門診電子病歷書寫規(guī)范考核試卷有答案一、單選題1.門診電子病歷的時(shí)效性要求，一般應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：B解析：門診電子病歷一般應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成，以保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.以下關(guān)于門診電子病歷中主訴的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，高度概括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間B.一般不超過20字C.可以使用診斷術(shù)語D.避免使用模糊不清的詞語答案：C解析：主訴是患者就診的主要原因，應(yīng)使用患者自己的語言描述癥狀或體征，不能直接使用診斷術(shù)語。3.門診電子病歷中現(xiàn)病史的書寫不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.既往手術(shù)史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：既往手術(shù)史屬于既往史的內(nèi)容，現(xiàn)病史主要記錄本次疾病從起病到就診時(shí)的發(fā)生、發(fā)展及其診治經(jīng)過。4.門診電子病歷中既往史不包括（）。A.傳染病史B.外傷史C.家族遺傳病史D.預(yù)防接種史答案：C解析：家族遺傳病史屬于家族史，既往史主要包括患者過去的健康和疾病情況，如傳染病史、外傷史、預(yù)防接種史等。5.門診電子病歷中個(gè)人史的內(nèi)容不包括（）。A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.冶游史D.月經(jīng)史答案：D解析：月經(jīng)史屬于女性患者的婦科相關(guān)內(nèi)容，不屬于個(gè)人史。個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、冶游史等。6.門診電子病歷中家族史主要記錄（）。A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況B.朋友的健康情況C.同事的健康情況D.鄰居的健康情況答案：A解析：家族史主要記錄患者父母、兄弟、姐妹及子女等直系親屬的健康情況，以了解家族中是否有遺傳傾向的疾病。7.門診電子病歷中體格檢查的記錄應(yīng)（）。A.全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出B.只記錄陽性體征C.只記錄與診斷相關(guān)的體征D.隨意記錄答案：A解析：體格檢查記錄應(yīng)全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出，既要記錄陽性體征，也不能忽略有鑒別診斷意義的陰性體征。8.門診電子病歷中輔助檢查結(jié)果的記錄應(yīng)（）。A.只記錄本次就診時(shí)的檢查結(jié)果B.記錄近期相關(guān)的檢查結(jié)果，注明檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)C.只記錄上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果D.無需記錄檢查結(jié)果答案：B解析：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄近期相關(guān)的檢查結(jié)果，同時(shí)注明檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)生全面了解患者病情。9.門診電子病歷中診斷的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)明確、規(guī)范B.可以使用待查等模糊診斷C.主要診斷應(yīng)列在首位D.診斷應(yīng)與病歷中的癥狀、體征和檢查結(jié)果相符答案：B解析：診斷應(yīng)明確、規(guī)范，盡量避免使用待查等模糊診斷，若一時(shí)難以明確診斷，也應(yīng)列出可能性較大的診斷并進(jìn)一步檢查明確。10.門診電子病歷中治療意見的書寫不包括（）。A.藥物治療方案B.手術(shù)治療建議C.飲食、休息等生活指導(dǎo)D.患者的經(jīng)濟(jì)狀況答案：D解析：治療意見主要包括藥物治療方案、手術(shù)治療建議、飲食和休息等生活指導(dǎo)等，患者的經(jīng)濟(jì)狀況不屬于治療意見的書寫內(nèi)容。11.門診電子病歷的簽名應(yīng)使用（）。A.電子簽名B.手寫簽名C.蓋章D.以上均可答案：A解析：門診電子病歷應(yīng)使用電子簽名，以保證病歷的真實(shí)性和可追溯性。12.門診電子病歷的保存期限一般為（）。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：門診電子病歷的保存期限一般為15年，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等需要。13.門診電子病歷中過敏史的記錄應(yīng)（）。A.只記錄藥物過敏史B.記錄所有已知的過敏物質(zhì)，包括藥物、食物、花粉等C.只記錄近期發(fā)生的過敏史D.無需記錄過敏史答案：B解析：過敏史應(yīng)記錄所有已知的過敏物質(zhì)，包括藥物、食物、花粉等，以便醫(yī)生在治療過程中避免使用相關(guān)過敏原。