機械通氣基本知識演講人：日期:01概述與基礎(chǔ)概念02適應(yīng)癥與禁忌癥03通氣模式分類04參數(shù)設(shè)置原則05并發(fā)癥管理06撤機過程指南目錄CATALOGUE概述與基礎(chǔ)概念01PART定義與核心目的機械通氣的定義機械通氣是指通過呼吸機等機械裝置輔助或替代患者的自主呼吸運動，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合功能，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件的一種臨床治療手段。01維持氧合功能機械通氣的核心目的之一是確?；颊攉@得足夠的氧氣供應(yīng)，通過調(diào)整吸入氧濃度和通氣參數(shù)，糾正低氧血癥，維持組織器官的正常氧供。改善通氣功能機械通氣通過提供適當(dāng)?shù)耐庵С郑瑤椭颊吲懦鲶w內(nèi)蓄積的二氧化碳，糾正高碳酸血癥，維持酸堿平衡和呼吸功能穩(wěn)定。降低呼吸功耗對于呼吸肌疲勞或衰竭的患者，機械通氣可以顯著減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，為患者恢復(fù)自主呼吸能力爭取時間。020304歷史發(fā)展簡述古代探索階段早在羅馬帝國時代，蓋倫就記載了通過動物咽部吹氣使肺膨脹的實驗；1543年，Vesalius在活體解剖中驗證了這一方法；1664年，Hooke通過氣管插管和風(fēng)箱通氣使狗存活超過一小時，奠定了機械通氣的實驗基礎(chǔ)。近代技術(shù)萌芽1774年，Tossach首次運用口對口人工呼吸成功復(fù)蘇患者；19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，隨著喉鏡和氣管插管技術(shù)的成熟，正壓通氣逐漸應(yīng)用于臨床麻醉和急救領(lǐng)域?，F(xiàn)代呼吸機發(fā)展20世紀(jì)50年代脊髓灰質(zhì)炎流行推動了負(fù)壓通氣（鐵肺）的廣泛應(yīng)用；60年代后正壓通氣技術(shù)快速發(fā)展，出現(xiàn)了容量控制、壓力控制等模式，呼吸機逐漸智能化、微型化。當(dāng)代多學(xué)科融合現(xiàn)代機械通氣整合了材料科學(xué)、電子工程、計算機技術(shù)和呼吸生理學(xué)的最新成果，發(fā)展出無創(chuàng)通氣、高頻振蕩通氣等新技術(shù)，并強調(diào)肺保護(hù)性通氣策略。氣源系統(tǒng)通氣回路控制系統(tǒng)監(jiān)測報警系統(tǒng)包括壓縮空氣和氧氣供應(yīng)裝置，通過精密的比例混合閥調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2），現(xiàn)代呼吸機通常配備中央供氣系統(tǒng)或內(nèi)置壓縮機，確保氣源穩(wěn)定可靠。包括吸氣支路、呼氣支路、濕化器和細(xì)菌過濾器等部件，采用醫(yī)用級硅膠或聚氯乙烯材料，具有良好的生物相容性和抗扭曲性能，確保氣體輸送安全高效。由微處理器、傳感器和反饋電路組成，實時監(jiān)測氣道壓力、流量和容積等參數(shù)，根據(jù)預(yù)設(shè)模式（如VCV、PCV）自動調(diào)節(jié)送氣方式和觸發(fā)靈敏度，實現(xiàn)精準(zhǔn)通氣。配備多參數(shù)監(jiān)護(hù)模塊，持續(xù)顯示潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓等關(guān)鍵指標(biāo)，設(shè)有分級報警功能（如高壓、低潮氣量、斷電報警），保障患者安全。關(guān)鍵組件介紹適應(yīng)癥與禁忌癥02PART急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、肺水腫等導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，經(jīng)氧療或無創(chuàng)通氣無效時需及時建立機械通氣支持。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、神經(jīng)肌肉疾病等患者因感染或其他誘因?qū)е潞粑δ芗眲夯?，需通過機械通氣改善通氣和氧合。常見臨床適應(yīng)癥中樞性呼吸抑制腦外傷、腦血管意外、藥物中毒等導(dǎo)致呼吸中樞抑制，出現(xiàn)呼吸頻率異?；蚝粑鼤和?，需機械通氣維持生命體征。圍手術(shù)期呼吸支持全身麻醉或胸腹部大手術(shù)后，患者自主呼吸未完全恢復(fù)，需短期機械通氣輔助過渡至自主呼吸穩(wěn)定。正壓通氣可能引發(fā)肺大皰破裂，造成氣胸或縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重肺大皰或肺囊腫機械通氣可能導(dǎo)致氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道，加重腹脹甚至引發(fā)反流誤吸。氣管食管瘺01020304機械通氣可能加重胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致張力性氣胸，需先進(jìn)行胸腔閉式引流后再評估通氣必要性。未引流的氣胸如嚴(yán)重低血容量性休克未糾正前，正壓通氣可能進(jìn)一步減少回心血量，加重循環(huán)衰竭。