ICS11.060.01

C05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHSA004—2019

下頜骨放射性骨壞死臨床診療專(zhuān)家共識(shí)

Expertconsensusonclinicaldiagnosisandtreatmentofosteoradionecrosisof

mandible

2019-12-31發(fā)布2019-12-31實(shí)施

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CHSA004—2019

下頜骨放射性骨壞死臨床診療專(zhuān)家共識(shí)

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了下頜骨放射性骨壞死的術(shù)語(yǔ)和定義、病因?qū)W與高危因素、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、分類(lèi)

及分期、治療推薦、療效評(píng)價(jià)、預(yù)防方法。

本專(zhuān)家指南適用于中國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員對(duì)下頜骨放射性骨壞死疾病的診斷和治療。

2術(shù)語(yǔ)及定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

2.1

放射性頜骨壞死osteoradionecrosisofthejaw,ORNJ

受輻射區(qū)域內(nèi)頜骨組織以炎癥和壞死為基礎(chǔ)的骨質(zhì)病變伴隨軟組織的損傷，病程達(dá)3個(gè)月以上不能

自行愈合，同時(shí)排除原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，藥物相關(guān)性骨病變以及放射線(xiàn)誘導(dǎo)的頜骨組織新生腫瘤。

2.2

放射誘導(dǎo)的纖維萎縮機(jī)制radiation-inducedfibrosis,RIF

2004年由Delanian等提出的放射誘導(dǎo)組織纖維萎縮的新觀點(diǎn)，認(rèn)為放療導(dǎo)致局部組織、內(nèi)皮細(xì)胞等

的損傷，受損的組織細(xì)胞釋放大量的氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）誘發(fā)血管內(nèi)皮急性炎

癥性反應(yīng)，引起局部微血管栓塞，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧壞死。在ROS的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性

增加，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子?β1、腫瘤壞死因子?α、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子?β、結(jié)締組織生

長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素?1、白細(xì)胞介素?4、白細(xì)胞介素?6等釋放，這些細(xì)胞因子導(dǎo)致成纖維細(xì)胞異常增

殖，并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)成分，這些細(xì)胞外基質(zhì)不斷沉積從而吞噬周?chē)M織，最終頜骨壞死發(fā)生。

2.3

放射治療radiotherapy

使用X射線(xiàn)和其它致電離輻射(ionizingradiation)形式治療或緩解疾病的方法。

2.4

修復(fù)重建reconstruction

將恢復(fù)結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)三者有機(jī)結(jié)合，使創(chuàng)傷、感染、疾病或先天因素等引起的組織、器官缺損

和結(jié)構(gòu)異樣、形態(tài)不良、功能障礙等恢復(fù)正?；蚪咏５闹委煼椒?。

2.5

高壓氧治療hyperbaricoxygen，HBO

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通過(guò)高壓氧艙將病人置于高于一個(gè)大氣壓環(huán)境中，使患者吸入高濃度（85%～99%）氧氣，提高血氧

張力、增加血氧含量的一種治療方式。

3病因?qū)W與高危因素

關(guān)于下頜骨ORN的發(fā)病機(jī)制研究報(bào)道很多,最早從上世紀(jì)70年代提出了放療、感染和創(chuàng)傷“三要

素”學(xué)說(shuō)［1］,并認(rèn)為下頜骨ORN是由于放療引起的頜骨組織活力喪失，然后細(xì)菌侵入并造成廣泛組織破

壞的感染性疾病。隨后有研究認(rèn)為，下頜骨ORN的發(fā)生是由于放療照射對(duì)組織的直接殺傷，導(dǎo)致輻照組

織內(nèi)出現(xiàn)低氧、低血管密度以及低細(xì)胞的狀態(tài)，即著名的“三低”學(xué)說(shuō)［2］。最新研究認(rèn)為放射誘導(dǎo)組

織纖維萎縮在ORNJ的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用［3-4］。下頜骨ORN的發(fā)病機(jī)理尚不明確但某些因素