14.門診電子病歷中對(duì)于癥狀的描述應(yīng)（）。A.盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.使用患者自己的語言描述C.模糊描述D.只記錄主要癥狀答案：B解析：對(duì)于癥狀的描述應(yīng)使用患者自己的語言，這樣能更真實(shí)地反映患者的感受，便于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。15.門診電子病歷中現(xiàn)病史的記錄應(yīng)按照（）順序進(jìn)行。A.時(shí)間順序B.癥狀的嚴(yán)重程度順序C.檢查結(jié)果的重要性順序D.隨意順序答案：A解析：現(xiàn)病史應(yīng)按照時(shí)間順序記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，這樣能清晰地展示病情的演變。16.門診電子病歷中對(duì)于既往史的記錄，若患者有多種疾病史，應(yīng)（）。A.只記錄主要疾病史B.按照疾病發(fā)生的先后順序記錄C.按照疾病的嚴(yán)重程度記錄D.隨意記錄答案：B解析：對(duì)于既往史中多種疾病史的記錄，應(yīng)按照疾病發(fā)生的先后順序記錄，便于醫(yī)生了解患者的健康歷程。17.門診電子病歷中個(gè)人史里關(guān)于吸煙史的記錄，應(yīng)包括（）。A.吸煙的起始年齡B.每日吸煙量C.吸煙的種類D.以上都是答案：D解析：個(gè)人史中吸煙史的記錄應(yīng)包括吸煙的起始年齡、每日吸煙量、吸煙的種類等，這些信息有助于評(píng)估吸煙對(duì)患者健康的影響。18.門診電子病歷中家族史對(duì)于有遺傳傾向疾病的記錄，應(yīng)詳細(xì)到（）。A.家族中患者的癥狀表現(xiàn)B.家族中患者的診斷情況C.家族中患者的治療情況D.以上都是答案：D解析：對(duì)于有遺傳傾向疾病的家族史記錄，應(yīng)詳細(xì)到家族中患者的癥狀表現(xiàn)、診斷情況和治療情況等，以便醫(yī)生評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)。19.門診電子病歷中體格檢查對(duì)于生命體征的記錄不包括（）。A.體溫B.血壓C.體重D.呼吸答案：C解析：生命體征主要包括體溫、血壓、呼吸、脈搏等，體重不屬于生命體征范疇。20.門診電子病歷中輔助檢查結(jié)果若有異常，應(yīng)（）。A.用特殊顏色或標(biāo)記突出顯示B.不做特殊處理C.只記錄異常結(jié)果的數(shù)值D.只記錄正常結(jié)果答案：A解析：輔助檢查結(jié)果若有異常，應(yīng)用特殊顏色或標(biāo)記突出顯示，以便醫(yī)生快速關(guān)注到重要信息。二、多選題1.門診電子病歷的基本內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.診斷及治療意見答案：ABCD解析：門診電子病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（如姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、診斷及治療意見等，這些內(nèi)容全面反映了患者的就診情況。2.門診電子病歷中主訴的書寫應(yīng)遵循（）原則。A.簡(jiǎn)明扼要B.高度概括C.不使用診斷術(shù)語D.準(zhǔn)確反映主要問題答案：ABCD解析：主訴書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、高度概括，不使用診斷術(shù)語，準(zhǔn)確反映患者就診的主要問題。3.門診電子病歷中現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)包括（）。A.起病情況與患病時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀答案：ABCD解析：現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變以及伴隨癥狀等，全面記錄疾病的發(fā)生發(fā)展過程。4.門診電子病歷中既往史應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.既往疾病史B.外傷史C.輸血史D.預(yù)防接種史答案：ABCD解析：既往史應(yīng)記錄患者過去的疾病史、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等健康和疾病情況。5.門診電子病歷中個(gè)人史包括（）。A.生活習(xí)慣B.職業(yè)及工作環(huán)境C.冶游史D.毒物接觸史答案：ABCD解析：個(gè)人史包括生活習(xí)慣、職業(yè)及工作環(huán)境、冶游史、毒物接觸史等方面，這些信息對(duì)了解患者的健康狀況有重要意義。6.門診電子病歷中家族史的記錄對(duì)于（）疾病尤為重要。A.遺傳性疾病B.傳染性疾病C.心血管疾病D.腫瘤性疾病答案：ACD解析：家族史對(duì)于遺傳性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病等有遺傳傾向的疾病尤為重要，有助于評(píng)估患者的患病風(fēng)險(xiǎn)。7.門診電子病歷中體格檢查應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.生命體征B.頭頸部檢查C.