腦外傷早期診斷流程指南一、腦外傷早期診斷概述

腦外傷（TraumaticBrainInjury,TBI）是指頭部受到外力撞擊或損傷后，引起的腦組織器質性損傷或功能障礙。早期診斷對于改善患者預后、降低并發(fā)癥風險至關重要。本指南旨在提供腦外傷早期診斷的標準化流程，涵蓋病史采集、體格檢查、輔助檢查及初步處理原則。

二、診斷流程

（一）病史采集

1.事故機制：

(1)了解致傷原因（如摔倒、撞擊、交通事故等）。

(2)記錄外力作用方式（直接或間接）。

2.傷后表現(xiàn)：

(1)意識狀態(tài)變化（如瞬間昏迷、嗜睡、躁動等）。

(2)近期癥狀（如頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作等）。

3.合并傷情況：

(1)是否伴有其他部位損傷（如骨折、內臟損傷）。

(2)是否存在基礎疾病（如高血壓、糖尿病）。

（二）體格檢查

1.神經系統(tǒng)檢查：

(1)意識水平評估（使用GCS評分系統(tǒng)）。

(2)瞳孔檢查（大小、對稱性、對光反射）。

(3)運動功能評估（肢體肌力、反射）。

(4)感覺功能檢查（觸覺、痛覺）。

2.一般檢查：

(1)生命體征監(jiān)測（血壓、心率、呼吸）。

(2)脫水或休克跡象篩查。

(3)顱骨及面部外觀檢查（腫脹、畸形）。

（三）輔助檢查

1.初步影像學檢查：

(1)顱腦CT掃描（首選，快速評估血腫、骨折）。

(2)MRI（必要時，提供更精細的腦組織細節(jié)）。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)（檢查貧血、凝血功能）。

(2)電解質及肝腎功能評估。

3.其他檢查：

(1)腦電圖（懷疑癲癇時）。

(2)腦脊液檢查（需嚴格掌握適應癥）。

（四）診斷標準

1.確診依據：

(1)病史+神經系統(tǒng)陽性體征+影像學證實。

(2)GCS評分≤13分或存在局灶性神經體征。

2.分級標準：

(1)輕度（GCS13-15，無意識喪失＞30分鐘）。

(2)中度（GCS9-12，意識喪失30分鐘-24小時）。

(3)重度（GCS3-8，意識喪失＞24小時或植物狀態(tài)）。

三、初步處理原則

（一）現(xiàn)場急救

1.保持呼吸道通暢：

(1)解除氣道梗阻（如舌后墜）。

(2)必要時行氣管插管。

2.頸部保護：

(1)疑似頸椎損傷時，使用頸托固定。

(2)避免隨意搬動頭部。

3.穩(wěn)定生命體征：

(1)補液治療（如失血性休克）。

(2)預防癲癇（地西泮靜脈注射）。

（二）院內處理

1.重癥患者監(jiān)護：

(1)ICU監(jiān)測（血壓、血糖、顱內壓）。

(2)亞低溫治療（≤34℃持續(xù)3-5天）。

2.藥物管理：

(1)營養(yǎng)支持（鼻飼或腸外營養(yǎng)）。

(2)預防應激性潰瘍（質子泵抑制劑）。

3.手術指征：

(1)急性硬膜外血腫（量＞30ml且GCS＜8）。

(2)硬膜下血腫伴腦疝形成。

四、注意事項

1.時間敏感性：

(1)重癥患者需在傷后6小時內評估手術指征。

(2)CT陰性但癥狀持續(xù)者需動態(tài)復查。

2.多學科協(xié)作：

(1)神經外科、急診科、康復科聯(lián)合診療。

(2)建立院前-院內信息傳遞機制。

3.家屬溝通：

(1)及時告知病情進展及治療方案。

(2)提供心理支持及康復指導。

本指南為標準化流程，具體操作需結合患者個體情況調整。

一、腦外傷早期診斷概述

腦外傷（TraumaticBrainInjury,TBI）是指頭部受到外力撞擊或損傷后，引起的腦組織器質性損傷或功能障礙。早期診斷對于改善患者預后、降低并發(fā)癥風險、指導后續(xù)治療和康復至關重要。腦外傷的嚴重程度差異很大，從輕微的腦震蕩到危及生命的顱內血腫都有可能。準確的早期診斷能夠幫助醫(yī)療團隊快速識別高風險患者，并采取及時有效的干預措施。本指南旨在提供一個系統(tǒng)化、標準化的腦外傷早期診斷流程，涵蓋從接診到初步評估、檢查及處理的關鍵環(huán)節(jié)，以期為臨床實踐提供參考。

