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C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****－20**

膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南

GuidelinesforTheDiagnosisandTreatmentofKneeOsteoarthritiswithIntegrated

TraditionalChineseandWesternMedicine

（文件類型：公示稿）

1

膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南

1范圍

本文件提出膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷、辨證、治療和健康管理。

本文件適用于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷和治療。

本文件適合中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、針灸科、推拿科、風(fēng)濕免疫科、康

復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本《指南》。

膝骨關(guān)節(jié)炎(KneeOsteoarthritis，KOA)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KneeOsteoarthritis，KOA)，屬于中醫(yī)“骨痹”、“痹證”范圍。是一種

以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或

攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉萎軟無力等為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。

3診斷

3.1病史

有膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重等勞損史、存在先天性膝關(guān)節(jié)周圍畸形（內(nèi)翻、外翻等）或外傷史，

多見于中、老年人。

3.2癥狀體征

（1）疼痛及壓痛：發(fā)生率36.8%-60.7%[2]。疼痛特點(diǎn)如下：①起步痛，久坐或剛下床起

步行走時(shí)疼痛較明顯，活動(dòng)后稍緩解；②活動(dòng)痛，行走一段時(shí)間后出現(xiàn)疼痛加??；③負(fù)重痛，

膝關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下,如上、下樓梯時(shí)疼痛加?。虎莒o息痛，膝關(guān)節(jié)在靜息狀態(tài)亦疼痛，以

夜間為甚。除疼痛，膝關(guān)節(jié)的局部可出現(xiàn)壓痛，在關(guān)節(jié)腫脹時(shí)明顯。

（2）活動(dòng)受限：晨起時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，持續(xù)時(shí)間常為幾分鐘至十幾分鐘，很少

超過30分鐘，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，最終致殘。

（3）關(guān)節(jié)畸形：疾病中晚期可見明顯的內(nèi)、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形。

（4）骨擦感：關(guān)節(jié)屈伸時(shí)可聞及骨摩擦音（感）。

（5）肌肉萎縮：膝關(guān)節(jié)周圍伸屈肌群萎縮[3]，以伸肌萎縮為顯著[4-5]。

3.3實(shí)驗(yàn)室檢查

急性期的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高，而血常規(guī)、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等可正常。

合并滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正常或略降低。關(guān)節(jié)液常規(guī)

可顯示輕度白細(xì)胞增多，以單核細(xì)胞為主?；悍治鲇兄谂懦渌P(guān)節(jié)疾病。

5

3.4影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查不僅可以幫助確診OA，而且有助于評估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度；評價(jià)疾病進(jìn)展

和治療反應(yīng)；及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。

X線：膝關(guān)節(jié)下肢全長負(fù)重位片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨軸位片是常規(guī)首選的影像學(xué)檢

查[6]。早期多見正常，中、晚期可見關(guān)節(jié)間隙不對稱性變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，

關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。影像學(xué)分級可參照Kellgren-Lawrence

影像分級方法[7]，詳見表1。

表1膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgrm1-Iawrence分級

分級描述

0級無改變(正常)

I級可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄

Ⅱ級明顯骨贅，關(guān)節(jié)問隙可疑變窄

Ⅲ級中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變

Ⅳ級大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形

磁共振：有助于發(fā)現(xiàn)和評估關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變程度。如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟

骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。MRI一

般以Recht分級為標(biāo)準(zhǔn)[8]，詳見表2。

分級描述

0級無改變(正常)

I級軟骨內(nèi)異常信號(hào)，但軟骨面光滑

Ⅱ級軟骨表面輕度不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50％以下的局灶缺損

Ⅲ級軟骨表面嚴(yán)重不規(guī)和(或)軟骨全層厚度50％以上但未達(dá)全層的局灶缺損

Ⅳ級軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露

表2膝骨關(guān)節(jié)炎MRI的Recht分級

3.5診斷要點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查。目前采用中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)2018

年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，詳見表3。

序號(hào)癥狀或體征

1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2年齡≥50歲

3晨僵時(shí)間≤30min

4活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）

X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、

5

關(guān)節(jié)緣骨贅形成

6

MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退

6

行性撕裂、軟骨部分或全層缺失

表3膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3+4或1+5或1+6，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

3.6鑒別診斷[10]

主要應(yīng)與以下疾病鑒別。

3.6.1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯?？捎?/p>

皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽性。X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>

3.6.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

多發(fā)于中年以上男性，急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，也可

侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平升高，滑液

中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風(fēng)石。

3.6.3強(qiáng)直性脊柱炎

好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱。膝、踝、髖關(guān)節(jié)也常累及，晨僵明顯，患

者常同時(shí)有炎性下腰痛，放射學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎，常有人類白細(xì)胞抗原陽性。

3.6.4銀屑病關(guān)節(jié)炎

好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等

四肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)病變常不對稱，可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(趾)

甲改變。

4辨病分期與辨證分型

4.1辨病分期[11-12]

