2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下行為中，屬于欺詐騙保行為的是？A.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算費(fèi)用B.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格C.按照規(guī)定使用醫(yī)保基金支付部分自費(fèi)藥品費(fèi)用D.對(duì)因特殊原因需要使用目錄外藥品的參保人員予以協(xié)助2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，通常有效期是多久？A.一年B.兩年C.三年D.五年3.參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用，由參保地按規(guī)定支付后，個(gè)人需要承擔(dān)的比例原則上不超過？A.10%B.20%C.30%D.40%4.以下哪種情況不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付范圍？A.公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付的藥品B.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品C.醫(yī)保目錄外且不屬于臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品D.經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的、符合醫(yī)保目錄收錄標(biāo)準(zhǔn)的藥品5.在DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵指標(biāo)之一是？A.單病種費(fèi)用增長(zhǎng)率B.參保人員滿意度C.醫(yī)院總收入D.醫(yī)護(hù)人員工作量6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須核對(duì)其哪些信息？A.身份證號(hào)碼和醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）信息B.就醫(yī)事由和既往病史C.治療方案和藥品選用D.支付能力和報(bào)銷比例7.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為的要求？A.遵循臨床路徑開展診療活動(dòng)B.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材C.按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療D.根據(jù)患者意愿隨意選擇檢查項(xiàng)目8.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，關(guān)于醫(yī)療文書與結(jié)算信息一致性的要求，以下表述正確的是？A.病歷內(nèi)容可以與實(shí)際診療不完全相符，只要最終費(fèi)用合規(guī)B.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)上的項(xiàng)目必須與病歷記錄、結(jié)算清單一致C.門診病歷與住院病歷可以內(nèi)容有較大差異D.為了方便，可以憑記憶錄入部分診療信息，不必嚴(yán)格依據(jù)文書9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)存在錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，正確的處理方式是？A.暫停使用該系統(tǒng)，等待醫(yī)保部門通知B.由收費(fèi)人員自行修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.按照規(guī)定流程向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交更正申請(qǐng)D.將問題數(shù)據(jù)截圖發(fā)到醫(yī)保部門的公共郵箱10.對(duì)于醫(yī)保部門通報(bào)的疑似欺詐騙保案例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的措施包括？A.立即暫停相關(guān)科室或人員的診療活動(dòng)B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行內(nèi)部處理，無需上報(bào)C.積極配合醫(yī)保部門的調(diào)查核實(shí)工作D.以上所有措施二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制定醫(yī)保藥品目錄，并決定哪些藥品納入支付范圍。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目才能獲得報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的費(fèi)用差錯(cuò)，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能說明情況，可以不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有權(quán)要求參保人員出示其醫(yī)保待遇余額。（）5.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)保基金，也破壞了公平的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。（）6.門診慢性病、特殊病患者的就醫(yī)和購(gòu)藥行為，不受醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付線和封頂線限制。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法按協(xié)議提供服務(wù)，可以免除全部違約責(zé)任。（）8.處理醫(yī)保服務(wù)投訴時(shí)，應(yīng)首先調(diào)查核實(shí)情況，然后向投訴人作出解釋或答復(fù)。（）9.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的藥品，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)必須與采購(gòu)價(jià)格完全一致。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫參保人員使用高價(jià)藥品或進(jìn)行不必要的檢查。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的______管理，優(yōu)先使用目錄內(nèi)品種。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部______機(jī)制，明確各崗位責(zé)任，加強(qiáng)費(fèi)用審核和監(jiān)控。3.參保人員因急診、搶救等特殊原因，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的，可以由______按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行醫(yī)保政策、制度的______和培訓(xùn)，確保相關(guān)人員理解和執(zhí)行到位。5.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)產(chǎn)生的異常費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行______，查找原因并按流程處理。6.欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、______、串換藥品或項(xiàng)目等。7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得將本人或者他人的醫(yī)保憑證______給他人使用。