二、診斷流程

（一）病史采集

1.事故機制：

(1)詳細詢問致傷事件的具體情況，包括：

-致傷原因：是摔倒、高處墜落、交通事故、打擊傷還是其他原因？記錄事件的能量水平（如從高處墜落的高度、撞擊速度等）。

(2)外力作用方式：是直接撞擊頭部還是間接損傷（如揮鞭傷）？記錄著力部位和部位。

(3)保護措施：是否佩戴安全頭盔或其他防護裝備？

2.傷后表現(xiàn)：

(1)意識狀態(tài)變化：

-意識喪失時間：記錄患者從受傷到完全清醒的時間，或到恢復定向力的時間。

-意識水平變化：描述患者傷后的意識狀態(tài)，如是否出現(xiàn)躁動、嗜睡、昏迷，或意識水平進行性下降。

-定向力：評估患者對時間、地點、人物的定向能力。

(2)神經系統(tǒng)癥狀：

-惡心與嘔吐：記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀及發(fā)生時間。

-頭痛：描述頭痛的性質（搏動性、脹痛等）、部位、程度及發(fā)生時間。

-癲癇發(fā)作：記錄是否出現(xiàn)抽搐、口吐白沫、尿失禁等。

-瞳孔變化：是否有主訴或觀察到瞳孔大小不等、對光反應遲鈍或消失。

-其他癥狀：如耳鼻出血、聽力下降、復視、嗅覺改變、行為異常等。

3.合并傷及基礎疾病情況：

(1)合并傷排查：系統(tǒng)詢問或檢查是否存在其他部位損傷，如軀干、四肢的疼痛、腫脹、畸形，或腹部壓痛、反跳痛等腹部損傷跡象。

(2)基礎疾?。涸儐柣颊呤欠裼懈哐獕骸⑻悄虿?、心臟病、癲癇、凝血功能障礙等慢性病史，以及是否在服用抗凝藥物。

(3)既往腦外傷史：了解患者是否有過腦外傷史，及其對后續(xù)恢復的影響。

（二）體格檢查

1.神經系統(tǒng)檢查：

(1)意識水平評估（GlasgowComaScale,GCS）：

-格拉斯哥睜眼反應（E）：評估患者睜眼反應（自發(fā)睜眼、呼喚睜眼、疼痛睜眼、無睜眼）。

-格拉斯哥言語反應（V）：評估患者言語能力（定向正常、回答錯誤、胡言亂語、無法言語、無反應）。

-格拉斯哥運動反應（M）：評估患者最佳肢體運動反應（遵指令動作、疼痛時動、肢體痙攣、肢體回縮、無動作）。

-總分計算：E+V+M，總分范圍為3-15分，分數(shù)越低提示意識障礙越嚴重。

(2)瞳孔檢查：

-大小與形狀：使用手電筒檢查雙側瞳孔大?。ㄕ＜s3mm）、形狀是否對稱，以及直徑變化（是否散大或縮小）。

-對光反射：分別照射雙眼瞳孔，觀察其是否迅速縮小，移開光源后是否迅速恢復。

-調節(jié)反射：交替將手指置于患者兩側瞳孔前后方，觀察瞳孔是否縮小。

(3)運動功能評估：

-肌力檢查：采用0-5分法評估四肢近端及遠端肌力，記錄每側肢體。

-病理反射：檢查是否出現(xiàn)Babinski征等病理反射。

-四肢協(xié)調性：評估肢體精細動作和協(xié)調能力。

(4)感覺功能檢查：

-痛覺：輕叩或按壓患者皮膚，評估其對疼痛刺激的反應（區(qū)分對側肢體）。

-觸覺：使用棉簽輕觸皮膚，評估觸覺敏感度。

(5)腦膜刺激征：

-凱爾尼格征（Kernig'ssign）：被動抬高患者伸直的下肢時，若出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛而屈曲以緩解，為陽性。

-布魯津斯基征（Brudzinski'ssign）：被動屈曲患者頸部時，若出現(xiàn)同側髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲，為陽性。