臨床問題1：是否把膝骨關(guān)節(jié)炎列入慢性疾病管理？

推薦意見：慢病管理側(cè)重于對膝骨關(guān)節(jié)炎及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行一系列定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評

估和綜合干預(yù)的醫(yī)學(xué)過程及行為。主要涵括以下方面：高危因素的管理、常見癥狀的管理、

常見檢查的管理、常用藥物的管理、生活方式的管理以及管理效果的評價(jià)等。作為一個(gè)系統(tǒng)

化的醫(yī)療管理，慢病管理強(qiáng)調(diào)疾患發(fā)生、發(fā)展各階段的健康教育及非藥物干預(yù)措施，最大化

地促進(jìn)患者日常生活的自我管理能力。（強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：《美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南》認(rèn)為，對患者進(jìn)行的健康教育及

生活方式的改變在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中具有重要的作用，骨科醫(yī)生和其他骨骼肌肉醫(yī)護(hù)人員

須將關(guān)節(jié)炎作為一種慢病進(jìn)行治療。

臨床問題2：膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分期及其臨床意義？

推薦意見：在中醫(yī)整體觀與大健康理念指引下，基于中醫(yī)治未病理論、現(xiàn)代保膝理念和慢性

病管理患者人群細(xì)分要求，結(jié)合影像學(xué)評估將膝骨關(guān)節(jié)炎分為五期，詳見表4。

證據(jù)描述：以往的三期分法不夠細(xì)致，不便于慢性病的管理。該分期從中醫(yī)治未病理論出發(fā)，

設(shè)置了控制風(fēng)險(xiǎn)因素的前期（一期），其余是根據(jù)病情的發(fā)展細(xì)分為四期，共五期，以求實(shí)

7

現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎慢性病全生命周期的管理，盡量延緩關(guān)節(jié)（包括術(shù)后）的退變老化和延長使用

周期，改善生存質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)炎的主要共識(shí)點(diǎn)是臨床五期分法，主要基于中醫(yī)治未病理論、

現(xiàn)代保膝理念、慢性病管理患者人群細(xì)分的要求。（強(qiáng)推薦）

表4KOA分期及臨床表現(xiàn)

分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)段分屬

關(guān)節(jié)有輕度不適，怕冷，上樓酸軟、下蹲站起乏力，軟骨磨損0級。K-L影像學(xué)分

關(guān)節(jié)活動(dòng)有摩擦感或響聲。極個(gè)別患者劇烈運(yùn)動(dòng)可以級為0-I級，MRI表現(xiàn)為正常。未病期

Ⅰ期（前期）

出現(xiàn)急性滑膜炎，但按診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未構(gòu)成骨關(guān)節(jié)炎或欲病期

有超出正常范圍的發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。

半月板損傷期：半月板存在退

變、撕裂或有半月板外突、軟

骨下骨骨髓水腫等單間室高

按診斷標(biāo)準(zhǔn)可以確診。非藥物療法可以控制，有時(shí)過發(fā)作期

Ⅱ期（早期）壓的影像學(xué)表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為

度運(yùn)動(dòng)或勞累出現(xiàn)急性發(fā)作，一般可以臨床治愈。緩解期

軟骨內(nèi)異常信號(hào)，但軟骨面

光滑。K-L影像學(xué)分級為I-II

級。

部分軟骨磨損期：部分軟骨磨

損伴有軟骨下骨骨髓水腫，半

月板的退變、撕裂或外突等單

出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹急性發(fā)作次數(shù)增多，需要止痛藥控

間室高壓的影像學(xué)表現(xiàn)。MRI發(fā)作期

Ⅲ期（中期）制，癥狀不易治愈，需要長期多種療法綜合應(yīng)用才能

表現(xiàn)為軟骨表面輕度不規(guī)則緩解期

治愈或緩解。

和(或)軟骨全層厚度50％以

下的局灶缺損。K-L影像學(xué)分

級為II-III級。

單間室骨觸碰期。MRI表現(xiàn)為

軟骨表面嚴(yán)重不規(guī)則和(或)

發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度加大。關(guān)節(jié)疼痛腫脹急性發(fā)作軟骨全層厚度50％以上局灶發(fā)作期

Ⅳ期（后期）

次數(shù)增多，服藥癥狀不能完全緩解。缺損，骨髓水腫，甚至局部軟緩解期

骨下骨裸露、骨壞死。K-L影

像學(xué)分級為III-IV級。

多間室退變期。K-L影像學(xué)分

保守治療效果差，關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)明顯障礙，腫痛反級為IV級。MRI表現(xiàn)為廣泛軟發(fā)作期

Ⅴ期（晚期）

復(fù)發(fā)作，肌肉萎縮，經(jīng)常需要助行器或扶拐行走。骨全層缺損、軟骨下骨暴露，緩解期

甚至出現(xiàn)骨壞死。

注：發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，重者疼痛難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫脹，功能受

限，跛行甚至不能行走。緩解期：膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，勞累或天氣變化時(shí)加重，或以酸脹、乏

