2025年醫(yī)保知識競賽試題庫及答案——醫(yī)保政策宣傳與法規(guī)應(yīng)用考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，職工基本醫(yī)療保險待遇水平與（）等因素掛鉤。A.地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平B.參保人收入水平C.醫(yī)療費用總額D.社會平均工資2.醫(yī)保政策宣傳中，強(qiáng)調(diào)“定額標(biāo)準(zhǔn)”是為了讓公眾了解（）。A.醫(yī)?；鸬目傮w規(guī)模B.醫(yī)保待遇的支付限額或起付線等具體標(biāo)準(zhǔn)C.參保繳費的統(tǒng)一比例D.醫(yī)保報銷的絕對金額3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療服務(wù)行為、虛假費用申報等手段騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以（）的罰款。A.一千元以上一萬元以下B.五千元以上五萬元以下C.一萬元以上十萬元以下D.三萬元以上五十萬元以下4.參保人員因工作需要到外地短期居住，需在居住地就醫(yī)，通常應(yīng)如何辦理手續(xù)才能享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇？A.無需辦理任何手續(xù)B.必須轉(zhuǎn)診至居住地定點醫(yī)院C.在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)D.由用人單位統(tǒng)一辦理異地就醫(yī)備案5.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品的報銷比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣6.對于基本醫(yī)療保險報銷后個人仍需負(fù)擔(dān)的部分，以下說法正確的是（）。A.個人無法通過任何途徑再次申請報銷B.符合條件的，可通過大病保險等補(bǔ)充保險繼續(xù)報銷C.只能通過商業(yè)保險進(jìn)行賠付D.由個人完全自行承擔(dān)7.醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參?；颊咛峁ǎ┓?wù)。A.低價藥品和診療項目B.與非參?；颊咄耆恢碌尼t(yī)療服務(wù)C.與醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)D.只提供醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)8.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，參保人或社會公眾可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？（請至少列舉一項）A.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報B.向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報C.通過全國欺詐騙保舉報投訴平臺網(wǎng)站或電話舉報D.向當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察部門舉報9.“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的“醫(yī)”指的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)B.醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥C.醫(yī)生、醫(yī)保人員、醫(yī)藥代表D.醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥衛(wèi)生10.醫(yī)保政策宣傳中，向老年人群體解釋異地就醫(yī)結(jié)算政策時，應(yīng)特別關(guān)注（）。A.報銷比例的具體數(shù)字B.備案流程的便捷性C.門診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)D.如何選擇合適的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.所有門診發(fā)生的醫(yī)療費用都可以納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。（）2.定點零售藥店只能銷售處方藥，不能銷售非處方藥。（）3.醫(yī)?；鹗菑?qiáng)制性的社會保險基金，任何單位和個人都不得挪作他用。（）4.參保人員使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療用品是違規(guī)行為。（）5.醫(yī)保政策法規(guī)的應(yīng)用主體僅限于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。（）6.長期護(hù)理保險制度是國家基本醫(yī)療保險制度的組成部分。（）7.處方外流，即患者到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其費用通常不能由醫(yī)?；鹬Ц?。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用支出進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）9.宣傳醫(yī)保政策時，可以為了吸引眼球而夸大政策利好或隱瞞政策限制。（）10.醫(yī)保法規(guī)的應(yīng)用應(yīng)以維護(hù)參保人合法權(quán)益為首要原則。（）三、填空題1.醫(yī)療保障體系通常包括基本醫(yī)療保險、______、______等多個層面。2.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循______、______、______的服務(wù)規(guī)范。3.醫(yī)?；鸬幕I集原則主要是______和______。4.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費用，原則上由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)______。5.防范醫(yī)保欺詐騙保，需要建立健全______、______、______的長效機(jī)制。四、簡答題1.簡述醫(yī)保政策宣傳應(yīng)遵循的基本原則。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行哪些合規(guī)管理職責(zé)？