2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于首診負(fù)責(zé)制度的表述，錯誤的是：A.首診醫(yī)師對本科疾病應(yīng)負(fù)全責(zé)，對非本科疾病應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進行必要的檢查B.若患者因病情復(fù)雜需轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師進行床旁交接C.急危重癥患者需轉(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師可直接開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，無需陪同D.首診負(fù)責(zé)制適用于門（急）診、住院及急診留觀患者2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次，重點檢查疑難、危重、搶救患者B.每周至少查房2次，需對下級醫(yī)師診療計劃提出修改意見C.每日查房1次，需審核病歷并確定出院方案D.每3日查房1次，主要關(guān)注新入院患者3.關(guān)于會診制度，下列說法錯誤的是：A.普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)B.多學(xué)科會診（MDT）需提前24小時通知相關(guān)科室C.外院會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，受邀醫(yī)師可直接接收患者轉(zhuǎn)診D.會診醫(yī)師應(yīng)在會診記錄中明確診療意見并簽名4.住院患者首次病程記錄應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.8小時D.24小時5.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、器械護士D.麻醉醫(yī)師、護士長、患者本人6.關(guān)于分級護理制度，特級護理的適用對象不包括：A.維持生命，實施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者7.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日8.病歷書寫中，日常病程記錄的書寫頻次要求為：A.病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次B.病危患者至少每日2次，病重患者至少每日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次C.病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每3日1次，病情穩(wěn)定患者至少每5日1次D.所有患者均需每日記錄9.臨床用血審核制度中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過多少需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師審核，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)部門審批？A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml10.關(guān)于知情同意書的簽署，下列說法正確的是：A.患者為限制民事行為能力人時，可由18歲以上近親屬簽署B(yǎng).急救情況下無法取得患者或近親屬意見，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施醫(yī)療措施C.手術(shù)同意書只需患者本人簽署，無需其他近親屬確認(rèn)D.特殊檢查（如MRI）無需簽署知情同意書11.危急值報告制度中，臨床科室接獲危急值后，處理流程正確的是：A.護士記錄后通知值班醫(yī)師，醫(yī)師30分鐘內(nèi)查看患者并處理B.檢驗人員直接聯(lián)系患者家屬告知結(jié)果C.醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)查看患者并記錄處理措施D.危急值僅指實驗室檢查異常，不包括影像、心電等檢查12.病歷管理制度規(guī)定，門（急）診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年13.抗菌藥物分級管理制度中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用要求是：A.住院醫(yī)師可直接開具B.需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會診同意后，由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具C.主治醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗使用D.無需會診，科主任批準(zhǔn)即可使用14.手術(shù)風(fēng)險評估應(yīng)在何時完成？A.術(shù)前1日B.手術(shù)開始前C.術(shù)后24小時內(nèi)D.患者入院時15.關(guān)于值班和交接班制度，下列表述錯誤的是：A.值班醫(yī)師需完成新入院患者的接診、檢查及初步處理B.交接班需采用“床旁交接”與“書面交接”結(jié)合的方式C.值班期間可擅自離崗，只需告知同組醫(yī)師去向D.急危重癥患者交接時需重點說明病情變化、治療措施及下一步計劃二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的“三查七對”包括：A.操作前查、操作中查、操作后查B.對床號、姓名、藥名C.對劑量、濃度、時間D.對用法、有效期2.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需修改時用雙線劃去并簽名C.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時可覆蓋原記錄3.急危重患者搶救制度的關(guān)鍵要求有：A.搶救過程中嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，記錄搶救時間應(yīng)精確到分鐘B.參加搶救的醫(yī)師應(yīng)服從現(xiàn)場最高年資醫(yī)師的指揮C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄D.患者死亡后無需向家屬解釋搶救過程4.關(guān)于死亡病例討論，正確的做法是：A.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持B.討論內(nèi)容包括診療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)C.記錄需經(jīng)主持人審核并簽名D.僅需住院醫(yī)師參加討論5.臨床路徑管理制度的實施目的包括：A.規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量B.