力為主，或伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

8

4.2辨證分型[13-17]

本辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，在《中

醫(yī)骨傷科常見病診療指南》的基礎(chǔ)上結(jié)合前期的文獻(xiàn)整理進(jìn)一步完善，歸納如下證型。臨癥

或有不同證型，或有兼證，可據(jù)臨床實(shí)際，予以辨證。

4.2.1寒濕痹阻證

主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。

次癥：腰身重痛。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

4.2.2濕熱痹阻證

主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，觸之灼熱，步履艱難。

次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4.2.3氣滯血瘀證

主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。

次癥：面色黧黑。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；脈沉澀。

4.2.4肝腎虧虛證

主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。

次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔；脈沉細(xì)無力。

4.2.5氣血虛弱證

主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。

次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，面上少華。舌淡，苔薄白；脈細(xì)弱。

5治療

5.1治療原則

臨床問題3：膝骨關(guān)節(jié)炎的治療原則？

推薦意見：膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，應(yīng)遵循中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，臨床分為

Ⅰ期（前期）、Ⅱ期（早期）、Ⅲ期（中期）、Ⅳ期（后期）、Ⅴ期（晚期）?？傮w治療方

法是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。既要按照傳統(tǒng)辨證論治思

路，靈活選用中藥、針灸、推拿等療法，也應(yīng)循序進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，并嚴(yán)格把握適

應(yīng)證；階梯治療需不斷優(yōu)化治療方案，使療效最大化；中醫(yī)綜合治療療效確切，可貫穿全程。

健康教育、練功是治療和鞏固療效的重要措施[11-13]。（強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)評價(jià)，將膝骨關(guān)節(jié)炎分為5期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)

合階梯治療，臨床分期強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，進(jìn)行“未病先防”，通過改善生活方式、避

免危險(xiǎn)因素等來積極預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，則綜合患者臨床表現(xiàn)及

影像學(xué)等資料進(jìn)行個(gè)體化階梯治療，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，阻止或延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

5.2非藥物治療

非藥物治療在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中有很重要的作用，是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。

9

5.2.1健康教育與自我管理

健康教育[18-19]：可改善K0A患者的疼痛和心理社會(huì)狀態(tài)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者：①認(rèn)識(shí)疾

病，明確治療目的（改善癥狀，延緩病情發(fā)展）；②樹立信心，消除思想負(fù)擔(dān)，緩解焦慮情

緒和運(yùn)動(dòng)恐懼；③醫(yī)患合作，密切配合醫(yī)生診療；④合理鍛煉，調(diào)整生活方式。（證據(jù)級別：

II級，強(qiáng)推薦）

自我管理[19,20]：超重和肥胖是公認(rèn)的K0A發(fā)病危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛甚至殘疾。

控制飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療可提高減重對KOA癥狀的治療效果。（證據(jù)級別：II級，強(qiáng)推薦）

5.2.2練功

臨床問題4：練功治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高、太極拳[21]、八段錦[22]等練功療法。（證據(jù)級別：I

級，強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[21]，太極拳可改善膝骨

2

關(guān)節(jié)炎患者的疼痛[ES=?0.75,95%CI（?0.99,?0.51）；Q=8.9，P=0.26；I=21%]、僵硬

2

[ES=?0.70，95%CI（?0.95,?0.46）;Q=9.6,P=0.21；I=27%]以及活動(dòng)功能[ES=?0.91,

2

95%CI（?1.12,?0.70）；Q=7.2，P=0.40；I=3%]。

一項(xiàng)納入7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[22],八段錦可改善膝骨關(guān)節(jié)炎

患者的疼痛[MD=-1.69，95%CI(-2.03,-1.35),P<0.01]、僵硬[MD=-0.86，95%CI(-1.13,

-0.58),P<0.01]以及活動(dòng)功能[MD=-2.23，95%CI(-3.65,-0.82)，P<0.01]。

5.2.3手法

臨床問題5：手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：采用推揉點(diǎn)按、拔伸屈膝、搖轉(zhuǎn)屈膝、拿捏彈撥等理筋、整骨多種手法,起到舒

筋通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用，可改善關(guān)節(jié)僵硬和肌力、減輕關(guān)節(jié)疼痛、

改善關(guān)節(jié)功能[23-24]。伴感染、皮損、腫瘤及心腦血管疾病者，須慎用。（證據(jù)級別：I級，

強(qiáng)推薦）

推拿治療可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量，并且無明顯不良反應(yīng)。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[23]，推拿治療膝骨關(guān)節(jié)

炎的治愈率[OR=1.81，95%CI=1.14~2.88,P<0.01]、愈顯率

[OR=2.03,95%CI=1.43~2.88,P<0.01],且所納入的文獻(xiàn)研究中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)

道。

一項(xiàng)納入16項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[24]，在改善總有效率[OR=4.53,95%CI：