循環(huán)系統(tǒng)崩潰絕對禁忌癥識別相對禁忌癥評估低血壓狀態(tài)需在容量復(fù)蘇或血管活性藥物支持下謹(jǐn)慎啟動機械通氣，并選擇對循環(huán)影響較小的通氣模式（如低潮氣量、高頻率）?；顒有钥┭铏?quán)衡氣道阻塞風(fēng)險與通氣必要性，必要時在雙腔氣管插管保護(hù)下進(jìn)行分區(qū)通氣。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓需調(diào)整通氣參數(shù)避免過度通氣（PaCO2過低）或通氣不足（PaCO2過高），維持腦灌注壓穩(wěn)定。近期肺切除術(shù)需采用保護(hù)性通氣策略，限制氣道壓力防止支氣管殘端破裂，同時密切監(jiān)測胸腔引流情況。通氣模式分類03PART完全依賴機械通氣適用于無自主呼吸或自主呼吸極弱的患者，由呼吸機完全控制患者的呼吸頻率、潮氣量和吸呼比，確保患者獲得穩(wěn)定的通氣支持。控制通氣模式參數(shù)設(shè)定嚴(yán)格需根據(jù)患者體重、病情和血氣分析結(jié)果精確設(shè)定潮氣量（通常6-8ml/kg）、呼吸頻率（12-20次/分）及吸呼比（1:1.5-2.0），避免通氣不足或過度通氣。適用場景有限主要用于全身麻醉、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或呼吸肌完全麻痹的患者，長期使用可能導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。自主呼吸觸發(fā)支持患者保留部分自主呼吸能力時，每次自主吸氣均可觸發(fā)呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)（潮氣量、流速）給予通氣輔助，確保每次呼吸均達(dá)到目標(biāo)通氣量。安全備份機制若患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值，呼吸機自動切換為控制通氣模式，防止通氣不足，適用于術(shù)后恢復(fù)期或慢性呼吸衰竭患者。需監(jiān)測人機同步性需調(diào)整靈敏度以避免無效觸發(fā)或自動觸發(fā)，同時需警惕過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。輔助控制通氣模式同步間歇指令通氣自主呼吸與指令通氣結(jié)合在患者自主呼吸基礎(chǔ)上，呼吸機按設(shè)定頻率（如4-10次/分）同步給予指令通氣，其余時間允許患者完全自主呼吸，利于呼吸肌功能鍛煉。撤機過渡首選通過逐步降低指令通氣頻率，評估患者耐受性，廣泛用于長期通氣患者的撤機過程，減少對呼吸機的依賴性。參數(shù)動態(tài)調(diào)整需根據(jù)血氣分析（PaO2、PaCO2）和呼吸力學(xué)監(jiān)測（如淺快呼吸指數(shù)）實時調(diào)整壓力支持水平和指令通氣頻率，避免呼吸肌疲勞或二氧化碳潴留。參數(shù)設(shè)置原則04PART體重相關(guān)性原則潮氣量需結(jié)合平臺壓（Pplat）調(diào)整，確保Pplat≤30cmH?O，防止肺泡過度擴張。動態(tài)監(jiān)測血氣分析，評估通氣效果。平臺壓監(jiān)測個體化差異考量需結(jié)合患者病理生理狀態(tài)（如慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化）調(diào)整潮氣量，肥胖患者需按校正體重計算，避免通氣不足或過度。潮氣量通常設(shè)置為6-8mL/kg（理想體重），避免容積傷。對于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，建議采用保護(hù)性通氣策略（4-6mL/kg），以降低肺損傷風(fēng)險。潮氣量配置標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率調(diào)整方法初始頻率設(shè)定特殊疾病調(diào)整血氣分析指導(dǎo)成人通常設(shè)為12-20次/分，兒童及嬰幼兒需根據(jù)年齡調(diào)整（如新生兒40-60次/分）。頻率需與潮氣量匹配，維持分鐘通氣量（MV）在6-8L/min。根據(jù)PaCO?水平動態(tài)調(diào)整頻率。若PaCO?升高，可適當(dāng)增加頻率；若存在過度通氣（低PaCO?），則降低頻率以避免呼吸性堿中毒。對于顱內(nèi)高壓或代謝性酸中毒患者，可提高頻率以促進(jìn)CO?排出；而慢性高碳酸血癥患者需謹(jǐn)慎調(diào)整，避免PaCO?驟降。初始PEEP常設(shè)為5cmH?O，ARDS患者需采用“PEEP-FiO?表格”逐步上調(diào)（如FiO?≥60%時PEEP≥10cmH?O），以改善氧合并減少肺泡塌陷。PEEP與FiO?設(shè)定PEEP階梯式遞增FiO?初始設(shè)為100%，隨后根據(jù)SpO?（≥92%）或PaO?（≥60mmHg）逐步下調(diào)，避免氧毒性。ARDSNet推薦維持FiO?≤60%時SpO?88%-95%。氧合目標(biāo)導(dǎo)向高PEEP（15-20cmH?O）聯(lián)合肺復(fù)張手法可短暫開放萎陷肺泡，但需監(jiān)測血流動力學(xué)，避免氣壓傷或低血壓。