燒傷科護(hù)理指南一、概述

燒傷科護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理的重要組成部分，涉及燒傷的急救、治療和康復(fù)過程。本指南旨在為醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)、規(guī)范的燒傷護(hù)理流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的護(hù)理服務(wù)。通過科學(xué)的管理和細(xì)致的操作，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。

燒傷科護(hù)理主要包括以下幾個(gè)核心環(huán)節(jié)：評(píng)估、急救、創(chuàng)面處理、并發(fā)癥預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員需熟悉各項(xiàng)操作流程，掌握相關(guān)知識(shí)和技能，以應(yīng)對(duì)不同類型和程度的燒傷患者。

二、燒傷評(píng)估

（一）燒傷面積評(píng)估

燒傷面積的評(píng)估是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)。常用方法包括：

1.中國(guó)新九分法：將人體按百分比劃分成11個(gè)區(qū)域，便于計(jì)算燒傷面積。

-頭頸部：9%（頭面、頸部各占3%）

-雙上肢：18%（雙手5%、雙前臂6%、雙上臂7%）

-軀干前后及會(huì)陰：27%（前軀13%、后軀13%、會(huì)陰1%）

-雙下肢：46%（雙小腿13%、雙大腿21%、雙足7%）

2.手掌法：患者五指并攏的掌面積約為體表面積的1%。

（二）燒傷深度評(píng)估

燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度，不同深度對(duì)應(yīng)不同的治療和護(hù)理策略。

1.Ⅰ度燒傷：僅表皮紅斑，無水皰，疼痛明顯。

2.淺Ⅱ度燒傷：表皮水皰，基底層紅腫，劇痛，水皰破裂后滲出明顯。

3.深Ⅱ度燒傷：水皰較小或無，創(chuàng)面呈白色或淡紅，痛覺遲鈍。

4.Ⅲ度燒傷：皮膚壞死，無水皰，可見筋膜或骨骼，無痛感（因神經(jīng)末梢破壞）。

三、燒傷急救

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救原則

1.脫離熱源：迅速移除患者至陰涼通風(fēng)處，避免繼續(xù)接觸熱源。

2.冷水浸泡：用流動(dòng)冷水沖洗傷處20-30分鐘，或直至疼痛緩解，可降溫止痛并減少組織損傷。

3.避免處理：不涂牙膏、醬油等民間偏方，不挑破水皰，以免感染。

4.包裹傷處：用無菌紗布或清潔布單輕輕覆蓋，防止污染。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)

1.生命體征監(jiān)測(cè)：優(yōu)先處理危及生命的狀況（如呼吸困難、大出血）。

2.體位擺放：下肢燒傷患者可抬高患肢，減少水腫。

3.保暖：避免患者失溫，但避免直接加熱傷處。

四、創(chuàng)面處理

（一）清潔與消毒

1.創(chuàng)面清潔：用生理鹽水或無菌清水沖洗，去除壞死組織和異物。

2.消毒：使用碘伏或氯己定消毒創(chuàng)周皮膚，避免消毒劑進(jìn)入創(chuàng)面。

（二）敷料選擇與更換

1.敷料類型：

-干燥紗布：適用于淺表燒傷或滲出少的情況。

-半透膜敷料：適用于淺Ⅱ度燒傷，可保持濕潤(rùn)環(huán)境。

-等滲鹽水紗布：適用于深Ⅱ度及以上燒傷，促進(jìn)愈合。

2.敷料更換頻率：

-淺Ⅱ度燒傷：每日1-2次。

-深Ⅱ度及以上燒傷：根據(jù)滲出情況調(diào)整，一般2-3日更換一次。

（三）疼痛管理

1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多）。

2.非藥物干預(yù)：

-持續(xù)冷敷（淺Ⅱ度燒傷）。

-分散注意力（如音樂、聊天）。

五、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染防控

1.創(chuàng)面監(jiān)測(cè)：每日檢查有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。

2.無菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作需嚴(yán)格無菌，避免交叉感染。

3.抗生素使用：遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，但避免濫用。

（二）水腫管理

1.抬高患肢：每日數(shù)次，每次15-30分鐘。

2.淋巴引流：輕柔按摩或使用淋巴引流儀。

3.利尿藥物：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用呋塞米等。

六、營(yíng)養(yǎng)支持

（一）營(yíng)養(yǎng)需求

燒傷患者代謝率高，需高蛋白、高熱量飲食：

-蛋白質(zhì)：每日1.5-2.0g/kg體重。

-熱量：每日30-35kcal/kg體重。

（二）飲食指導(dǎo)

