蛔蟲性膽管炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹蛔蟲性膽管炎是因蛔蟲鉆入膽道引起膽管梗阻、感染所致的疾病。蛔蟲通常寄生于人體小腸，當(dāng)腸道環(huán)境發(fā)生改變，如胃酸降低、胃腸功能紊亂等，蛔蟲可上行鉆入膽道，引發(fā)膽管痙攣、梗阻，繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致膽管炎。患者主要表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，若不及時治療，可能引發(fā)膽道出血、膽源性肝膿腫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者健康造成極大威脅。二、病史簡介患者張某，女性，45歲，因“右上腹劇烈疼痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向肩背部放射。同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.8℃，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘。發(fā)病后在當(dāng)?shù)卦\所給予“止痛、退熱”藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，無藥物及食物過敏史。平素飲食不規(guī)律，喜食生冷食物。入院查體：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚、鞏膜輕度黃染。右上腹壓痛明顯，伴有肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)叩痛陽性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%；血清總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素20.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L；腹部B超示膽總管內(nèi)可見條索狀強(qiáng)回聲，伴聲影，膽總管輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.2cm。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者主訴右上腹疼痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法），呈陣發(fā)性絞痛，疼痛發(fā)作時患者輾轉(zhuǎn)不安，影響休息和睡眠。體溫：入院時體溫39.5℃，經(jīng)物理降溫及藥物治療后，目前體溫波動在38.0-38.5℃之間。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜輕度黃染，無瘙癢感，皮膚彈性可，無脫水征。飲食與營養(yǎng)：患者發(fā)病以來食欲明顯下降，進(jìn)食量減少，目前以流質(zhì)飲食為主。體重較發(fā)病前下降1kg。排泄：大小便正常，無尿色加深或陶土樣便。睡眠：因疼痛和發(fā)熱影響，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約3-4小時，易醒。（二）心理社會評估患者對疾病知識缺乏了解，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，存在焦慮、恐懼情緒。家屬對患者病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)醫(yī)療費用。四、護(hù)理問題急性疼痛：與蛔蟲鉆入膽道引起膽管痙攣有關(guān)。體溫過高：與膽道感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)。焦慮：與對疾病知識缺乏了解、擔(dān)心治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽源性肝膿腫、感染性休克等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，及時記錄。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）體溫護(hù)理每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化，做好記錄。當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理評估患者的飲食喜好和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、雞蛋羹等，避免食用油膩、辛辣、生冷食物。少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。若患者進(jìn)食量嚴(yán)重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。（四）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持。向患者及家屬講解蛔蟲性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病相關(guān)知識，減輕焦慮、恐懼情緒。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及腹部體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制膽道感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持患者呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔感染和壓瘡的發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因蛔蟲性膽管炎入院，入院時存在右上腹劇烈疼痛、高熱、黃疸等癥狀。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，目前患者疼痛癥狀有所緩解，體溫逐漸下降，黃疸減輕，病情趨于穩(wěn)定。在護(hù)理過程中，重點關(guān)注患者的疼痛、體溫、營養(yǎng)及心理狀況，采取了有效的護(hù)理措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，避免食用生冷、不潔食物。活動：病情穩(wěn)定后可適當(dāng)下床活動，避免劇烈運動。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用驅(qū)蟲藥