3.解釋什么是“門診特殊病種”，并說明其與普通門診的主要區(qū)別。4.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保基金管理和醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的主要影響。五、案例分析題某參保人員在當(dāng)?shù)匾患叶c醫(yī)院住院治療，期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，并按規(guī)定辦理了住院手續(xù)。出院時，醫(yī)院收取了住院費用總計10萬元，其中醫(yī)?；鹬Ц读?萬元，個人賬戶支付了1萬元，剩余3萬元個人自付。該參保人員發(fā)現(xiàn)，同病房的一位同事因使用相同的藥品和診療項目，個人僅自付了1千元。參保人員認(rèn)為醫(yī)院存在過度收費問題，并質(zhì)疑是否使用了非醫(yī)保目錄項目。請分析：1.參保人員與同事自付金額差異可能的原因有哪些？2.如果參保人員認(rèn)為醫(yī)院收費不合理或存在違規(guī)行為，應(yīng)通過哪些途徑進(jìn)行核實和申訴？3.在醫(yī)保法規(guī)應(yīng)用中，如何理解“同病同費”原則及其在實踐中的復(fù)雜性？試卷答案一、單項選擇題1.D*解析思路：根據(jù)《社會保險法》相關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險待遇水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民收入水平相適應(yīng)，但法律條文通常表述為與“社會平均工資”等因素掛鉤，作為衡量水平和調(diào)整待遇的重要參考依據(jù)。2.B*解析思路：“定額標(biāo)準(zhǔn)”通常指醫(yī)保支付或報銷的限額、起付線、封頂線等具體數(shù)值界限。在政策宣傳中強(qiáng)調(diào)這些標(biāo)準(zhǔn)，是為了讓公眾清晰了解自己能享受多少待遇、需要自付多少費用，是政策透明度和可預(yù)期性的體現(xiàn)。3.D*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第六十五條明確規(guī)定了罰款的金額區(qū)間，“……處三萬元以上五十萬元以下的罰款；……”。這是對嚴(yán)重騙保行為的行政處罰標(biāo)準(zhǔn)。4.C*解析思路：根據(jù)國家異地就醫(yī)結(jié)算政策，參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，方可持備案證明在居住地就醫(yī)并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。直接去就醫(yī)或僅轉(zhuǎn)診可能無法立即結(jié)算。5.A*解析思路：醫(yī)保目錄劃分中，甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、價格相對較低的藥品，納入醫(yī)保后，報銷比例通常最高；乙類藥品雖然也需要先自付一定比例，但使用后由醫(yī)保基金按比例支付，報銷比例次之；丙類藥品為自費藥品。甲類>乙類>丙類。6.B*解析思路：基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付部分屬于個人責(zé)任。但國家建立了大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，目的是對基本醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)過重的部分給予進(jìn)一步報銷，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。7.C*解析思路：醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的核心功能是提供醫(yī)療服務(wù)。法規(guī)要求其必須為參保患者提供與醫(yī)保目錄相適應(yīng)的服務(wù)，確保參保人能享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，但這并不意味著要犧牲所有利潤或提供與非參保患者完全一致的服務(wù)（如價格可能不同）。8.A,B,C,D*解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，舉報途徑包括向醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門舉報，以及通過全國統(tǒng)一舉報平臺等。這些都是合法、有效的舉報渠道。9.B*解析思路：“三醫(yī)聯(lián)動”是指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同改革，旨在通過制度性改革解決“看病難、看病貴”問題。10.B*解析思路：異地就醫(yī)備案是享受異地醫(yī)保待遇的前提。對于行動不便或需要長期在外地居住的老年人，備案流程的便捷性（如線上辦理、簡化材料等）直接關(guān)系到他們能否順利就醫(yī)，是政策宣傳和優(yōu)化中需要特別強(qiáng)調(diào)和解釋的內(nèi)容。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有門診費用都報銷。例如，普通門診費用通常有起付線，且報銷比例可能低于住院；一些非治療性的檢查、購買保健品等不屬于醫(yī)保支付范圍。2.×*解析思路：根據(jù)規(guī)定，定點零售藥店可以銷售處方藥，也可以銷售非處方藥（OTC藥品）。3.√*解析思路：醫(yī)?；鹗蔷哂袑ｍ椨猛镜墓不?，其使用受到嚴(yán)格的法律和制度約束，嚴(yán)禁任何非法挪用。4.√*解析思路：醫(yī)?？ㄊ怯糜诰歪t(yī)和購藥的特殊銀行卡，其主要功能是綁定醫(yī)保賬戶進(jìn)行費用結(jié)算。將其用于購買非醫(yī)療相關(guān)商品或服務(wù)，屬于違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶資金。5.×*解析思路：醫(yī)保法規(guī)的應(yīng)用主體不僅包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，也包括參保人、政府部門、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等所有與醫(yī)保運行相關(guān)的主體。6.×*解析思路：長期護(hù)理保險制度是為了解決失能、半失能人員護(hù)理服務(wù)需求而建立的，通常作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，獨立于基本醫(yī)保體系之外，或依托于特定的社會保險制度框架。7.