2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力提升試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員涉及欺詐騙保行為的，除按照規(guī)定追究行政責(zé)任外，情節(jié)嚴(yán)重的可能還會(huì)被處以什么處罰？A.罰款B.沒(méi)收違法所得C.降低醫(yī)保協(xié)議級(jí)別D.以上都是2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力提升的核心目標(biāo)之一是確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保視角下服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素？A.醫(yī)療技術(shù)水平B.服務(wù)效率C.醫(yī)保政策執(zhí)行到位D.患者滿意度（非醫(yī)保支付方面）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄時(shí)，以下做法符合規(guī)定的是？A.為了增加收入，主動(dòng)向參?；颊咄扑]目錄外的藥品B.對(duì)目錄內(nèi)的藥品實(shí)行價(jià)格虛高C.按照診療規(guī)范和患者需求合理用藥D.將部分目錄藥品以保健食品名義銷(xiāo)售4.為了有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的管理措施包括？A.建立臨床路徑管理B.實(shí)施藥品和耗材集中采購(gòu)C.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)政策的培訓(xùn)D.以上都是5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)協(xié)議簽訂的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，溝通協(xié)調(diào)的主要內(nèi)容包括？A.醫(yī)保政策解讀與培訓(xùn)B.醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)賬C.欺詐騙保行為舉報(bào)處理D.以上都是6.在醫(yī)保結(jié)算流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是確保費(fèi)用審核準(zhǔn)確性的關(guān)鍵？A.患者掛號(hào)登記B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范C.后臺(tái)信息系統(tǒng)自動(dòng)審核D.財(cái)務(wù)收費(fèi)單據(jù)打印7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)的主要職責(zé)通常不包括？A.負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)B.組織醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)C.監(jiān)督檢查醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況D.代表機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)談判藥品價(jià)格8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行抽查檢查，包括查閱哪些資料？A.醫(yī)療記錄、費(fèi)用明細(xì)B.服務(wù)協(xié)議文本C.人員資質(zhì)證明D.以上都是9.提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力，以下哪項(xiàng)屬于“持續(xù)改進(jìn)”的范疇？A.定期開(kāi)展醫(yī)保政策內(nèi)部宣貫B.基于數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并優(yōu)化流程C.建立健全內(nèi)部控制制度D.以上都是10.對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，以下哪項(xiàng)是其重要組成部分？A.建立完善的病案管理系統(tǒng)B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接C.提升醫(yī)院官網(wǎng)的在線服務(wù)功能D.以上都是二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)履行的主要義務(wù)。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)內(nèi)部管理措施防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保目錄方面通常需要進(jìn)行哪些具體工作？4.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的管理策略來(lái)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。5.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，加強(qiáng)醫(yī)保管理人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性體現(xiàn)在哪些方面？三、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，近期醫(yī)保部門(mén)反饋的結(jié)算數(shù)據(jù)異常中，存在部分診療項(xiàng)目被重復(fù)收費(fèi)的情況。作為醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人，請(qǐng)分析可能導(dǎo)致此問(wèn)題的原因，并提出相應(yīng)的管理改進(jìn)措施，以避免類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.C4.D5.D6.B7.D8.D9.D10.B二、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)履行的主要義務(wù)包括：按照服務(wù)協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和目錄、診療規(guī)范；真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查；加強(qiáng)內(nèi)部管理，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)；按時(shí)足額提交醫(yī)保結(jié)算資料等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)內(nèi)部管理措施防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)可以包括：建立健全國(guó)內(nèi)控體系，明確各崗位職責(zé)和流程；加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高工作人員合規(guī)意識(shí)；實(shí)現(xiàn)在線審核和智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行事前、事中控制；定期開(kāi)展內(nèi)部自查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；設(shè)立舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)內(nèi)部監(jiān)督；與醫(yī)保部門(mén)建立良好溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)提示等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保目錄方面通常需要進(jìn)行的工作有：組織學(xué)習(xí)醫(yī)保目錄政策，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；建立目錄藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的使用管理制度；在信息系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確；對(duì)目錄外項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范管理，避免違規(guī)使用；收集反饋目錄執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，適時(shí)向醫(yī)保部門(mén)溝通等。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的管理策略來(lái)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)包括：簡(jiǎn)化結(jié)算流程，推行“一站式”結(jié)算，減少患者排隊(duì)次數(shù)；優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、檢查、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)的便捷操作；加強(qiáng)收費(fèi)窗口工作人員培訓(xùn)，提高收費(fèi)準(zhǔn)確性和溝通服務(wù)能力；提供多種便捷支付方式；公開(kāi)結(jié)算明細(xì)，增加透明度；利用自助機(jī)具等減少人工窗口壓力等。5.加強(qiáng)醫(yī)保管理人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性體現(xiàn)在：醫(yī)保政策專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)且更新快，需要專(zhuān)業(yè)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和準(zhǔn)確解讀，才能確保機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營(yíng)；專(zhuān)業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)有助于建立健全內(nèi)控制度，有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)；能夠提升機(jī)構(gòu)在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面的效率和質(zhì)量，改善患者體驗(yàn)；是機(jī)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)保改革，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵保障。三、案例分析題可能原因分析：醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)理解不清或執(zhí)行不到位；信息系統(tǒng)存在漏洞或未及時(shí)更新，導(dǎo)致可以重復(fù)錄入或收費(fèi)；審核環(huán)節(jié)缺失或流于形式，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題；內(nèi)部管理松懈，缺乏有效的監(jiān)督制約機(jī)制；培訓(xùn)不到位，工作人員對(duì)重復(fù)收費(fèi)的危害性認(rèn)識(shí)不足等。管理改進(jìn)措施：首先，加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，確保所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟練掌握目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議要求。其次，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行排查和升級(jí)，修復(fù)可能導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)的漏洞，優(yōu)化結(jié)算流程。第三，強(qiáng)化審