3.06~6.69,P<0.00001]、視覺模擬疼痛評分法[MD=-2.72,95%CI：

-4.19~-1.25,P<0.00001],WOMAC評分(MD=-14.21,95%CI：-14.86~-13.56,P<0.00001),醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)評分[MD=6.32,95%CI4.58~8.06,P<0.00001]等方面,試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組。

5.2.4針灸

臨床問題6：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：針刺包括毫針療法、溫針療法、電針療法等，對緩解K0A疼痛和改善關(guān)節(jié)功能

具有積極作用采用[25-26]。灸法集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎

10

癥灶血管通透性，改善血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床運(yùn)用可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)

節(jié)功能、提升患者生活質(zhì)量[27-28]。（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[25]，針刺對膝骨關(guān)節(jié)

2

炎患者在減輕疼痛方面有效[n=2387；SMD=?0:12,95%CI(-0.20,-0.04);I=0%]

2

并改善患者功能活動(dòng)[n=2408；MD=?1:25,95%CI(-1.97,-0.53);I=0%]。

一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[26]，與西藥相比，溫針灸治療更有效，其長期

總有效率[RR=1.16，95%CI(1.04，1.29)，P=0.008]和短期治愈率[RR=2.35，95%CI(1.59，

3.45)，P<0.0001]，同時(shí)比比西藥更少的不良反應(yīng)[RR=0.20，95%CI(0.05，0.75)，P=

0.02]。

一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[27]，艾灸在降低WOMAC評分方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理

和假灸[MD=7.56，95%CI(4.11，11.00)，P=0.00]，而且，艾灸引起的絕大部分不良事件無

需醫(yī)療即可痊愈。

一項(xiàng)納入10項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)的研究結(jié)果表明[28]，艾灸和艾灸聯(lián)合治療提高了膝骨關(guān)節(jié)炎的

總有效率[RR=1.17，95%CI：1.13-1.21，P<0.001],有4項(xiàng)研究報(bào)告了10種艾灸引起的常

見不適癥狀，這些不良事件可以自然消退，甚至可以避免，因此艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎是安全

的。

5.2.5針刀

臨床問題7：針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：針刀療法可在髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)膝眼、外膝眼、脛側(cè)副韌帶、髂脛束、鵝

足囊等部位實(shí)施，通過切割、分離、鏟剝，調(diào)節(jié)和松解肌腱韌帶等相應(yīng)軟組織，達(dá)到恢復(fù)膝

關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的目的，適用于膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、肌肉粘連、功能受限、攣縮屈曲畸形

明顯的K0A患者，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，具有較好的安全性[29]。（證據(jù)級別：

II級，強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[29]，針刀組的治療有效

率高于針刺組[X2=11.920,P=0.610,I2=0%,RR=1.16,95%CI(1.11，1.22)，P=0.000],針刀組治

療后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于針刺組[X2=94.340,P=0.000,I2=89%,MD=-1.24,95%CI(-1.58，

-0.90)，P=0.000]。結(jié)論：現(xiàn)有的證據(jù)顯示，針刀療法是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，療效

優(yōu)于針刺治療。

5.2.6理療

常用方法包括熱療[30]、磁療[31]、紅外線照射[32]、水療[33]、蠟療[34]、超聲波[35]等各種理療，

可聯(lián)合針刺、手法等其他療法，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛和肌緊張，促進(jìn)局部血液循環(huán)及

炎癥吸收。（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

5.2.7輔具

①減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)[36]；

11

②保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；對髕股關(guān)節(jié)腔室骨關(guān)節(jié)炎采用髕骨內(nèi)

側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛；對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎可用楔形鞋墊輔助治療[37-39]。（證據(jù)

級別：I級，弱推薦）

5.3藥物治療

經(jīng)非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。

5.3.1外用藥

①中草藥外用主要包括薰洗、敷貼和離子導(dǎo)入等[40-42]；（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

②中成藥外用主要包括各種貼膏、膏藥、藥膏及酊劑等[43-45]。（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推

薦）

③非甾體類抗炎制劑局部外用，不良反應(yīng)小，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛[46]。（證據(jù)級別：

II級，強(qiáng)推薦）

5.3.2關(guān)節(jié)腔注射治療（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

臨床問題8：關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者具體病情決定是否采用玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖(關(guān)節(jié)

腔注射液)等關(guān)節(jié)黏彈性補(bǔ)充療法[47-49]。富血小板血漿富含多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，

具有保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用，能夠緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能

[50]。關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，反對在同一

關(guān)節(jié)反復(fù)注射，以免加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4～6個(gè)月[2,51]。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入89項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[47]，關(guān)節(jié)黏彈性補(bǔ)充劑可減輕患者疼痛癥

狀，但有增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)[48]納入82例患者的RCT研究結(jié)果顯示，在KSS功能和VAS評分方面，4周內(nèi)兩組沒有差

異，在6個(gè)月時(shí)，玻璃酸鈉明顯優(yōu)于類固醇組。

一項(xiàng)納入54項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[49]，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，4周內(nèi)能夠緩解