胸部檢查D.腹部檢查答案：ABCD解析：體格檢查應(yīng)記錄生命體征以及頭頸部、胸部、腹部等各部位的檢查情況，全面評(píng)估患者的身體狀況。8.門診電子病歷中輔助檢查結(jié)果的記錄應(yīng)包含（）。A.檢查項(xiàng)目名稱B.檢查結(jié)果數(shù)值C.檢查日期D.檢查機(jī)構(gòu)答案：ABCD解析：輔助檢查結(jié)果記錄應(yīng)包含檢查項(xiàng)目名稱、結(jié)果數(shù)值、檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)生準(zhǔn)確了解檢查情況。9.門診電子病歷中診斷的書寫要求有（）。A.明確規(guī)范B.與病歷內(nèi)容相符C.主要診斷列首位D.按診斷的可能性大小排序答案：ABCD解析：診斷書寫要求明確規(guī)范，與病歷內(nèi)容相符，主要診斷列首位，按診斷的可能性大小排序。10.門診電子病歷中治療意見應(yīng)包括（）。A.藥物治療方案B.手術(shù)治療建議C.康復(fù)治療指導(dǎo)D.定期復(fù)查建議答案：ABCD解析：治療意見包括藥物治療方案、手術(shù)治療建議、康復(fù)治療指導(dǎo)以及定期復(fù)查建議等，為患者提供全面的治療方案。11.門診電子病歷的質(zhì)量控制要點(diǎn)包括（）。A.內(nèi)容完整性B.書寫規(guī)范性C.診斷準(zhǔn)確性D.治療合理性答案：ABCD解析：門診電子病歷的質(zhì)量控制要點(diǎn)包括內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性和治療合理性等方面，以保證病歷的質(zhì)量。12.門診電子病歷的安全管理措施包括（）。A.用戶身份認(rèn)證B.數(shù)據(jù)加密C.訪問控制D.數(shù)據(jù)備份答案：ABCD解析：門診電子病歷的安全管理措施包括用戶身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、訪問控制和數(shù)據(jù)備份等，保障病歷數(shù)據(jù)的安全。13.門診電子病歷中對(duì)于患者的隱私保護(hù)應(yīng)做到（）。A.限制訪問權(quán)限B.對(duì)敏感信息進(jìn)行加密處理C.不隨意泄露患者信息D.只向患者本人提供病歷信息答案：ABC解析：門診電子病歷應(yīng)限制訪問權(quán)限，對(duì)敏感信息進(jìn)行加密處理，不隨意泄露患者信息，但在必要情況下可向患者授權(quán)的人員提供病歷信息，并非只向患者本人提供。14.門診電子病歷中現(xiàn)病史的記錄應(yīng)避免（）。A.遺漏重要信息B.重復(fù)記錄C.使用模糊不清的語言D.主觀臆斷病情答案：ABCD解析：現(xiàn)病史記錄應(yīng)避免遺漏重要信息、重復(fù)記錄、使用模糊不清的語言和主觀臆斷病情，保證記錄的準(zhǔn)確性和客觀性。15.門診電子病歷中既往史的記錄應(yīng)注意（）。A.記錄準(zhǔn)確無誤B.按時(shí)間順序記錄C.對(duì)于已治愈的疾病也應(yīng)記錄D.與現(xiàn)病史相區(qū)分答案：ABCD解析：既往史記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤，按時(shí)間順序記錄，已治愈的疾病也應(yīng)記錄，且要與現(xiàn)病史相區(qū)分。16.門診電子病歷中個(gè)人史的記錄對(duì)于（）患者尤為重要。A.從事特殊職業(yè)的B.有不良生活習(xí)慣的C.有冶游史的D.長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)的答案：ABCD解析：對(duì)于從事特殊職業(yè)、有不良生活習(xí)慣、有冶游史、長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)的患者，個(gè)人史記錄尤為重要，有助于醫(yī)生判斷疾病的可能病因。17.門診電子病歷中家族史的記錄應(yīng)（）。A.詳細(xì)詢問家族成員情況B.記錄家族中患病成員的診治情況C.注明家族遺傳方式D.定期更新家族史信息答案：ABCD解析：家族史記錄應(yīng)詳細(xì)詢問家族成員情況，記錄患病成員的診治情況，注明家族遺傳方式，并定期更新家族史信息。18.門診電子病歷中體格檢查的記錄應(yīng)（）。A.客觀準(zhǔn)確B.避免主觀描述C.記錄檢查的具體部位和方法D.對(duì)異常體征進(jìn)行詳細(xì)描述答案：ABCD解析：體格檢查記錄應(yīng)客觀準(zhǔn)確，避免主觀描述，記錄檢查的具體部位和方法，對(duì)異常體征進(jìn)行詳細(xì)描述。19.門診電子病歷中輔助檢查結(jié)果的分析應(yīng)（）。A.結(jié)合患者癥狀和體征B.考慮檢查的準(zhǔn)確性和可靠性C.與既往檢查結(jié)果對(duì)比D.及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果的異常變化答案：ABCD解析：輔助檢查結(jié)果的分析應(yīng)結(jié)合患者癥狀和體征，考慮檢查的準(zhǔn)確性和可靠性，與既往檢查結(jié)果對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。20.門診電子病歷中治療意見的制定應(yīng)（）。A.依據(jù)診斷結(jié)果B.考慮患者的身體狀況和意愿C.遵循臨床診療指南D.