2.一般檢查：

(1)生命體征監(jiān)測：

-血壓：每15-30分鐘監(jiān)測一次，注意有無高血壓或低血壓。

-心率：監(jiān)測心率是否過快或過緩。

-呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難或異常呼吸音。

-體溫：監(jiān)測體溫，注意有無高熱或低熱。

(2)脫水或休克跡象篩查：

-皮膚黏膜：檢查有無干燥、蒼白、花紋。

-尿量：記錄每小時尿量，評估腎功能及血容量狀況。

-中心靜脈壓（如條件允許）：評估容量狀態(tài)。

(3)顱骨及面部外觀檢查：

-腫脹與瘀斑：記錄頭皮腫脹范圍、程度及瘀斑位置。

-畸形：檢查顱骨有無明顯畸形、凹陷性骨折。

-耳鼻出血：評估出血量及性質。

（三）輔助檢查

1.初步影像學檢查：

(1)顱腦CT掃描（ComputedTomography）：

-檢查目的：快速評估有無顱內血腫（硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔、小腦幕下）、顱骨骨折、腦挫裂傷、水腫等。

-掃描范圍：通常從顱頂至顱底連續(xù)掃描。

-重點觀察：基底節(jié)、小腦、腦干等關鍵部位。

-注意事項：對于意識清醒、傷后時間短（<4小時）、無神經系統(tǒng)陽性體征的患者，若高度懷疑TBI，需結合臨床綜合判斷是否需要立即CT檢查。

(2)顱腦MRI掃描（MagneticResonanceImaging）：

-檢查目的：提供更精細的腦組織圖像，尤其適用于評估腦挫裂傷、白質剪切傷、彌漫性軸索損傷（DAI）、后顱窩損傷等CT不易顯示的病變。

-掃描序列：通常包括T1加權、T2加權、FLAIR序列及彌散張量成像（DTI）。

-適用情況：CT陰性但癥狀持續(xù)或加重、懷疑彌漫性損傷、需要評估預后時。

-時間考量：MRI檢查時間較長，對于危重患者需權衡利弊。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：