患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，8周內(nèi)達(dá)到療效峰值，同時(shí)，治療效果優(yōu)于對乙酰氨基酚類止痛藥、非

甾體抗炎藥和COX-2抑制劑。

一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[50]，就長期疼痛緩解和功能改善而言，在膝關(guān)節(jié)

炎的治療上，PRP注射可能比玻璃酸鈉注射更有效。但最佳劑量、注射的時(shí)間間隔和頻率以

及對膝骨關(guān)節(jié)炎不同階段的理想治療仍不確定。

一項(xiàng)[51]納入66例患者的RCT研究結(jié)果顯示：治療前、治療后第7日和第28日試驗(yàn)組患

者的WOMAC評分分別為（99.6±38.9）、（44.2±23.5）、（25.4±21.5）分，其結(jié)論認(rèn)為地

塞米松棕櫚酸酯注射液關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可改善患者的疼痛癥狀、囊腔積液與炎

癥狀態(tài)，且不良反應(yīng)少。

5.3.3辨證用藥

5.3.3.1中藥[13，52-60]（證據(jù)級別：I級）

①寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈法。

主方：蠲痹湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。（強(qiáng)推薦）

常用藥：羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、炙甘草、赤芍、白芍、炙黃芪、姜黃、生姜、蘇木。

12

②濕熱痹阻證

治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛法。

主方：四妙湯《丹溪心法》加減。（弱推薦）

常用藥：黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草、透骨草、大棗、

甘草。

③氣滯血瘀證

治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛法。

主方：桃紅四物湯(《醫(yī)壘元戎》)加減。（強(qiáng)推薦）

常用藥：熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花。

④肝腎虧虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎。

主方：獨(dú)活寄生湯（+《備急千金要方》）加減。（弱推薦）

常用藥：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、

甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃

⑤氣血虛弱證

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

主方：八珍湯(《丹溪心法》)加減。（強(qiáng)推薦）

常用藥：人參、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍。

5.3.3.2中成藥

臨床問題9：中成藥口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：治療KOA的中成藥品種多樣，可根據(jù)辨證選用相應(yīng)中成藥治療?？蛇x擇痹祺膠囊、

龍鱉膠囊、虎力散膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊等[61-65]。（證據(jù)級別：

I級，弱推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[61]，虎力散膠囊治療

膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀緩解率[RR=1.38，95%CI(1.13，1.69)，P=0.02]，膝關(guān)節(jié)功能評分[MD=2.88，

95%CI(0.81，4.94)，P＝0.006]優(yōu)于常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對VAS評分的改善差異

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=－0.57，95%CI(－1.42，－0.29)，P=0.19]。結(jié)果表明，使用虎力散膠囊

/虎力散膠囊+西醫(yī)常規(guī)治療，可提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀緩解率、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)

功能評分和VAS評分，同時(shí)緩解癥狀的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)限制等，目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重

不良反應(yīng)。

一項(xiàng)納入7項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[62]，與對照組比較，試驗(yàn)組可提高治療有效率[OR

＝4.63，95％CI（2.83，7.56），P＜0.01]；試驗(yàn)組WOMAC評分低于對照組[WMD＝-13.14，

95％CI（-22.07，-4.22），P＜0.05］；試驗(yàn)組VAS評分低于對照組[WMD＝-15.49，95％CI

（-18.84，-12.15），P＜0.01]。試驗(yàn)組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

[OR＝0.73，95％CI（0.30，1.78），P＞0.05]。結(jié)論：壯骨關(guān)節(jié)膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎可降

低患者VAS評分、WOMAC評分，提高有效率，臨床療效較好，但需關(guān)注其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)。

13

一項(xiàng)納入58項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明[63]，總有效率方面最優(yōu)

的前3種干預(yù)措施為金烏骨通膠囊+氨基酸葡萄糖(氨糖)、仙靈骨葆+氨糖以及痹祺膠囊；降

低VAS評分最優(yōu)的前3種干預(yù)措施為盤龍七片＞仙靈骨葆+氨糖＞仙靈骨葆+NSAIDs；降低

WOMAC總評分最優(yōu)的前3種干預(yù)措施為金天格膠囊+非甾體抗炎藥(NSAIDs)＞金烏骨通膠囊+

氨糖＞痹祺膠囊+NSAIDs；降低Lequesnse指數(shù)療效較好的3種干預(yù)措施為仙靈骨葆+NSAIDs

＞痹祺膠囊+NSAIDs＞金天格膠囊+NSAIDs；降低TNF-α水平最優(yōu)的前3種干預(yù)措施為仙靈

骨葆+氨糖＞金天格膠囊＞金天格膠囊+氨糖=金烏骨通膠囊+氨糖；安全性方面，用藥方案不

良反應(yīng)最少的前5種干預(yù)措施為痹祺膠囊＞金烏骨通膠囊＞痹祺膠囊+NSAIDs＞仙靈骨葆+

NSAIDs＞金天格膠囊。結(jié)果表明，中成藥與NSAIDs或氨糖的聯(lián)合應(yīng)用，可以改善膝骨關(guān)節(jié)