1.易消化：如粥、面條、蒸蛋等。

2.少量多餐：每日5-6餐。

3.補(bǔ)充電解質(zhì)：必要時(shí)口服補(bǔ)液鹽。

七、心理護(hù)理

燒傷患者常伴有焦慮、抑郁情緒，需：

1.心理支持：傾聽患者需求，給予鼓勵(lì)和安慰。

2.家屬溝通：指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，減輕患者孤獨(dú)感。

3.康復(fù)指導(dǎo)：介紹康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者信心。

八、出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：保持清潔干燥，避免摩擦。

2.活動(dòng)限制：避免患肢負(fù)重或劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.復(fù)診時(shí)間：按醫(yī)囑定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)愈合情況。

五、并發(fā)癥預(yù)防（續(xù)）

（三）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

(1)高危人群：深度燒傷（尤其是Ⅲ度燒傷）、大面積燒傷（>30%TBSA）、老年患者、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

(2)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日觀察有無黑便、嘔血、腹部壓痛等消化道出血征象。

2.預(yù)防措施：

(1)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑）或H2受體拮抗劑（如西咪替丁），預(yù)防胃酸分泌過多。

(2)營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

(3)避免刺激：減少經(jīng)鼻胃管注入藥物的濃度和速度，避免冷、酸性食物。

（四）深靜脈血栓（DVT）預(yù)防

1.評(píng)估方法：

(1)臨床癥狀：觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張。

(2)彩色多普勒超聲：首選檢查方法，可明確血栓位置和范圍。

2.預(yù)防措施：

(1)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：

-踝泵運(yùn)動(dòng)：每2小時(shí)進(jìn)行，緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)10-15次。

-股四頭肌收縮：仰臥位，交替繃緊大腿肌肉5秒，放松重復(fù)。

(2)被動(dòng)活動(dòng)：協(xié)助患者翻身，抬高雙下肢30°，促進(jìn)血液回流。

(3)機(jī)械輔助：使用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置。

(4)藥物預(yù)防：高?；颊咦襻t(yī)囑使用低分子肝素或彈力襪。

（五）肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬防治

1.早期干預(yù)：

(1)體位擺放：燒傷后24小時(shí)內(nèi)，保持患肢功能位（如手部伸直、肩部外展）。

(2)被動(dòng)活動(dòng)：每日進(jìn)行2-3次，范圍從輕微到逐漸增加，避免暴力。

2.康復(fù)訓(xùn)練：

(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：

-上肢：肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋。

-下肢：髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)。

(2)肌力訓(xùn)練：使用彈力帶進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，強(qiáng)度以不引起疼痛為準(zhǔn)。

(3)物理治療：低頻電刺激、超聲波治療可促進(jìn)肌肉恢復(fù)。

（六）創(chuàng)面愈合延遲管理

1.原因分析：

(1)感染：創(chuàng)面膿毒癥是主要因素。

(2)營(yíng)養(yǎng)不足：蛋白質(zhì)、維生素（尤其是維生素C、A）缺乏。

(3)低體溫：影響細(xì)胞修復(fù)能力。

(4)吸煙：尼古丁收縮血管，延緩血供。

2.改善措施：

(1)感染控制：嚴(yán)格無菌操作，必要時(shí)擴(kuò)大清創(chuàng)范圍。

(2)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注白蛋白、血漿，口服高蛋白高維生素飲食。

(3)保溫措施：使用暖毯，維持體溫在36.5-37.5℃。

(4)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子：在清潔創(chuàng)面后應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）。

六、營(yíng)養(yǎng)支持（續(xù)）

（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)