-紅細胞計數(shù)、血紅蛋白：評估有無失血。

-白細胞計數(shù)：判斷有無感染。

-血小板計數(shù)：評估凝血功能。

(2)電解質及肝腎功能：

-電解質：評估有無電解質紊亂（對維持神經功能重要）。

-肝腎功能：為后續(xù)藥物治療提供參考，評估器官功能基礎。

(3)凝血功能：

-PT、APTT：評估凝血功能是否正常，尤其對于有手術指征者。

3.其他檢查：

(1)腦電圖（Electroencephalography,EEG）：

-檢查目的：檢測腦部自發(fā)性電活動，用于診斷癲癇（特別是隱匿性癲癇）。

-適用情況：懷疑癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時。

(2)腦脊液（CerebrospinalFluid,CSF）檢查：

-檢查目的：評估有無蛛網膜下腔出血、感染（腦膜炎、腦室炎）、顱內壓增高等。

-穿刺指征：嚴格掌握適應癥，如CT提示蛛網膜下腔出血、懷疑顱內感染、進行性意識障礙且CT無明確病因等。

-注意事項：需在病情穩(wěn)定、有監(jiān)護條件且排除顯著顱內壓增高的前提下進行，以防誘發(fā)腦疝。

（四）診斷標準

1.確診依據：

(1)病史：明確的頭部外傷史。

(2)神經系統(tǒng)陽性體征：包括意識障礙、局灶性神經功能缺損（如偏癱、失語等）、腦膜刺激征等。

(3)影像學證實：CT或MRI顯示腦損傷證據（如血腫、挫傷、水腫等）。

(4)排除其他疾?。盒枧懦X腫瘤、血管畸形、感染等其他可能導致相似癥狀的顱內疾病。

2.分級標準（基于GCS評分和傷后時間）：

(1)輕度腦外傷（MTBI）：

-GCS評分13-15分。

-傷后無意識喪失，或意識喪失時間≤30分鐘。

-通常無明確的神經系統(tǒng)陽性體征，或僅有輕微的、一過性的神經功能缺損（如頭痛、惡心）。

-影像學檢查常無顯著異常，或僅有輕微的腦震蕩表現(xiàn)。

(2)中度腦外傷（MTBI）：

-GCS評分9-12分。

-傷后有意識喪失，時間在30分鐘至24小時之間。

-可伴有明確的神經系統(tǒng)陽性體征（如輕度偏癱、失語等）。

-影像學檢查可見明確的腦挫傷、少量血腫等。

(3)重度腦外傷（S-TBI）：

-GCS評分3-8分。

-傷后有長時間意識喪失（>24小時），或持續(xù)昏迷。

-伴有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征（如重度偏癱、昏迷、腦膜刺激征等）。

-影像學檢查可見顯著腦挫傷、大范圍血腫、腦疝等嚴重病變。

三、初步處理原則

（一）現(xiàn)場急救

1.保持呼吸道通暢：

(1)評估氣道：檢查患者口腔、咽喉部有無異物、血塊、嘔吐物阻塞。

(2)清除障礙物：使用吸痰器或徒手清除氣道異物。

(3)頭部位置：將患者頭部置于中位或輕度仰伸位，以保持氣道通暢。

(4)氣管插管指征：對于意識喪失、呼吸抑制、舌后墜明顯、或懷疑頸椎損傷的患者，應盡早行氣管插管，并連接呼吸機輔助通氣。

2.頸椎保護：

(1)懷疑頸椎損傷：所有有頭部外傷史，特別是摔倒、撞擊傷的患者，應立即懷疑頸椎損傷。

(2)固定方法：使用頸托（硬式或軟式）對頸椎進行制動，直至頸椎損傷排除或?？茣\。

(3)搬運原則：采用平托法或滾動法搬運患者，避免扭轉、屈伸頸部。

3.穩(wěn)定生命體征：

(1)補充液體：對于有活動性出血、嘔吐或體液丟失的患者，根據失血量、心率、血壓情況快速補液（晶體液或膠體液）。

(2)控制癲癇：對于有癲癇發(fā)作或高度懷疑癲癇發(fā)作風險的患者（如GCS評分低、腦挫傷明顯），立即靜脈注射地西泮（首選，成人10-20mg，緩慢推注，必要時重復）。

(3)預防并發(fā)癥：

-應激性潰瘍：對于意識障礙時間較長、使用激素或嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的患者，預防性使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑）。

-深靜脈血栓：對于臥床時間較長的患者，鼓勵肢體活動，必要時使用彈力襪或低分子肝素預防。

（二）院內處理

1.重癥患者監(jiān)護（ICU）：

(1)適應癥：GCS評分≤8分、伴有顱內血腫、腦疝風險、嚴重多發(fā)傷、或持續(xù)昏迷進展的患者。

(2)監(jiān)測項目：

-神經系統(tǒng)監(jiān)測：GCS評分每6小時評估一次，瞳孔變化每30分鐘監(jiān)測一次。

-生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測。

-顱內壓監(jiān)測（ICP）：對于嚴重顱壓增高、腦疝風險高的患者，行腦室外引流或植入顱內壓監(jiān)測裝置。

-血糖監(jiān)測：每4-6小時監(jiān)測一次，維持血糖在正常范圍（如4-10mmol/L）。

(3)治療措施：

-亞低溫治療：對于重度TBI患者，在傷后早期（如6-12小時內）行目標溫度34-36℃，持續(xù)3-5天，可能改善預后。

-脫水治療：使用高滲性脫水藥物（如甘露醇）或呋塞米靜脈注射，降低顱內壓。

-腦保護治療：如控制性通氣（降低PaCO2至35-40mmHg）、美金剛（NMDA受體拮抗劑）等。

2.藥物管理：

(1)疼痛控制：根據疼痛程度選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類鎮(zhèn)痛藥，注意監(jiān)測呼吸抑制風險。

(2)鎮(zhèn)靜與肌松：對于需要機械通氣的患者，根據情況使用鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖）和肌松劑。

(3)營養(yǎng)支持：早期腸內營養(yǎng)（鼻飼）優(yōu)于腸外營養(yǎng)，如不能耐受則考慮腸外營養(yǎng)。

3.手術指征：

(1)急性硬膜外血腫：

-量較大（通常>30ml），或雖不大但引起明顯腦移位、GCS評分低（≤8分）。

-伴有進行性意識惡化或局灶性神經功能缺損。

(2)急性硬膜下血腫：

-量較大，