2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).串換藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)C.醫(yī)保醫(yī)師或醫(yī)師助理同時(shí)使用兩個(gè)或以上醫(yī)師身份標(biāo)識(shí)為同一患者開具處方D.因患者病情需要，適當(dāng)使用醫(yī)保目錄外藥品2.2025年最新政策規(guī)定，參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，個(gè)人需承擔(dān)的比例原則上不超過（）。A.10%B.20%C.30%D.40%3.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)D.醫(yī)保門診統(tǒng)籌、醫(yī)保住院統(tǒng)籌4.以下哪項(xiàng)不屬于《藥品目錄》中的“乙類”藥品？A.符合條件的中藥飲片B.治療必需、安全有效，但價(jià)格較高的藥品C.臨床必需、效果確切但價(jià)格昂貴的藥品D.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中的全部藥品5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保政策、收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄等信息在顯著位置進(jìn)行公示，方便患者查詢。這體現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量考核中的（）要求？A.信息公開透明B.服務(wù)流程便捷C.醫(yī)患溝通有效D.環(huán)境整潔舒適6.參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶資金購買非處方藥，每人每月最多可累計(jì)支付（）元？A.100元B.200元C.300元D.400元7.DRG/DIP支付方式改革的主要目的是（）。A.降低藥品價(jià)格B.簡(jiǎn)化報(bào)銷流程C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保政策咨詢解答機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)患者疑問。以下哪項(xiàng)做法不利于提升咨詢解答質(zhì)量？A.設(shè)置專門的政策咨詢窗口B.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.僅提供書面政策文件供患者自行查閱D.使用通俗易懂的語言解釋政策9.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因急癥搶救等特殊原因，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的部分，按（）比例報(bào)銷？A.當(dāng)?shù)赝?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例B.當(dāng)?shù)叵录?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例C.個(gè)人賬戶支付D.不可報(bào)銷10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者的（）信息？A.姓名、性別B.就醫(yī)記錄、費(fèi)用信息C.聯(lián)系方式、工作單位D.以上所有11.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核的指標(biāo)？A.患者滿意度調(diào)查得分B.醫(yī)保政策知曉率C.就醫(yī)流程等候時(shí)間D.欺詐騙保案件發(fā)生數(shù)12.“先診療后結(jié)算”服務(wù)模式主要適用于（）。A.常規(guī)門診患者B.急診搶救患者C.健康體檢人員D.所有醫(yī)保患者13.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門及其工作人員對(duì)用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供有關(guān)資料，不得拒絕、阻礙或者隱瞞。這體現(xiàn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的（）原則？A.公開透明B.社會(huì)共濟(jì)C.監(jiān)管協(xié)同D.服務(wù)至上14.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，按國家規(guī)定支付比例報(bào)銷。以下說法正確的是（）。A.所有目錄內(nèi)項(xiàng)目均按100%比例報(bào)銷B.不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相同C.個(gè)人賬戶資金支付的范圍僅限于目錄內(nèi)項(xiàng)目D.目錄外項(xiàng)目一律不予報(bào)銷15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)患者就醫(yī)，減少患者因不熟悉流程而產(chǎn)生的等待時(shí)間。這主要體現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量考核中的（）方面？A.環(huán)境設(shè)施完善B.服務(wù)流程便捷C.醫(yī)護(hù)人員態(tài)度D.就診效率二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）16.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（）A.醫(yī)保醫(yī)師開藥時(shí)同時(shí)使用本人和親屬的醫(yī)?？˙.將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算C.通過虛構(gòu)服務(wù)次數(shù)，騙取醫(yī)?；餌.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)并結(jié)算17.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)包括：（）A.共同籌資B.大數(shù)法則C.互助共濟(jì)D.保險(xiǎn)保障18.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的原則包括：（）A.合理診療B.公平施救C.規(guī)范收費(fèi)D.保守秘密19.以下哪些屬于醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?？（）A.參保人員符合規(guī)定的住院費(fèi)用B.參保人員符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資福利D.醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材的采購費(fèi)用20.提升醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，可以從以下哪些方面入手？（）A.優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者等候時(shí)間B.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，提高患者知曉率C.改善就醫(yī)環(huán)境，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)D.