×*解析思路：雖然處方外流（患者離開醫(yī)院到零售藥店購藥）在一定程度上受到政策引導(dǎo)和規(guī)范，但只要藥品屬于醫(yī)保目錄且患者按規(guī)定持有處方，其費用在符合條件的情況下是可以納入醫(yī)保報銷范圍的，并非絕對不能報銷。8.√*解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸬墓芾碚吆痛龅闹Ц墩?，有權(quán)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用合理性、合規(guī)性等進(jìn)行監(jiān)督檢查，是醫(yī)保監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。9.×*解析思路：醫(yī)保政策宣傳應(yīng)堅持真實性、準(zhǔn)確性原則，既要宣傳好政策的好處，也要客觀說明限制和條件，不得進(jìn)行虛假或夸大宣傳，誤導(dǎo)參保人。10.√*解析思路：醫(yī)保法規(guī)的應(yīng)用最終目的是保障參保人的基本醫(yī)療需求，維護(hù)其合法權(quán)益不受侵害，這是醫(yī)保制度公平性和可持續(xù)性的重要基礎(chǔ)。三、填空題1.大病保險，醫(yī)療救助*解析思路：我國多層次醫(yī)療保障體系通常包括基本醫(yī)療保險作為基礎(chǔ)層，大病保險作為補(bǔ)充層，用于報銷基本醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分；醫(yī)療救助則針對困難群體提供保障。此外還有商業(yè)健康保險等。2.合理，合規(guī)，便民*解析思路：這是對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的基本要求?！昂侠怼敝冈\療行為符合臨床規(guī)范；“合規(guī)”指遵守醫(yī)保政策法規(guī)；“便民”指為參保人提供便捷的就醫(yī)購藥服務(wù)。3.大數(shù)法則，權(quán)利與義務(wù)對等*解析思路：醫(yī)?；鸬幕I集遵循大數(shù)法則，即通過大量參保人的共同繳費來分擔(dān)風(fēng)險；同時，享受醫(yī)保待遇是參保人履行繳費義務(wù)的對價，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的對等原則。4.直接結(jié)算*解析思路：根據(jù)“先支付后報銷”的原則，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊咛峁┓?wù)并產(chǎn)生費用后，應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由基金支付的部分，剩余部分再向患者收取。5.制度建設(shè)，監(jiān)督檢查，社會共治*解析思路：防范欺詐騙保需要一個綜合性的體系，包括建立健全法律法規(guī)和監(jiān)管制度（制度建設(shè)），監(jiān)管部門進(jìn)行常態(tài)化、精準(zhǔn)化監(jiān)督檢查（監(jiān)督檢查），以及鼓勵社會公眾參與監(jiān)督（社會共治）。四、簡答題1.簡述醫(yī)保政策宣傳應(yīng)遵循的基本原則。*解析思路：回答應(yīng)包含真實性、準(zhǔn)確性、通俗性、針對性、及時性等原則。真實性要求信息準(zhǔn)確無誤；準(zhǔn)確性要求表述嚴(yán)謹(jǐn)，避免歧義；通俗性要求使用通俗易懂的語言，方便不同人群理解；針對性要求根據(jù)不同受眾（如老年人、年輕人、定點機(jī)構(gòu)等）采用不同的宣傳方式；及時性要求及時傳達(dá)最新的政策變化。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行哪些合規(guī)管理職責(zé)？*解析思路：回答應(yīng)圍繞規(guī)范服務(wù)行為、規(guī)范收費行為、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算行為等方面。例如：嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理診療；執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策；規(guī)范收費項目，合理確定價格；建立健全內(nèi)部管理制度和內(nèi)部控制機(jī)制；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；如實申報費用；保護(hù)參保人個人信息等。3.解釋什么是“門診特殊病種”，并說明其與普通門診的主要區(qū)別。*解析思路：解釋“門診特殊病種”是指符合特定診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定，需要長期、定期在門診接受治療，其醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜牟糠旨膊』虿“Y。與普通門診的區(qū)別在于：①診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，需要符合規(guī)定的疾病分類；②治療地點通常限定在指定醫(yī)院或定點零售藥店；③費用報銷比例可能高于普通門診；④需要辦理相關(guān)申請或備案手續(xù)；⑤治療周期相對較長，病情穩(wěn)定性要求更高。4.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的主要影響。*解析思路：回答應(yīng)從對基金管理和對醫(yī)療服務(wù)行為兩方面展開。對基金管理：①提高基金使用效率，控制不合理費用增長；②促進(jìn)基金收支平衡；③增強(qiáng)基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性。對醫(yī)療服務(wù)行為：①激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，提高效率；②引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)效果；③促進(jìn)診療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；④可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為方式（如傾向于更短的治療方案或更符合分組規(guī)則的診療）。五、案例分析題1.參保人員與同事自付金額差異可能的原因有哪些？*解析思路：分析應(yīng)從患者個體差異、治療方案差異、藥品使用差異、住院天數(shù)差異、費用結(jié)構(gòu)差異等方面入手。例如：同事可能病情較輕或病情穩(wěn)定，治療天數(shù)短；同事可能使用的藥品或診療項目中有部分屬于丙類自費或乙類但報銷比例不同；同事可能使用了醫(yī)保目錄外的藥品或服務(wù)；住院期間可能產(chǎn)生了其他個人費用（如營養(yǎng)品、