肺復(fù)張策略并發(fā)癥管理05PART氣壓傷預(yù)防策略優(yōu)化通氣參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者肺順應(yīng)性和氣道阻力調(diào)整潮氣量、吸氣壓力及PEEP水平，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷，推薦采用小潮氣量（6-8ml/kg）和限制平臺壓（≤30cmH?O）的保護(hù)性通氣策略。01動態(tài)監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、平臺壓及驅(qū)動壓，結(jié)合影像學(xué)檢查（如胸部X線或超聲）早期識別肺過度充氣或氣胸跡象，及時干預(yù)。02逐步調(diào)整通氣模式對于高風(fēng)險患者（如ARDS或COPD），采用壓力控制通氣（PCV）或高頻振蕩通氣（HFOV）替代容量控制通氣（VCV），減少局部應(yīng)力性損傷。03預(yù)防性措施與患者教育對需航空旅行的患者，指導(dǎo)其通過咀嚼、吞咽或Valsalva動作平衡中耳壓力，必要時使用鼻減充血劑或抗組胺藥物緩解耳咽管阻塞。04呼吸機相關(guān)肺炎控制嚴(yán)格無菌操作與器械消毒每日評估氣管插管必要性，加強呼吸機管路管理（每周更換1次），使用密閉式吸痰系統(tǒng)，并定期對呼吸機內(nèi)部回路進(jìn)行高溫消毒以降低病原體定植風(fēng)險。體位管理與口腔護(hù)理抬高床頭30°-45°以減少胃內(nèi)容物反流，每4-6小時使用氯己定溶液進(jìn)行口腔清潔，抑制口咽部致病菌繁殖。選擇性消化道去污染（SDD）對高危患者（如長期機械通氣者）可考慮口服非吸收性抗生素（如多粘菌素+妥布霉素），減少腸道菌群易位導(dǎo)致的肺部感染。微生物監(jiān)測與靶向治療定期采集下呼吸道標(biāo)本（如支氣管肺泡灌洗液）進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，依據(jù)結(jié)果精準(zhǔn)選用抗生素，避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥性。2014血流動力學(xué)監(jiān)測要點04010203有創(chuàng)動脈壓與心輸出量監(jiān)測通過動脈導(dǎo)管（如橈動脈置管）實時監(jiān)測血壓波動，結(jié)合脈搏輪廓分析（PiCCO）或肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）評估心輸出量、外周血管阻力及液體反應(yīng)性。容量狀態(tài)評估利用超聲測量下腔靜脈變異度（IVC-CI）或被動抬腿試驗（PLR）判斷容量需求，避免過度補液加重肺水腫或容量不足導(dǎo)致器官灌注不足。血管活性藥物滴定根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)調(diào)整去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物劑量，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時保證組織氧供（ScvO?>70%）。器官功能保護(hù)策略針對休克患者實施限制性液體復(fù)蘇（如CRISTAL方案），結(jié)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)，減輕多器官功能障礙風(fēng)險。撤機過程指南06PART患者需滿足自主呼吸頻率<30次/分、潮氣量>5ml/kg、肺活量>10ml/kg，且動脈血氧分壓（PaO?）≥60mmHg（吸氧濃度≤40%），表明肺部通氣和換氣功能基本恢復(fù)。呼吸功能改善指標(biāo)患者需神志清醒，能配合指令（如握手、抬頭），并具備有效咳嗽反射，可自主清除氣道分泌物，降低撤機后氣道阻塞風(fēng)險。意識狀態(tài)與咳嗽能力患者心率、血壓在正常范圍內(nèi)，無需或僅需小劑量血管活性藥物支持，且無嚴(yán)重心律失常，確保撤機后循環(huán)系統(tǒng)能適應(yīng)自主呼吸需求。血流動力學(xué)穩(wěn)定010302撤機標(biāo)準(zhǔn)判定導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶窝住⑿乃ィ┬璧玫接行Э刂疲装Y指標(biāo)（如白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）趨于正常，避免撤機后病情反復(fù)。原發(fā)病控制情況04撤機方法選擇自主呼吸試驗（SBT）通過T管試驗或低水平壓力支持（PSV5-8cmH?O）持續(xù)30-120分鐘，評估患者耐受性，若期間無呼吸窘迫、血氣惡化或血流動力學(xué)波動，可判定撤機成功。01每日篩查與多學(xué)科協(xié)作由呼吸治療師、重癥醫(yī)師每日評估撤機條件，結(jié)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略優(yōu)化，避免因過度鎮(zhèn)靜延遲撤機時機。逐步降低支持模式對于長期機械通氣患者，采用同步間歇指令通氣（SIMV）逐步減少呼吸頻率，或逐步降低壓力支持水平，過渡至完全自主呼吸。02對高碳酸血癥或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，撤機后立即切換至無創(chuàng)通氣（如BiPAP），減少再插管風(fēng)險。0403無創(chuàng)通氣序貫治療心理依賴與焦慮患者對呼吸機產(chǎn)生心理依賴，