建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)化解矛盾三、判斷題（每題1分，共10分）21.參保人員可以使用本人醫(yī)?？樗酥Ц夺t(yī)療費(fèi)用。（×）22.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行價(jià)格欺詐。（×）23.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付配偶、父母、子女等的醫(yī)療費(fèi)用。（×）24.DRG支付方式是指按照疾病診斷相關(guān)分組，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行打包付費(fèi)。（√）25.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是國家免費(fèi)提供的。（×）26.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。（×）27.醫(yī)保醫(yī)師可以根據(jù)患者需求，隨意開具高價(jià)藥品。（×）28.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理僅依靠醫(yī)療保障行政部門。（×）29.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法提供醫(yī)療服務(wù)，不屬于違約行為。（√）30.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核只是形式上的要求，實(shí)際工作中可以忽略。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）31.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)應(yīng)履行的主要職責(zé)。32.請(qǐng)列舉至少三種醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)行為及其后果。33.如何理解醫(yī)保服務(wù)中的“首問負(fù)責(zé)制”？五、案例分析題（10分）某患者張先生，持本地醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行常規(guī)體檢。在檢查過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)張先生有高血壓病史，建議其進(jìn)行進(jìn)一步檢查。張先生詢問費(fèi)用問題，醫(yī)生解釋稱，由于張先生是老病號(hào)，與醫(yī)院有良好關(guān)系，可以給予“內(nèi)部折扣”，少收一部分費(fèi)用，但該部分費(fèi)用需要患者自行墊付，之后患者可以憑發(fā)票到醫(yī)保局報(bào)銷。請(qǐng)問：（1）該醫(yī)生的行為是否合規(guī)？為什么？（2）該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在哪些問題？（3）從服務(wù)質(zhì)量角度，該中心應(yīng)該如何改進(jìn)？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.D2.B3.C4.D5.A6.B7.C8.C9.A10.D11.D12.B13.C14.C15.B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABCD20.ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）21.×22.×23.×24.√25.×26.×27.×28.×29.√30.×四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）31.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)應(yīng)履行的主要職責(zé)包括：遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)；按照規(guī)定參加醫(yī)保協(xié)議管理，履行協(xié)議約定的責(zé)任；執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理診療、規(guī)范收費(fèi)；為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，做好政策解釋和咨詢解答；建立健全內(nèi)部控制制度，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)；配合醫(yī)保部門開展基金使用監(jiān)督管理，如實(shí)提供相關(guān)資料；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高患者醫(yī)保知識(shí)水平。32.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)行為及其后果包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?，將騙取的基金用于單位或個(gè)人使用，情節(jié)嚴(yán)重的將被列入嚴(yán)重失信名單，并依法追究刑事責(zé)任；串換藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，如將藥品費(fèi)用換算為診療費(fèi)用報(bào)銷，將被通報(bào)批評(píng)，并處以罰款；分解住院、掛床住院等，擾亂正常的醫(yī)療秩序，將受到警告或罰款，情節(jié)嚴(yán)重的將暫停其醫(yī)保定點(diǎn)資格；為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)并結(jié)算，屬于違規(guī)行為，將被責(zé)令整改，并處以罰款。33.首問負(fù)責(zé)制是指在服務(wù)接待中，第一個(gè)受理咨詢或請(qǐng)求的工作人員應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象負(fù)責(zé)，提供必要的幫助或引導(dǎo)，不能推諉、拒絕。其核心是“有問必答、有求必應(yīng)”，體現(xiàn)了對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度。具體到醫(yī)保服務(wù)，意味著當(dāng)患者咨詢醫(yī)保政策時(shí)，首問工作人員應(yīng)耐心解釋，或引導(dǎo)其到指定窗口/人員處，確保患者問題得到及時(shí)有效的解決。五、案例分析題（10分）（1）該醫(yī)生的行為不合規(guī)。原因在于，醫(yī)生無權(quán)自行制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或給予“內(nèi)部折扣”，醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)按照國家和地方規(guī)定的目錄、價(jià)格和報(bào)銷比例執(zhí)行。醫(yī)生以“內(nèi)部折扣”為由要求患者自費(fèi)后報(bào)銷，屬于違規(guī)操作，誤導(dǎo)患者，也違反了醫(yī)保政策規(guī)定。（2）該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的問題包括：醫(yī)保政策培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定不熟悉；內(nèi)部管理存在漏洞，未能有效防