1.適應(yīng)癥：

(1)胃腸道功能允許，但無法經(jīng)口進(jìn)食者。

(2)燒傷后7-10天，預(yù)計(jì)禁食時(shí)間>5天。

2.操作流程：

(1)置管選擇：

-鼻胃管：適用于短期（<7天）營(yíng)養(yǎng)支持。

-鼻空腸管：避免反流誤吸，適用于胃排空障礙者。

(2)置管過程：

-測(cè)量置管深度（鼻尖至耳垂再到劍突距離+10-15cm）。

-緩慢推進(jìn)，邊推邊回抽確認(rèn)在胃內(nèi)或空腸。

(3)喂養(yǎng)方式：

-起始量：10-20ml/h，每2小時(shí)遞增10ml/h。

-溫度：37-40℃，避免過冷刺激。

-監(jiān)測(cè)反應(yīng)：記錄出入量、腹脹、腹瀉情況。

3.并發(fā)癥處理：

(1)誤吸：抬高床頭30°，喂養(yǎng)后維持體位30分鐘。

(2)腹瀉：減慢流速，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用配方（低滲、易消化）。

（四）腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用

1.適應(yīng)癥：

(1)胃腸道功能障礙（如腸穿孔、短腸綜合征）。

(2)嚴(yán)重?zé)齻喜⒍嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

2.營(yíng)養(yǎng)液配制：

(1)非蛋白熱量：葡萄糖與脂肪乳劑比例6:4或7:3。

(2)電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整鉀、氯、鎂、鋅等。

(3)維生素補(bǔ)充：復(fù)合維生素+脂溶性維生素A、D、E、K。

3.護(hù)理要點(diǎn)：

(1)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)：

-每日消毒穿刺點(diǎn)，更換敷料。

-每周沖管，防止血栓形成。

(2)代謝監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖。

七、心理護(hù)理（續(xù)）

（一）焦慮與抑郁評(píng)估

1.評(píng)估工具：

(1)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：每日評(píng)估疼痛、緊張等9項(xiàng)指標(biāo)。

(2)焦慮自評(píng)量表（SAS）：患者自行評(píng)分，了解主觀感受。

2.干預(yù)措施：

(1)認(rèn)知行為療法：

-正念訓(xùn)練：指導(dǎo)患者關(guān)注當(dāng)下，如深呼吸練習(xí)（吸氣數(shù)4秒，屏息4秒，呼氣6秒）。

-認(rèn)知重構(gòu)：糾正“燒傷會(huì)毀容/影響生活”等負(fù)面想法。

(2)社會(huì)支持系統(tǒng)：

-鼓勵(lì)家屬參與治療，但避免過度依賴。

-組織病友交流會(huì)（需嚴(yán)格篩選，避免負(fù)面情緒傳播）。

（二）疼痛與心理雙重管理

1.疼痛評(píng)估：

(1)數(shù)字評(píng)分法（NRS）：0-10分，每日評(píng)估疼痛變化。

(2)行為觀察：留意患者皺眉、回避觸碰等非語言信號(hào)。

2.整合治療：

(1)藥物鎮(zhèn)痛：

-多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）+阿片類鎮(zhèn)痛藥。

-按時(shí)給藥：避免“按需鎮(zhèn)痛”導(dǎo)致疼痛劇烈波動(dòng)。

(2)非藥物干預(yù)：

-分散注意力：音樂療法（播放患者喜愛的輕音樂）、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）游戲。

-舒適體位：調(diào)整床鋪，使用減壓床墊，減少疼痛誘因。

（三）出院心理支持

1.康復(fù)目標(biāo)溝通：

(1)提供詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃，包括物理治療、職業(yè)訓(xùn)練等。

(2)強(qiáng)調(diào)燒傷瘢痕是可改善的，但需長(zhǎng)期管理（如壓力治療、硅膠貼）。

2.社會(huì)適應(yīng)指導(dǎo)：

(1)重返工作：建議先從輕松崗位開始，逐步恢復(fù)。

(2)社交技巧：練習(xí)如何解釋瘢痕成因，避免過度解釋引起不適。

八、出院指導(dǎo)（續(xù)）

（一）居家創(chuàng)面護(hù)理清單

1.必備物品：

-碘伏消毒液

-無菌紗布/創(chuàng)可貼

-硅酮凝膠/壓力衣（遵醫(yī)囑）

-防水創(chuàng)面薄膜

2.日常操作：

(1)清潔：淋浴時(shí)用防水罩保護(hù)創(chuàng)面，水溫38-40℃，避免沖洗。

(2)干燥：擦干創(chuàng)面后，薄涂硅酮凝膠并覆蓋透氣敷料。

(3)更換頻率：根據(jù)敷料滲濕情況，一般2-3日更換一次。

（二）瘢痕管理要點(diǎn)

1.早期干預(yù)：燒傷后3-6個(gè)月為瘢痕增生高峰期。

2.治療方法：

(1)壓力療法：

-壓力衣：24小時(shí)持續(xù)加壓（壓力3-5kPa），尤其面部、關(guān)節(jié)部位。

-彈力繃帶：夜間使用，松緊度以能伸進(jìn)1指為宜。

(2)硅膠應(yīng)用：

-硅酮凝膠貼片，每日4-6小時(shí)，持續(xù)3個(gè)月以上。

(3)其他：

-放射治療：深Ⅱ度燒傷后預(yù)防性使用。

-注射曲安奈德：局部封閉，每月1次，連續(xù)3-4次。

（三）生活方式建議

1.飲食調(diào)整：

-增加富含抗氧化劑的食物（如藍(lán)莓、堅(jiān)果）。

-限制高糖高鹽飲食，避免加重炎癥反應(yīng)。

2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：

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