如高劑量、放療后拔牙及手術(shù)創(chuàng)傷等是公認(rèn)的下頜骨ORN發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。下頜骨ORN的高危因素

概括起來(lái)主要有以下三個(gè)方面［5-10］:①治療相關(guān)因素；②原發(fā)腫瘤因素；③患者自身相關(guān)因素（見(jiàn)表1）。

表1ORNJ相關(guān)高危因素

ORNJ相關(guān)高危因素

輻射劑量>60Gy

頜骨的急性創(chuàng)傷及外科手術(shù)

狀態(tài)——牙源性和牙周疾病

下頜骨位于放療范圍內(nèi)

不良的人工假體導(dǎo)致慢性創(chuàng)傷

不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣比如吸煙、酗酒等

使用近距離放射治療不規(guī)范

放療技術(shù)水平參差不一

原發(fā)腫瘤的部位

下頜角及升支由于其本身的致密性更易出現(xiàn)壞死

營(yíng)養(yǎng)狀況

同期放化療

晚期腫瘤

全身情況差

4診斷和鑒別診斷

4.1臨床表現(xiàn)

主要為頜骨及周?chē)浗M織經(jīng)放射線(xiàn)輻射后頜骨骨質(zhì)發(fā)生進(jìn)行性壞死及周?chē)浗M織損傷而表現(xiàn)出來(lái)

的臨床癥狀。下頜骨ORN病程進(jìn)展緩慢，往往在放療后數(shù)月乃至數(shù)十年才出現(xiàn)癥狀。早期呈持續(xù)性針刺

樣劇痛，由于放療導(dǎo)致黏膜或皮膚破潰，至牙槽骨、下頜骨骨質(zhì)暴露；繼發(fā)感染后暴露的骨面長(zhǎng)期溢膿，

經(jīng)久不愈。病變發(fā)生于下頜支時(shí)，因肌萎縮及纖維化可表現(xiàn)為不同程度的張口受限。放射后下頜骨的破

骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞再生能力低下，導(dǎo)致死骨分離困難，因此，死骨與正常骨往往界限不清?？谇患邦M面

部軟組織受到射線(xiàn)損傷后導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙，主要表現(xiàn)為炎性腫脹、流膿、竇道形成、局部麻木感、口

內(nèi)外貫通逐漸擴(kuò)大引起頜面部潰爛、頜骨骨質(zhì)暴露［1，11］。臨床患者多以頜面部腫痛、瘺管形成及不同

程度的張口受限為主訴。

另外下頜骨ORN患者病程長(zhǎng)，患者呈慢性消耗性進(jìn)展，常表現(xiàn)為消瘦及貧血。

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4.2影像學(xué)表現(xiàn)

4.2.1X線(xiàn)片

推薦數(shù)字式口腔全景片。X線(xiàn)片表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏、缺損、破壞，早期骨質(zhì)呈不規(guī)則疏松或破壞，中

晚期疏松區(qū)域擴(kuò)展呈融合性斑片狀骨質(zhì)破壞、缺損及死骨形成或病理性骨折。

4.2.2電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）或錐形束CT（conebeamCT，CBCT）

早期病變?cè)贑T上僅表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)密度減低,骨小梁稀疏；當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)，CT掃描示病灶內(nèi)可見(jiàn)

斑片狀,蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)，有死骨形成，死骨可呈斑點(diǎn)狀、斑片狀或條片狀，呈高密度，境界清

楚。部分病例可見(jiàn)病理性骨折。CBCT可獲得更清晰的圖像，可快速重建，獲得各向空間的影像，還可清

晰分辨頜骨病變和牙列的關(guān)系。

4.2.3MRI

可作為早期下頜骨ORN的隨訪及篩查檢查項(xiàng)目。主要因MRI在發(fā)現(xiàn)下頜骨ORN早期病變以及鑒別頜

骨周?chē)浗M織影成像方面效果更佳［12］。MRI可以較早發(fā)現(xiàn)下頜骨ORN骨髓腔里的骨髓水腫改變，T1像

主要表現(xiàn)為信號(hào)減低，而T2像表現(xiàn)為信號(hào)增高，而增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化影。

