2025年醫(yī)保報銷流程專項考試題庫，醫(yī)保知識知識試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項的首字母填在題號后的括號內(nèi)）1.下列哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？A.合格的門診藥品費用B.按規(guī)定住院產(chǎn)生的床位費C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進口藥品費用D.在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的常規(guī)檢查費用2.參保人員異地就醫(yī)原則上應(yīng)如何就醫(yī)？A.只能在戶籍地就醫(yī)B.只能在工作地就醫(yī)C.應(yīng)選擇全國任一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)D.必須回戶籍地指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)3.醫(yī)保報銷計算中，“起付線”指的是什么？A.年度醫(yī)療費用總額上限B.報銷前個人需自付的最低費用標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保基金支付的最大限額D.定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)4.以下哪種情況不屬于醫(yī)保規(guī)定的“急診”范圍？A.突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血B.慢性病急性發(fā)作，經(jīng)醫(yī)生診斷為必須立即搶救的情況C.常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)健康問題D.因意外事故導(dǎo)致突發(fā)疾病，需立即送醫(yī)5.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付哪些費用？A.住院醫(yī)療費用的大部分B.門診慢性病報銷費用C.住院期間的自理費D.門診小額費用、購藥費用等6.報銷醫(yī)療費用時，通常需要以下哪種材料作為就醫(yī)憑證？A.醫(yī)保電子憑證或社?？˙.醫(yī)院開具的正式發(fā)票C.診斷證明書D.以上所有7.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲、乙、丙三類，其中哪類藥品報銷比例最低？A.甲類B.乙類C.丙類D.無法確定8.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要臨時參保就醫(yī)，通常通過什么方式辦理？A.在居住地社保局辦理長期異地就醫(yī)備案B.向工作單位申請休假，回戶籍地就醫(yī)C.通過社保APP或服務(wù)窗口申請短期異地就醫(yī)登記D.只能使用個人賬戶支付費用9.以下關(guān)于“封頂線”的表述，哪項是正確的？A.是醫(yī)保年度報銷費用的最低限額B.是個人年度需自付費用的最高限額C.是醫(yī)?；鹉甓戎Ц顿M用的最高限額D.是定點醫(yī)療機構(gòu)的最高收費標(biāo)準(zhǔn)10.門診特殊病種的患者，其門診醫(yī)療費用如何結(jié)算？A.完全由個人賬戶支付B.按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報銷C.按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷大部分費用D.需單獨申請，按特定政策報銷二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.參加基本醫(yī)療保險后，所有看病的費用都可以100%報銷。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算費用的醫(yī)療機構(gòu)。（）3.醫(yī)保報銷的起付線和報銷比例與參保人員選擇的醫(yī)院級別無關(guān)。（）4.異地就醫(yī)的報銷比例通常低于在本地上網(wǎng)點的報銷比例。（）5.個人賬戶的的錢用完之后，由醫(yī)?；疬M行補充。（）6.參保人員可以攜帶醫(yī)?？ǖ椒嵌c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，費用也可以按規(guī)定報銷。（）7.乙類藥品需要先自付一定比例后，剩余部分再按報銷比例由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.住院費用超過醫(yī)保政策規(guī)定的最高支付限額部分，一律不予報銷。（）9.報銷醫(yī)療費用通常有th?ih?n(時限)要求，超過規(guī)定時間可能無法報銷。（）10.生育醫(yī)療費用通常納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，具體報銷政策因地區(qū)和情況而異。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.根據(jù)規(guī)定，參保人員應(yīng)在____醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則可能無法享受醫(yī)保報銷待遇。2.報銷醫(yī)療費用時，個人需要承擔(dān)的費用部分稱為____。3.除了基本醫(yī)療保險，許多人還會參加____，以補充基本醫(yī)保的不足。4.申請慢性病門診特殊待遇，通常需要提供病情證明和____。5.如果因特殊情況需要異地就醫(yī)，應(yīng)提前向____辦理相關(guān)手續(xù)。6.醫(yī)保目錄分為____、乙類和丙類三種藥品。7.起付線以上、封頂線以下的部分，根據(jù)不同情況和醫(yī)院級別，由醫(yī)?；鸢確___比例支付。8.“____”是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員需要自付的累計醫(yī)療費用達(dá)到一定額度后，醫(yī)保才開始按比例報銷。9.參保人員可以攜帶醫(yī)保卡或使用____登錄相關(guān)平臺查詢個人醫(yī)保賬戶余額和就醫(yī)購藥記錄。10.醫(yī)保政策咨詢和報銷爭議處理，可以撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線____。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險報銷費用的主要流程。2.請解釋什么是“共付比例”，并說明它如何影響個人最終需要支付的費用。3.為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？其辦理流程大致有哪些步驟？4.個人賬戶資金可以用于支付哪些類型的費用？它與統(tǒng)籌基金有何區(qū)別？5.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費，應(yīng)該如何處理？試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.C5.D6.D7.C8.C9.C10.C二、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√三、填空題1.定點2.自理費3.大病保險/補充醫(yī)療保險（或答“補充醫(yī)療”）4.醫(yī)保部門審批表（或類似文件）5.社保部門/醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)6.甲類7.報銷8.起付線9.醫(yī)保電子憑證/社保APP10.12333四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險報銷費用的主要流程。答案：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診或購藥->憑醫(yī)保卡或電子憑證就醫(yī)->醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收費->醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)報銷范圍和金額->患者按規(guī)定比例自付費用->患者可使用個人賬戶支付部分費用->醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算->醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后支付應(yīng)報銷部分給醫(yī)療機構(gòu)。（可根據(jù)實際情況調(diào)整細(xì)節(jié)）2.請解釋什么是“共付比例”，并說明它如何影響個人最終需要支付的費用。答案：共付比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用占符合報銷范圍總費用的百分比。個人需要承擔(dān)的費用（即自付部分）占該總費用的百分比。共付比例越高，意味著個人需要自付的費用比例越大，最終需要支付的金額就越多；反之，共付比例越低，個人自付金額越少。3.為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？其辦理流程大致有哪些步驟？答案：需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)是因為醫(yī)保主要保障參保人員在常住地或就業(yè)地的醫(yī)療需求，異地就醫(yī)需要提前告知醫(yī)保部門，以便系統(tǒng)記錄、確認(rèn)就醫(yī)行為屬于合理范疇，并確保后續(xù)費用能夠按規(guī)定結(jié)算。辦理流程大致有：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定平臺申請->提交相關(guān)材料（如社保卡、身份證、異地就醫(yī)申請表等）->醫(yī)保部門審核->審核通過后獲得異地就醫(yī)資格->在備案的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)->按規(guī)定結(jié)算費用。4.個人賬戶資金可以用于支付哪些類型的費用？它與統(tǒng)籌基金有何區(qū)別？答案：個人賬戶資金主要用于支付門診小額費用、住院費用中的個人自付部分、購藥費用、支付定點醫(yī)療機構(gòu)的一些服務(wù)費用（如診療費、檢查費等）、有時也可用于支付部分體檢費用或慢性病藥品費用等。它與統(tǒng)籌基金的區(qū)別在于：個人賬戶資金來源于個人繳費和部分單位繳費劃撥，屬于個人所有，主要用于支付個人發(fā)生的醫(yī)療費用，有起付線和封頂線（個人賬戶額度）；統(tǒng)籌基金來源于所有參保人的繳費，屬于公共基金，主要用于按比例報銷住院等大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)社會共濟功能。5.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費，應(yīng)該如何處理？答案：如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)收費行為（如超標(biāo)