護醫(yī)?；鸢踩瑴p輕社會負擔(dān)。解析思路：本題要求結(jié)合背景論述責(zé)