4.3組織病理學(xué)

下頜骨ORN病變主要是頜骨的變性和壞死。下頜骨ORN的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：板層骨紋理不清，松質(zhì)

骨處骨小梁萎縮、纖細(xì)，部分區(qū)域骨細(xì)胞消失，骨陷窩空虛，形成死骨，骨髓腔內(nèi)纖維組織增生伴玻璃

樣變，替代正常骨髓組織，骨髓腔增大，細(xì)胞數(shù)量減少，可見(jiàn)散在纖維母細(xì)胞及纖維細(xì)胞，小動(dòng)脈內(nèi)膜、

內(nèi)彈力層消失，肌層纖維化，外膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成。炎癥性變化多出現(xiàn)于外傷等骨組織暴露部位，

呈骨髓炎表現(xiàn)，髓腔內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，血管增生，肉芽組織形成及明顯死骨形成，可見(jiàn)破骨及成骨現(xiàn)

象。

4.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前下頜骨ORN的臨床診斷主要依據(jù)以下幾個(gè)方面:①放射治療史;②臨床上有下頜骨ORN放射后相

關(guān)癥狀和體征，且病程大于3個(gè)月以上;③影像學(xué)上存在骨質(zhì)改變或破壞;④組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)放射性骨壞

死的典型表現(xiàn)。

臨床診斷具備①、②及任何一項(xiàng)③、④即可診斷。

4.5鑒別診斷

診斷本病時(shí)應(yīng)與慢性化膿性骨髓炎、藥物相關(guān)性頜骨壞死、頜骨結(jié)核、癌瘤復(fù)發(fā)、放射性骨肉瘤、

轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

5BS分類(lèi)及分期

為規(guī)范并指導(dǎo)下頜骨ORN的治療，既往研究提出了許多關(guān)于下頜骨ORN的分類(lèi)分期［13-21］，但均有

其局限性。本共識(shí)經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論后采用“BS”分類(lèi)分期［22-23］?！癇S”分類(lèi)分期方法是將影像學(xué)和臨床

檢查相結(jié)合的一種分類(lèi)分期方式。在BS分類(lèi)分期中，“B”代表骨質(zhì)破壞（bonedestruction），通過(guò)

在CT掃描上測(cè)量下頜骨病灶獲得。如有CT三維重建的病例直接測(cè)量病灶最大直徑代表骨質(zhì)破壞程度。

沒(méi)有三維重建的病例,在下頜骨平掃CT(骨窗)上測(cè)量下頜骨病灶大小,主要是通過(guò)橫斷面(測(cè)量骨壞死

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病灶的近遠(yuǎn)中向和頰舌向最大徑)和冠狀位(測(cè)量骨壞死病灶的近上下方向最大徑),以最大徑代表骨質(zhì)

破壞程度?！癝”則代表軟組織損傷（softtissueinjury）,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查獲得（見(jiàn)表2）。