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管參保人員的醫(yī)療文書和______資料，確保信息完整、真實(shí)。9.醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何方式向參保人員收取由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?。10.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間簽訂的，明確雙方權(quán)利和義務(wù)的______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要履行的主要職責(zé)。2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其違規(guī)之處。3.針對(duì)參保人員提出的醫(yī)保費(fèi)用申訴，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何規(guī)范處理？4.在DRG/DIP支付方式改革背景下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本控制方面應(yīng)注意哪些方面？五、論述題結(jié)合實(shí)際工作場(chǎng)景，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，以有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.B4.C5.A6.A7.D8.B9.C10.C二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.正確9.錯(cuò)誤10.錯(cuò)誤三、填空題1.目錄2.監(jiān)督3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4.知情同意5.核查6.虛開費(fèi)用7.出借、轉(zhuǎn)讓8.醫(yī)保結(jié)算9.額外10.協(xié)議四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要履行的主要職責(zé)包括：*核對(duì)參保人員身份和醫(yī)保憑證有效性。*按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用審核。*確保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材與收費(fèi)記錄一致。*按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)記賬或收款。*妥善保管醫(yī)療文書、記賬憑證等相關(guān)資料。*配合醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管和檢查。*向參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和費(fèi)用解釋。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為及違規(guī)之處：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：開具虛假病歷、處方或結(jié)算單據(jù)，偽造診療行為，騙取醫(yī)?；?。違規(guī)之處在于偽造事實(shí)，憑空產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。*過度診療：濫用檢查、治療、藥品或醫(yī)用耗材，超出患者實(shí)際需求。違規(guī)之處在于不必要地增加醫(yī)療成本，浪費(fèi)醫(yī)保基金。*虛開費(fèi)用：使用虛假的發(fā)票或結(jié)算單據(jù)，或者將自費(fèi)項(xiàng)目作為醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。違規(guī)之處在于偽造交易，騙取醫(yī)?；鹬Ц蹲再M(fèi)項(xiàng)目。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理參保人員醫(yī)保費(fèi)用申訴的規(guī)范流程：*接收申訴：熱情接待申訴人，認(rèn)真聽取申訴內(nèi)容，做好記錄。*調(diào)查核實(shí)：根據(jù)申訴內(nèi)容，調(diào)取相關(guān)醫(yī)療文書、結(jié)算清單、系統(tǒng)記錄等，查找原因。*分析判斷：對(duì)申訴事由進(jìn)行合理解釋，判斷費(fèi)用是否合規(guī)，是否存在問題。*結(jié)果反饋：將調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)告知申訴人，做好溝通解釋工作。*申訴升級(jí)：若申訴人仍不認(rèn)可，告知其可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或上級(jí)部門投訴申訴的途徑。4.DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制注意方面：*優(yōu)化診療路徑：遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療。*合理使用資源：合理使用藥品、耗材，優(yōu)先選擇性價(jià)比高的品種，控制成本。*加強(qiáng)病種管理：針對(duì)DRG/DIP分組，分析成本構(gòu)成，重點(diǎn)關(guān)注高成本項(xiàng)目，實(shí)施針對(duì)性控制。*提高運(yùn)營(yíng)效率：優(yōu)化工作流程，減少等待時(shí)間，提升醫(yī)療服務(wù)效率，間接降低成本。*學(xué)習(xí)政策標(biāo)準(zhǔn)：深入理解支付標(biāo)準(zhǔn)，避免因不熟悉政策導(dǎo)致超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或服務(wù)不足。五、論述題建立健全內(nèi)部控制機(jī)制是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。該機(jī)制應(yīng)涵蓋以下方面：首先，建立完善的制度體系。制定涵蓋費(fèi)用審核、處方管理、診療行為規(guī)范、信息系統(tǒng)管理、合同管理、人員培訓(xùn)、投訴處理等各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程，明確各崗位職責(zé)和權(quán)限，確保醫(yī)保基金使用有章可循。其次，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和意識(shí)教育。定期組織醫(yī)保政策、法律法規(guī)、制度流程的培訓(xùn)和考核，提升全體員工特別是窗口人員、醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)員的醫(yī)保知識(shí)水平和合規(guī)意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到欺詐騙保的嚴(yán)重后果，自覺遵守規(guī)定。再次，強(qiáng)化費(fèi)用審核和監(jiān)控。設(shè)立專門的醫(yī)保管理崗位或團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)、藥品使用、診療項(xiàng)目等的審核力度，利用信息化手段進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正潛在問題。建立異常費(fèi)用查詢和處理機(jī)制，對(duì)可疑情況進(jìn)行深入核查。然后，完善信息系統(tǒng)管理。確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接順暢、數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確，加強(qiáng)系統(tǒng)權(quán)限管理，防止未授權(quán)操作和數(shù)據(jù)篡改。定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，發(fā)揮技術(shù)監(jiān)控作用。接著，明確責(zé)