炎患者的臨床治療效果以及減少不良反應(yīng)。

一項(xiàng)納入21項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[64]，以連續(xù)型變量有效率為

指標(biāo)共納入文獻(xiàn)16篇，結(jié)果顯示仙靈骨葆組在有效率方面優(yōu)于對照組[RR=1.21（1.16，1.26），

P＜0.00001]。以二分類變量縮短疼痛緩解時(shí)間為指標(biāo)共納入文獻(xiàn)5篇，結(jié)果顯示仙靈骨葆

組在縮短疼痛緩解時(shí)間方面優(yōu)于對照組[MD=-1.51（-1.81，-1.21），P＜0.00001]；以二分

類變量改善Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為指標(biāo)共納入文獻(xiàn)5篇，結(jié)果顯示仙靈骨葆組與對照組

比較能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能[MD=17.21（10.02，24.39），P＜0.00001]；此外，在納入的

21篇研究文獻(xiàn)中有5篇提到出現(xiàn)不良反應(yīng)，均自行緩解無特殊治療。結(jié)論：仙靈骨葆膠囊

能有效的改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的各項(xiàng)指標(biāo)，值得臨床推廣使用。

一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果表明[65]，痹祺膠囊聯(lián)合西藥治療膝

骨關(guān)節(jié)炎的總體有效率高于西藥組[RR=1.22，95%CI（1.15，1.29），P＜0.00001]，WOMAC

評分低于西藥組[MD=-10.57，95%CI（-12.17，-8.97），P＜0.00001]。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果：痹

祺膠囊聯(lián)合西藥在降低KOA的VAS評分及改善SF-36方面優(yōu)于西藥組，且并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良

事件。結(jié)論：痹祺膠囊聯(lián)合西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床效果及安全性。

5.3.4控制癥狀的口服藥

①對乙酰氨基酚：由于老年人對非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng)，且膝骨關(guān)節(jié)

炎的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素，故輕癥可短期使用對乙酰氨基酚[66]。

②非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥

狀的藥物[67]。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影像血小板功能、可增加心

血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)則應(yīng)慎用。

③阿片類藥物：對于急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼

痛或有用藥禁忌時(shí)，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服曲馬

多等，該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)[68]。（證據(jù)級別：

I級，強(qiáng)推薦）

5.3.5骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑

此類藥物一般起效較慢．需治療數(shù)周才見效．故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金

屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩膝骨關(guān)節(jié)炎

發(fā)展的作用。但目前尚未有公認(rèn)的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨

14

素等可能有一定的作用[69-71]。（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

5.4手術(shù)治療

對于反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液，經(jīng)非手術(shù)治療效果欠佳，疼痛進(jìn)行性加劇、關(guān)

節(jié)功能明顯障礙、關(guān)節(jié)畸形的患者可以考慮手術(shù)治療，以校正畸形和改善關(guān)節(jié)功能。建議評

估病情及手術(shù)指征后行手術(shù)治療。

5.4.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[72-75]（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

臨床問題10：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性？

推薦意見：關(guān)節(jié)鏡兼具診斷和治療的作用，主要針對伴有機(jī)械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患

者；通過關(guān)節(jié)鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)

境，減輕滑膜炎性反應(yīng)。對已出現(xiàn)力線異常、明顯骨贅增生的晚期患者，單純關(guān)節(jié)鏡沖洗或

清理手術(shù)效果差。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[72]，與對照組相比，在3個(gè)月和6個(gè)月

能夠改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，但對活動(dòng)功能無明顯改善。

一項(xiàng)[73]納入107例患者的RCT研究結(jié)果顯示，完整隨訪107例，其中手術(shù)組56例患

者1年、2年隨訪的平均WOMAC評分分別為(624±98)分、(865±589)分；對照組51例患者，

1年、2年隨訪的平均WOMAC評分分別為(902±521)分、(914±605)分；經(jīng)檢驗(yàn)隨訪1年時(shí)手

術(shù)組WOMAC評分較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后第2年兩組WOMAC評分差異

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下的有限手術(shù)可使膝骨關(guān)節(jié)炎患者獲得短期(小于

等于1年)癥狀緩解。

一項(xiàng)[74]納入70例患者的RCT研究結(jié)果顯示，PRP治療組在3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)的

VAS評分下降百分比分別為24.45±9.09、18.45±11.60和8.29±14.19%，關(guān)節(jié)鏡治療組分別

18.96±5.85、7.33±8.60和3.20±7.39%。僅在3個(gè)月和6個(gè)月的時(shí)間間隔觀察到兩組之間

有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P<0.05)。PRP治療組在3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)的WOMAC評分減少百