表2下頜骨ORN臨床BS分類(lèi)分期

BS分類(lèi)分期

骨質(zhì)破壞0期

B0：影像學(xué)上僅有輕微骨密度改變B0S0

B1：影像學(xué)上骨壞死病變區(qū)≤2.0cmI期

B2：影像學(xué)上骨壞死病變區(qū)>2.0cmB1S0,B1S1,B1S2

B3：病理性骨折II期

軟組織損傷B2S0,B2S1,B2S2

S0：皮膚、黏膜放療無(wú)改變，但無(wú)破損III期

S1：黏膜或皮膚破損B3S0,B3S1,B3S2

S2：黏膜和皮膚破損

6治療

6.1治療原則

下頜骨ORN的治療方案應(yīng)根據(jù)病變分類(lèi)及分期、患者年齡及職業(yè)、依從性、醫(yī)院綜合條件、醫(yī)師臨

床技能等因素全面考慮,進(jìn)行個(gè)體化選擇。

根據(jù)BS分類(lèi)分期所對(duì)應(yīng)的治療方法見(jiàn)表3。0期患者建議采取保守治療的措施,門(mén)診密切隨訪,如病情

進(jìn)展按I～I(xiàn)II期處理。I期患者建議采取病灶刮除的方法,如有皮膚黏膜瘺管可一并切除。II期患者最多,

除了極少數(shù)患者病灶主要集中在牙槽突未累及到下頜骨下緣的患者可以考慮邊緣性切除壞死骨質(zhì)外,其

余的建議徹底切除壞死頜骨及不健康軟組織,首選血管化骨組織瓣修復(fù)。III期患者建議徹底切除壞死頜

骨及壞死軟組織，并根據(jù)患者全身及局部條件選擇一期血管化骨組織瓣修復(fù)或軟組織瓣修復(fù)或不修復(fù)［24，

25］。對(duì)于雙側(cè)放射性下頜骨壞死的患者，為了保證其良好的咬合關(guān)系，建議分期手術(shù)治療，先處理相

對(duì)嚴(yán)重的一側(cè)，再處理另外一側(cè)。

表3BS分類(lèi)分期及治療策略

分期BS分類(lèi)治療策略

0期B0S0保守治療

I期B1S0,B1S1,B1S2病灶刮除術(shù)/邊緣性切除術(shù)

II期B2S0,B2S1,B2S2邊緣性切除術(shù)/截骨+血管化骨瓣

III期B3S0,B3S1,B3S2截骨+血管化骨瓣/截骨+軟組織瓣/

截骨后不修復(fù)

6.2下頜骨ORN保守治療

6.2.1口腔護(hù)理及創(chuàng)口處理

下頜骨ORN患者常有局部黏膜或皮膚破損、頜骨外露，手術(shù)治療前可每天用生理鹽水或0.3%過(guò)氧化

氫溶液局部沖洗2～3次，保持口腔衛(wèi)生，避免繼發(fā)感染。對(duì)于已經(jīng)繼發(fā)創(chuàng)口感染，出現(xiàn)局部軟組織腫脹、

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流膿、瘺道形成、死骨外露等表現(xiàn)的病例，應(yīng)局部切開(kāi)排膿，放置引流管，充分引流，待局部感染控制

后再行手術(shù)治療。對(duì)于口內(nèi)外相通的情況，可在口內(nèi)瘺口處填塞碘仿紗條，減少唾液流出，促進(jìn)局部傷

口肉芽生長(zhǎng)。

6.2.2高壓氧治療

高壓氧治療的機(jī)理基于創(chuàng)面愈合過(guò)程中需要氧的參與，HBO可提高氧的滲透性，增加組織的有效含

氧量，促進(jìn)局部新生血管形成，從而改善放射損傷組織“低氧、低細(xì)胞、低血管”的“三低”狀態(tài)［26］。

另外，氧濃度的提高，還抑制了厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖，也對(duì)傷口感染控制起到一定的作用［27，28］。HBO對(duì)

于嚴(yán)重的下頜骨ORN患者治療效果有限［29－31］。因此，HBO只能作為一種輔助治療方法，不能作為一種獨(dú)

立治療手段，可以用于早期下頜骨ORN及手術(shù)患者的輔助治療［32-34］。

6.2.3中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)中醫(yī)主要功能為涼血止痛、清熱解毒、活血化瘀改善下頜骨ORN區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)局部新生血