控制醫(yī)療成本，減少資源浪費C.提升患者滿意度D.限制醫(yī)師診療自主權(quán)三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.首診醫(yī)師因下班可將患者直接轉(zhuǎn)交給值班醫(yī)師，無需交接病情。（）2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點檢查新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者。（）3.會診醫(yī)師可在會診單上僅寫“建議轉(zhuǎn)科”，無需具體診療意見。（）4.住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。（）5.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個時間點進行。（）6.特級護理患者需每小時巡視1次，觀察病情變化。（）7.疑難病例討論需由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，必要時邀請外院專家。（）8.臨床用血時，輸血記錄單（交叉配血報告單）需貼在病歷中，輸血反應(yīng)回報單無需保存。（）9.病歷書寫中，主訴應(yīng)簡明扼要，用患者自己的語言描述，一般不超過20字。（）10.信息安全管理制度要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立患者信息保護機制，嚴(yán)禁泄露患者隱私。（）四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述首診負(fù)責(zé)制度的核心要點。2.三級查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房頻次及重點分別是什么？3.病歷書寫中，病程記錄應(yīng)包含哪些主要內(nèi)容？（至少列出5項）4.手術(shù)風(fēng)險評估的主要內(nèi)容包括哪些？5.危急值報告制度的“雙確認(rèn)”流程指什么？五、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診就診。首診醫(yī)師（住院醫(yī)師王某）查體：BP85/50mmHg，心率110次/分，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。王某考慮“急性前壁心肌梗死”，立即給予阿司匹林300mg嚼服、硝酸甘油靜脈滴注，并聯(lián)系心內(nèi)科會診。心內(nèi)科值班醫(yī)師李某因處理另一名急?；颊?，30分鐘后到達(dá)急診室。期間患者胸痛加重，出現(xiàn)意識模糊，王某未再次評估病情，僅等待會診。最終患者因心源性休克搶救無效死亡。家屬質(zhì)疑診療過程存在過錯。問題：結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，分析該案例中存在的違規(guī)點及改進措施。答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.C5.A6.C7.C8.A9.B10.B11.C12.C13.B14.A15.C二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.首診負(fù)責(zé)制度的核心要點：①首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等全程負(fù)責(zé)；②非本科疾病需詳細(xì)詢問病史、進行必要檢查，書寫門診病歷并注明建議就診科室；③急危重癥患者需立即搶救，不得因未繳費等理由推諉；④轉(zhuǎn)診時需與接收科室醫(yī)師床旁交接，確保信息連續(xù)；⑤適用于門（急）診、住院及急診留觀全流程。2.三級查房頻次及重點：①住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），重點觀察患者癥狀、體征變化，記錄生命體征、輔助檢查結(jié)果，完成病程記錄；②主治醫(yī)師：每周至少查房2次，重點檢查新入院、急危重、診斷未明、治療效果不佳患者，審核診療方案，解決疑難問題；③主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）：每周至少查房1次（三級醫(yī)院可增加至2次），重點討論疑難病例、指導(dǎo)搶救、確定手術(shù)或特殊治療方案，評價醫(yī)療質(zhì)量和診療效果。3.病程記錄主要內(nèi)容：①患者病情變化及診療措施調(diào)整；②重要輔助檢查結(jié)果及分析；③上級醫(yī)師查房意見、會診意見；④患者及家屬溝通情況（如知情同意、病情告知）；⑤特殊治療（如手術(shù)、輸血、有創(chuàng)操作）的實施情況；⑥藥物不良反應(yīng)及處理；⑦住院時間超過30天的患者需書寫階段小結(jié)。4.手術(shù)風(fēng)險評估主要內(nèi)容：①患者基本情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)）；②手術(shù)風(fēng)險因素（手術(shù)級別、麻醉方式、預(yù)計出血量）；③器官功能評估（心、肺、肝、腎等）；④感染風(fēng)險評估（手術(shù)部位、無菌操作難度）；⑤預(yù)后風(fēng)險預(yù)測（術(shù)后并發(fā)癥、死亡率）；⑥預(yù)防措施（如深靜脈血栓預(yù)防、抗菌藥物使用）。5.危急值“雙確認(rèn)”流程：①檢驗、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，首先復(fù)核檢測結(jié)果（如儀器重復(fù)檢測、樣本重查），確認(rèn)無誤后向臨床科室報告；②臨床科室接獲危急值后，需再次核對患者信息（姓名、住院號）及檢查結(jié)果，確認(rèn)與患者當(dāng)前病情相關(guān)，避免錯誤報告。五、案例分析題違規(guī)點分析：（1）首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行不到位：首診醫(yī)師王某在患者病情惡化（意識模糊）時，未主動采取進一步搶救措施（如啟動急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備、聯(lián)系上級醫(yī)師），僅被動等待會診，違反首診醫(yī)師對急?；颊呷特?fù)責(zé)的要求。（2）急會診制度未落實：心內(nèi)科醫(yī)師李某未在急會診規(guī)定的10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，且未提前告知延遲原因，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`。（3）病情評估不及時：王某在等待會診期間未動態(tài)評估患者病情（如復(fù)查心電圖、監(jiān)測生命體征），未及時調(diào)整治療方案（如升壓藥物使用），未能識別休克進展。改進措施：（1）強化首診醫(yī)師責(zé)任意識：急危患者就診時，首診醫(yī)師應(yīng)立即啟動搶救流程，必要時直接聯(lián)系