分比分別為24.03±11.41、17.45±9.24和9.49±9.80%，關(guān)節(jié)鏡治療組分別為11.27±5.73、

5.70±4.78和-0.13±5.06%。在所有三個(gè)時(shí)間間隔，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(p<0.001)。結(jié)論：這項(xiàng)研究表明，PRP和關(guān)節(jié)鏡都可以降低膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC

和VAS疼痛評分。

5.4.2膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

臨床問題11：膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的的有效性和安全性？

推薦意見：適用于年齡較輕（一般認(rèn)為<65歲），活動(dòng)相對活躍，骨量較好，存在關(guān)節(jié)外畸

形、半月板外突的患者。最大程度保留膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過改變下肢力線緩解KOA癥狀，改善

功能，有效緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛。

（1）脛骨近端截骨術(shù)：內(nèi)翻畸形以脛骨為主，MPTA<85°；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA，符合以下

特征：①軟骨磨損0級：年輕運(yùn)動(dòng)活躍患者，內(nèi)翻畸形明顯，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)癥狀，手術(shù)意愿

強(qiáng)烈；②半月板損傷期和部分軟骨磨損期：屬強(qiáng)適應(yīng)證期，特別是45歲以上，有影像學(xué)內(nèi)

側(cè)間室高壓表現(xiàn)，保守治療無效患者；③骨觸碰期：運(yùn)動(dòng)活躍的患者，骨近端內(nèi)翻畸形顯著，

或拒絕接受關(guān)節(jié)置換且活動(dòng)度好、不肥胖的患者。[76-80]

15

（2）股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)：股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)應(yīng)用于存在股骨遠(yuǎn)端畸形的患者。主要應(yīng)用于

膝外翻畸形的外側(cè)間室KOA患者[81-83]，或存在股骨遠(yuǎn)端畸形的內(nèi)側(cè)間室KOA患者。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[76]，脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨和脛骨外側(cè)

閉合楔形截骨主要在術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角（MD=2.82，95%CI：1.31-4.33，P=0.0002）、髕

骨高度BPI等指數(shù)（MD=-0.09，95%CI：-0.11至-0.07，P<0.00001）、手術(shù)時(shí)間（MD=-19.48，

95%CI：-31.02至-7.94，P=0.0009）上有顯著差異，而在術(shù)后機(jī)械軸角度（MD=-0.01，95%CI：

-0.51-0.48，P=0.96）、矯正角度（MD=-0.16，95%CI：-0.75-0.43，P=0.60）、HSS評分

（MD=-0.46，95%CI：-1.47-0.55，P=0.37）、目測類比評分（MD=0.12，95%CI：-0.24-0.48，

P=0.51）、Lysholm評分（MD=-0.17，95%CI：-2.53-2.19，P=0.89）和并發(fā)癥（OR=0.68，

95%CI：0.25-1.82，P=0.44）方面則效果相近。結(jié)論：脛骨內(nèi)側(cè)開放和外側(cè)閉合楔形截骨治

療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的整體臨床療效相似，但脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨更易操作，但易導(dǎo)致術(shù)

后脛骨平臺(tái)后傾角加大以及髕骨下降；臨床醫(yī)生對于單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者需進(jìn)行充分的術(shù)

前影像評估及個(gè)體化選擇對應(yīng)術(shù)式。

一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[77]，在骨不連方面，與對照組無明顯差異，骨

替代材料結(jié)合鎖定鋼板技術(shù)為截骨間隙大于10mm的OWHTO提供了一種安全有效的替代選擇，

但要注意骨不愈合的可能性。

一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究[78]和一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[79]，脛骨高位截骨術(shù)

在關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面優(yōu)于單髁置換術(shù)。

一項(xiàng)[81]納入22例患者的臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年股脛角、負(fù)重力線比值、股骨遠(yuǎn)

端外側(cè)角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年、2年疼痛VAS評分、

膝關(guān)節(jié)HSS評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后1年與術(shù)后2年

比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)是膝外翻并骨性

關(guān)節(jié)炎患者理想的保膝治療手段，可獲得較為滿意的中期臨床效果，有利于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室

軟骨修復(fù)。

一項(xiàng)[82]納入33例患者的臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后HSS評分增加（P<0.05），VAS評分

顯著下降（P<0.05）。影像測量方面：術(shù)后股脛角（aFTA）、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（aLDFA）、

機(jī)械軸在脛骨平臺(tái)位置均顯著改善（P<0.05）。全部截骨愈合。結(jié)論：股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截

骨術(shù)可有效矯正下肢力線，減輕外側(cè)間室壓力負(fù)荷，保留膝關(guān)節(jié)原有活動(dòng)度，臨床療效確切。

一項(xiàng)[83]納入15例患者的臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月14例截骨處骨性愈合，1例因

術(shù)中截骨合頁處骨皮質(zhì)斷裂而延遲至術(shù)后6個(gè)月愈合。術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、骨性關(guān)

節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月膝外

翻角較術(shù)前明顯矯正，術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)功能KOOS評分較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P＜0.05）。結(jié)論：股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，