管的形成。臨床常用單味中藥制劑有紫草油、高山茶油、蘆薈汁、獾油、金虎膏、龍血竭粉、黃芩水提

物等。還可給予活血化淤方劑，如仙方活命飲,以改善ORN區(qū)的微循環(huán)，從而達(dá)到消炎、止痛的輔助目

的。但對(duì)于腫瘤未控的患者，外敷中藥要慎重。

6.2.4其他治療

如超聲波、紅外線(xiàn)、生長(zhǎng)因子等可作為輔助治療。

6.3手術(shù)治療

6.3.1病灶刮除術(shù)

拔除松動(dòng)Ⅱ度以上的病灶牙，咬除病變骨質(zhì),徹底清除病變頜骨直到頜骨創(chuàng)面新鮮出血,嚴(yán)密拉攏

縫合,2周后拆線(xiàn)；對(duì)于不能拉攏縫合的患者，可以局部覆蓋碘仿紗條打包，8～10天后拆除紗條，通過(guò)

加強(qiáng)局部換藥促進(jìn)傷口愈合。此方法適用于Ⅰ期和部分Ⅱ期的患者。

6.3.2下頜骨邊緣性切除術(shù)

對(duì)于病損局限于牙槽骨且有足夠的健康組織支撐（避免病理性骨折）者，可選擇下頜骨邊緣性切除

術(shù)。此方法適用于Ⅰ期和部分Ⅱ期的患者。

6.3.3下頜骨節(jié)段性切除術(shù)

對(duì)于下頜骨ORN骨損>2cm,且深度超過(guò)下牙槽神經(jīng)管的患者，不適宜行邊緣性切除術(shù)，而全身?xiàng)l件

差，不適合行骨組織瓣或軟組織瓣修復(fù)時(shí)則可選擇單純節(jié)段性切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)徹底切除病變軟組

織，切除病變骨質(zhì)范圍至新鮮出血部位。此方法適用于Ⅱ期和III期的患者。

6.3.4下頜骨節(jié)段性切除術(shù)+血管化組織瓣修復(fù)

重建首先選擇血管化骨組織皮瓣，例如腓骨肌皮瓣，髂骨肌皮瓣或者肩胛骨皮瓣。因?yàn)檠芑墙M

織瓣不但可以恢復(fù)下頜骨的外形結(jié)構(gòu)，同時(shí)也為后期的牙列修復(fù)提供了條件［35-38］。而游離骨移植于ORN

病變區(qū)域存活率非常低［39］，因此不建議使用。對(duì)于不適宜應(yīng)用骨組織瓣修復(fù)的患者，可行軟組織瓣修

復(fù)［36，40-42］。對(duì)于復(fù)雜缺損，如軟硬組織均缺損較大的患者，單一骨瓣或軟組織瓣不能滿(mǎn)足需求時(shí)，可

行血管化骨組織瓣+血管化軟組織瓣串聯(lián)修復(fù)［39，40，43］，此方法適用于Ⅱ期和III期的患者。

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6.3.5下頜骨切除后重建修復(fù)的注意事項(xiàng)

下頜骨ORN患者手術(shù)需要重視的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：

1）截骨范圍：下頜骨截除的范圍需參考術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中須截至下頜骨斷端有新鮮血液流出

為止，這是徹底切除死骨的重要參考指標(biāo)［16，44］。

2）受區(qū)血管：選擇和制備受區(qū)血管的關(guān)鍵點(diǎn)在于受區(qū)血管蒂長(zhǎng)度和血流動(dòng)力學(xué)。由于受區(qū)軟組織

受放療因素的影響，組織發(fā)生纖維化且粘連嚴(yán)重，因此制備血管蒂時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，且制備的血管蒂長(zhǎng)

度要足夠長(zhǎng)，吻合時(shí)不能有張力，以免血管痙攣導(dǎo)致術(shù)后骨瓣壞死。放療可引起受區(qū)血管內(nèi)膜增厚和損

傷從而引起血管部分或全部閉塞，建議術(shù)前行B超及CTA檢查，充分做好術(shù)前評(píng)價(jià)從而降低修復(fù)重建風(fēng)

