醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)旨在為醫(yī)院感染防控工作提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)化的管理框架，確保各項(xiàng)防控措施落到實(shí)處，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理水平。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于本院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤保障、進(jìn)修實(shí)習(xí)、保潔、安保等所有人員的醫(yī)院感染相關(guān)活動(dòng)。同時(shí)，也適用于進(jìn)入本院區(qū)域的患者、探視者及其他外來(lái)人員在院期間的感染防控相關(guān)行為。1.3基本原則醫(yī)院感染防控工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則。各項(xiàng)防控措施應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合本院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。強(qiáng)調(diào)源頭控制，注重過(guò)程管理，強(qiáng)化監(jiān)督考核，確保防控工作的有效性和適宜性。第二章組織管理與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）以及科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。明確各級(jí)組織的組成、職責(zé)和工作制度，確保感染防控工作層層有人抓，事事有人管。2.2主要職責(zé)2.2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度和年度工作計(jì)劃；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題；組織開(kāi)展全院醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)與教育；監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況。2.2.2醫(yī)院感染管理科（專職人員）在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染防控的日常管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、監(jiān)測(cè)分析、暴發(fā)調(diào)查與控制、咨詢培訓(xùn)等工作。2.2.3科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的具體實(shí)施、日常監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、問(wèn)題整改以及本科室人員的培訓(xùn)與考核。2.3多部門協(xié)作醫(yī)院感染防控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、設(shè)備、藥劑、檢驗(yàn)、臨床科室等多部門密切協(xié)作，形成合力。各部門應(yīng)明確在感染防控中的職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通與配合，共同推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。第三章核心防控措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。全院所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法。*基本要求：在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情況下，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。*設(shè)施配備：各診療區(qū)域應(yīng)設(shè)置數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施，配備合格的速干手消毒劑、洗手液、干手用品等。*監(jiān)督與促進(jìn)：定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與反饋，通過(guò)培訓(xùn)、宣傳、張貼提示等多種方式，提高全員手衛(wèi)生意識(shí)和執(zhí)行率。3.2清潔、消毒與滅菌嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌的基本原則和操作流程，確保診療器械、器具、物品和環(huán)境表面的清潔與安全。*醫(yī)療器械、器具和物品：根據(jù)其危險(xiǎn)性分類選擇適宜的消毒或滅菌方法。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)達(dá)到消毒水平。*環(huán)境表面清潔與消毒：遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)環(huán)境表面的污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇合適的清潔消毒方法和頻次。高頻接觸表面應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。*消毒劑管理：嚴(yán)格按照規(guī)定選擇、儲(chǔ)存、配置和使用消毒劑，確保其有效性和安全性。定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度。3.3醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及交由有資質(zhì)單位處置等環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，避免環(huán)境污染和交叉感染。*分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按類別分置于符合規(guī)定的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和標(biāo)簽。*內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)密閉，定期清潔消毒。轉(zhuǎn)運(yùn)路線應(yīng)合理規(guī)劃，避免穿越清潔區(qū)域。*暫存管理：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，并設(shè)專人管理，做好登記。3.4抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，加強(qiáng)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的管理，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的發(fā)生。*分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，實(shí)行分級(jí)管理。*處方點(diǎn)評(píng)：定期開(kāi)展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。*微生物送檢：根據(jù)患者病情需要，及時(shí)送檢病原學(xué)標(biāo)本和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果合理選用抗菌藥物。3.5重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控針對(duì)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門，以及手術(shù)、侵入性操作、呼吸機(jī)使用、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)制定并落實(shí)專項(xiàng)感染防控措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：定期對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。*標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：為重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定詳細(xì)的感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），并確保相關(guān)人員熟練掌握和嚴(yán)格執(zhí)行。*環(huán)境與流程優(yōu)化：持續(xù)優(yōu)化重點(diǎn)部門的布局流程、通風(fēng)采光、設(shè)施設(shè)備，減少感染隱患。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告4.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染的相關(guān)數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)科學(xué)、規(guī)范，數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確。4.2報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)醫(yī)院指定的信息系統(tǒng)或書面形式進(jìn)行報(bào)告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和相關(guān)部門，并按照規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。4.3數(shù)據(jù)分析與反饋醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和反饋。定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。第五章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)5.1制度建設(shè)與落實(shí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定和完善各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度和操作流程，并確保其科學(xué)性、可行性和時(shí)效性。加強(qiáng)對(duì)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)規(guī)定得到有效執(zhí)行。5.2監(jiān)督檢查與考核建立常態(tài)化的醫(yī)院感染防控監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對(duì)各科室、各環(huán)節(jié)的感染防控工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果應(yīng)與科室和個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，對(duì)做得好的予以表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的責(zé)令限期整改，并跟蹤整改效果。5.3不良事件上報(bào)與處理鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染相關(guān)不良事件。對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染不良事件，應(yīng)按照“根本原因分析”（RCA）等方法進(jìn)行調(diào)查，分析事件發(fā)生的原因，吸取教訓(xùn)，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。5.4持續(xù)改進(jìn)機(jī)制醫(yī)院感染防控工作是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的過(guò)程。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施，不斷提升醫(yī)院感染防控質(zhì)量。第六章培訓(xùn)與教育6.1培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容醫(yī)院感染防控培訓(xùn)應(yīng)覆蓋全院所有人員，包括新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員以及在職人員的定期復(fù)訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、基本知識(shí)、防控技能、本手冊(cè)相關(guān)要求以及最新進(jìn)展等。針對(duì)不同崗位人員，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)各有側(cè)重。6.2培訓(xùn)方式與考核采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析、操作演示、情景模擬、在線學(xué)習(xí)等，提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗或繼續(xù)從事相關(guān)工作。6.3宣傳與文化建設(shè)通過(guò)多種形式加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳，營(yíng)造“人人都是感控實(shí)踐者”的良好文化氛圍，提高全員感染防控意識(shí)和自覺(jué)性，使感染防控成為每一位醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)習(xí)慣和行為自覺(jué)。第七章