術(shù)后截骨處不愈合、內(nèi)固定物刺激并發(fā)癥較少，而且手術(shù)不影響膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，患者可

以早期負(fù)重功能鍛煉。

5.4.3單髁置換術(shù)[84-86]（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

臨床問題12：單髁置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的的有效性和安全性？

16

推薦意見：包括內(nèi)側(cè)單髁和外側(cè)單髁置換術(shù)。內(nèi)側(cè)單髁置換適用于以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損為主、力

線改變5°-10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA患者。外側(cè)單髁置換

術(shù)適用于骨對骨的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎以及內(nèi)側(cè)間室軟骨正常、屈曲及外翻畸形

<15°、屈伸活動(dòng)度>90°、前交叉韌帶完整、后交叉韌帶功能正常、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、可矯正的

外翻畸形。單髁置換術(shù)盡可能保留膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，以獲得更好的本體感覺及功能恢復(fù)。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[84]，UKA組在術(shù)后并發(fā)癥[OR=4.52,95%CI

（2.30,8.90）,P＜0.001],Lysholm評分[MD=-5.53,95%CI（-11.11,0.05）,P=0.05]，翻

修率[OR=1.67,95%CI（1.01,2.76）,P=0.05]，顯著優(yōu)于HTO組；而在手術(shù)時(shí)間、失血量、

其他膝關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、臨床結(jié)果優(yōu)良率、下肢力線、軟骨退變等方面兩組間差

異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：HTO和UKA治療膝內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎可取得相似滿

意的臨床效果，相比之下，UKA在術(shù)后并發(fā)癥、Lysholm評分和翻修率方面均優(yōu)于HTO。

一項(xiàng)納入24項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[85]，單髁膝關(guān)節(jié)置換組在術(shù)中出血量（P＜0.05）、

引流量（P＜0.05）、輸血率（P＜0.05）、手術(shù)時(shí)間（P＜0.05）、KSS評分（P＜0.05）、

HSS評分（P＜0.05）和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P＜0.05）方面優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換組，但前者翻修率

顯著高于后者（P＜0.05）。而在術(shù)后并發(fā)癥和優(yōu)良率方面，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：單髁膝關(guān)節(jié)置換有利于減少術(shù)中出血量、引流量、輸血率和手術(shù)時(shí)間，改善膝關(guān)節(jié)評

分和活動(dòng)范圍，全膝關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢在于降低翻修率。臨床為膝骨關(guān)節(jié)炎患者制定手術(shù)方案

應(yīng)更加注重患者的自身狀況和需求。

5.4.4全膝置換術(shù)[87-90]（證據(jù)級別：I級，強(qiáng)推薦）

臨床問題13：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的的有效性和安全性？

推薦意見：適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室OA，尤其伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形，嚴(yán)重影像患

者日常生活且經(jīng)非手術(shù)治療無效或效果不顯著；截骨術(shù)失敗后的KOA。全膝置換術(shù)在緩解疼

痛以及改善關(guān)節(jié)功能方面均有顯著效果。

證據(jù)描述：一項(xiàng)納入191項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[87]，接受原發(fā)性TKA的患者在術(shù)后第

一年可以快速的改善疼痛和功能。10年后，疼痛評分的增加可能仍然存在，但功能有所改

善。

一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果表明[88]，大多數(shù)患者對手術(shù)感到滿意，并從日常功

能活動(dòng)中獲益良多。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在疼痛和功能方面，帶來了顯著的中期和長期療效，給

患者帶來較高的滿意度。

一項(xiàng)[89]納入95例患者的臨床研究結(jié)果顯示，在符合單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)條件的膝骨關(guān)

節(jié)炎患者中，12個(gè)月后，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非手術(shù)治療比單純非手術(shù)治療能更好地緩解疼

痛和改善功能。

6預(yù)防和調(diào)護(hù)（強(qiáng)推薦）

6.1預(yù)防

預(yù)防方法主要有：①嚴(yán)格控制體重，改變和適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體重對減輕關(guān)節(jié)負(fù)

擔(dān)、改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛等十分有益。②減少膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，要盡量避免和減少膝關(guān)節(jié)

17

的外傷和反復(fù)的應(yīng)力刺激。③預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)常參加戶外活動(dòng)、多曬太陽等。對骨質(zhì)疏

松嚴(yán)重的患者給予抗骨質(zhì)疏松治療。④掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法，避免劇烈活動(dòng)，如長跑、反復(fù)

的蹲起、跪下、抬舉重物等。

6.2調(diào)護(hù)

①注意四時(shí)節(jié)氣變化，免受風(fēng)寒暑濕侵淫。②避免久立、久行，注意膝關(guān)節(jié)保護(hù)。③適

當(dāng)休息，使用手杖可減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷。④進(jìn)行床上抬腿伸膝、步行、游泳、騎車等有氧活

動(dòng)有助于保持關(guān)節(jié)功能。⑤選擇合適的鞋和鞋墊以減震。

18

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