險(xiǎn)。

3)氣管切開(kāi)術(shù)：下頜骨ORN手術(shù)氣道管理非常重要，行半側(cè)及以上截骨者，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備［45］。

對(duì)于下頜骨切除范圍不超過(guò)中線(xiàn)，患側(cè)降頜肌群如二腹肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌附著保留兩者以上的，

可根據(jù)患者的全身情況和醫(yī)療單位的綜合條件經(jīng)鼻插管觀察一到兩天，如口底及咽旁無(wú)腫脹，吞咽功能

正常即可拔除鼻插管。下頜骨ORN患者常伴有張口受限，對(duì)于擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前常規(guī)行麻醉評(píng)

估，如插管困難，可先行預(yù)防性氣管切開(kāi)，再行手術(shù)治療。

6.4全身支持治療

6.4.1營(yíng)養(yǎng)支持治療

下頜骨ORN患者常因張口重度受限、口腔皮膚瘺管、飽受疼痛折磨等因素導(dǎo)致進(jìn)食困難，食欲下降，

往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥。因此需改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治

療包括營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)實(shí)施及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)［46］。對(duì)于下頜骨ORN患者的營(yíng)養(yǎng)治療可遵循五階梯

治療原則：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育或飲食指導(dǎo)，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸

外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯［47］。

6.4.2疼痛治療

針對(duì)不同原因引起的下頜骨ORN局部疼痛，可以采用的鎮(zhèn)痛方法主要包括抗感染治療、藥物治療。

抗感染治療主要是殺滅致病細(xì)菌，減輕或避免炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激。除了抗感染治療外，藥物是下

頜骨ORN鎮(zhèn)痛治療的主要方法之一。常用的鎮(zhèn)痛藥物包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥如布洛芬和尼

美舒利、以及阿片類(lèi)藥物等。

鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循“由弱到強(qiáng)”原則，一般首選非阿片類(lèi)藥物，若非阿片類(lèi)藥物治療劑量?jī)?nèi)無(wú)

法止痛，則可提升到弱效阿片類(lèi)藥物。若仍無(wú)法止痛，則可使用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物。切忌不可長(zhǎng)期、反復(fù)

使用同一種鎮(zhèn)痛藥，防止產(chǎn)生藥物耐受，可多種鎮(zhèn)痛藥交替使用。鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量應(yīng)從小到大，直

到有效緩解疼痛，不可擅自加大藥量，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防藥物副作用。

6.4.3抗感染治療

下頜骨ORN是慢性進(jìn)行性發(fā)展的病變。對(duì)于病變部位可檢出感染菌群的患者，其抗感染治療應(yīng)考慮

局部及全身兩個(gè)方面。對(duì)于未出現(xiàn)全身感染癥狀的患者，抗感染治療側(cè)重局部處理，主要是通過(guò)創(chuàng)口的

清潔和外科介入方法，預(yù)防感染加重或控制局部癥狀。而對(duì)伴發(fā)全身感染癥狀、或局部軟硬組織存在明

顯感染、或有多間隙感染的患者，為避免感染進(jìn)一步擴(kuò)散影響生命安全，在加強(qiáng)局部處理的同時(shí)，應(yīng)考

慮全身用藥［48］。

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下頜骨ORN患者需抗感染治療時(shí)，建議對(duì)下頜骨ORN患者常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以明確

引起感染的病原體，并選擇最為敏感的藥物進(jìn)行治療?？咕幬锏膽?yīng)用可參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則（2015年版）》。

6.5下頜骨ORN診療流程

下頜骨ORN患者的診療可參考診療流程圖（見(jiàn)圖1）。

圖1下頜骨放射性骨壞死診療流程圖

7療效評(píng)價(jià)

下頜骨ORN為一慢性疾病，需終生定期隨訪，手術(shù)患者建議術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，隨訪時(shí)間最

少2年。術(shù)后療效評(píng)價(jià)通過(guò)疼痛、張口度、創(chuàng)口愈合以及影像學(xué)（包括X線(xiàn)片、CT、MRI）四個(gè)方面進(jìn)行

綜合評(píng)價(jià)（見(jiàn)表4）。

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表4下頜骨放射性骨壞死術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法

疼痛張口度創(chuàng)口愈合影像學(xué)

治愈無(wú)疼痛改善≥1cm完全愈合無(wú)死骨和／骨質(zhì)愈合良好

有效疼痛緩解改善≥0.5-1cm基本愈合無(wú)死骨和／骨質(zhì)基本愈合

未愈疼痛改善<0.5cm創(chuàng)口未愈有死骨和／骨質(zhì)愈合不良

8下頜骨ORN的預(yù)防

8.1手術(shù)預(yù)防措施

手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能保存頜骨及骨膜的完整性，并盡量保留下頜骨和周?chē)浗M織的連接［49］。行

下頜骨邊緣性切除的病人，應(yīng)有良好血供的軟組織覆蓋；如行骨瓣移植修復(fù)的患者建議放療時(shí)間延后至

術(shù)后4-6周為宜；術(shù)中建議拔除智齒、齲齒、殘根和殘冠。

8.2放療前的準(zhǔn)備措施

放療前兩周應(yīng)清除口腔病灶，拆除活動(dòng)性義齒，拔除殘根、殘冠及阻生智齒，齲齒填充，進(jìn)行牙潔

治術(shù)等，如有骨暴露創(chuàng)面時(shí)要等待愈合后才能進(jìn)行放療［6，50，51］。放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒，

活動(dòng)義齒需在放療結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再佩戴，以免造成黏膜損傷。

8.3放療過(guò)程中的預(yù)防措施

放療中局部應(yīng)用氟化物有預(yù)防放射后繼發(fā)性齲的作用。對(duì)非照射區(qū)應(yīng)用支架予以隔離保護(hù)，可以有

效預(yù)防下頜骨放射性骨壞死的發(fā)生。

8.4放療后的預(yù)防措施

一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的

抗菌藥物，避免可能發(fā)生的繼發(fā)感染［52，53］。

8.5放療方法和技術(shù)的改進(jìn)

從放療方式來(lái)說(shuō)：不論外照射（包括X線(xiàn)治療、鈷60治療和電子直線(xiàn)加速器治療）、近距離治療(包

括插植治療和腔內(nèi)治療)、還是外照射和近距離治療的結(jié)合都可能引起ORNJ，術(shù)中放療也會(huì)引起ORNJ。

對(duì)于腫瘤鄰近下頜骨或腫瘤直接侵犯下頜骨的病例，對(duì)該部位的后裝治療（包括放射性粒子）應(yīng)列為禁

忌。放射線(xiàn)種類(lèi)、照射野大小、不同劑量分割方式、投照技術(shù)優(yōu)劣等也與ORNJ密切相關(guān)。因此精確定位、

改進(jìn)放療技術(shù)、精確勾畫(huà)靶區(qū)并對(duì)其劑量進(jìn)行限定至關(guān)重要。其中劑量的正確限定又是最主要的因素

［54-56］。

三維適形放療（three-dimensionalconformalradiationtherapy，3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療

（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）圖像引導(dǎo)放療（image-guidedradiationtherapy，

IGRT）以及質(zhì)子治療作為劃時(shí)代的放療新技術(shù)，可在保證腫瘤靶區(qū)高劑量放射的同時(shí)，使腫瘤周?chē)恼?/p>

常組織（包括下頜骨及周?chē)＼浗M織）受到最小的照射劑量［6］。制定放療計(jì)劃時(shí)在保證靶區(qū)劑量條

件下，盡量減少下頜骨照射體積和劑量，一般定為下頜骨最大劑量72Gy，平均劑量<60Gy，靶區(qū)外下頜

骨平均劑量<30Gy。

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