評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益答案：ABCD解析：治療意見的制定應(yīng)依據(jù)診斷結(jié)果，考慮患者的身體狀況和意愿，遵循臨床診療指南，評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益。三、判斷題1.門診電子病歷可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成書寫，無需上級(jí)醫(yī)生審核。()答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷一般由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫后，需上級(jí)醫(yī)生審核簽字，以保證病歷質(zhì)量。2.主訴中可以使用“患者自述”等表述。()答案：錯(cuò)誤解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，直接描述主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，不應(yīng)使用“患者自述”等表述。3.現(xiàn)病史中對(duì)于病情的發(fā)展與演變應(yīng)詳細(xì)記錄。()答案：正確解析：現(xiàn)病史中病情的發(fā)展與演變是重要內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄，以便醫(yī)生了解疾病的動(dòng)態(tài)變化。4.既往史只需要記錄與本次疾病相關(guān)的既往疾病史。()答案：錯(cuò)誤解析：既往史應(yīng)記錄患者過去的所有健康和疾病情況，并非只記錄與本次疾病相關(guān)的。5.個(gè)人史中的生活習(xí)慣只需要記錄吸煙和飲酒情況。()答案：錯(cuò)誤解析：個(gè)人史中的生活習(xí)慣包括飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等多方面，不只是吸煙和飲酒情況。6.家族史只需要記錄直系親屬的健康情況。()答案：正確解析：家族史主要記錄父母、兄弟、姐妹及子女等直系親屬的健康情況。7.體格檢查記錄時(shí)可以只記錄陽性體征，陰性體征無需記錄。()答案：錯(cuò)誤解析：體格檢查記錄既要記錄陽性體征，有鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄。8.輔助檢查結(jié)果只需要記錄最新的檢查結(jié)果。()答案：錯(cuò)誤解析：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄近期相關(guān)的檢查結(jié)果，以便醫(yī)生觀察病情變化。9.診斷應(yīng)明確，不能有多個(gè)診斷同時(shí)存在。()答案：錯(cuò)誤解析：患者可能同時(shí)患有多種疾病，診斷可以有多個(gè)，主要診斷列首位。10.治療意見可以只給出藥物治療方案，無需其他指導(dǎo)。()答案：錯(cuò)誤解析：治療意見應(yīng)包括藥物治療方案、手術(shù)治療建議、飲食和休息等生活指導(dǎo)、定期復(fù)查建議等多方面。11.門診電子病歷的電子簽名可以由他人代簽。()答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的電子簽名應(yīng)是書寫醫(yī)生本人的簽名，不能由他人代簽。12.門診電子病歷的保存期限和住院病歷的保存期限相同。()答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷保存期限一般為15年，住院病歷保存期限一般為30年。13.過敏史只需要記錄藥物過敏史。()答案：錯(cuò)誤解析：過敏史應(yīng)記錄所有已知的過敏物質(zhì)，包括藥物、食物、花粉等。14.門診電子病歷中對(duì)于癥狀的描述可以使用模糊的時(shí)間表述。()答案：錯(cuò)誤解析：對(duì)于癥狀的描述應(yīng)準(zhǔn)確，避免使用模糊的時(shí)間表述。15.現(xiàn)病史的記錄可以不按照時(shí)間順序。()答案：錯(cuò)誤解析：現(xiàn)病史應(yīng)按照時(shí)間順序記錄，以清晰展示病情演變。16.既往史中對(duì)于已治愈的疾病可以不記錄。()答案：錯(cuò)誤解析：既往史應(yīng)記錄所有過去的疾病情況，包括已治愈的疾病。17.個(gè)人史中對(duì)于職業(yè)的記錄只需要記錄當(dāng)前職業(yè)。()答案：錯(cuò)誤解析：個(gè)人史中職業(yè)記錄應(yīng)包括患者的職業(yè)經(jīng)歷，不限于當(dāng)前職業(yè)。18.家族史中對(duì)于家族遺傳疾病的記錄不需要注明遺傳方式。()答案：錯(cuò)誤解析：家族史中對(duì)于家族遺傳疾病的記錄應(yīng)注明遺傳方式，有助于評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)。19.體格檢查記錄時(shí)可以省略檢查的具體部位和方法。()答案：錯(cuò)誤解析：體格檢查記錄應(yīng)記錄檢查的具體部位和方法，以保證記錄的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。20.輔助檢查結(jié)果異常時(shí)，不需要在病歷中進(jìn)行分析。()答案：錯(cuò)誤解析：輔助檢查結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)在病歷中進(jìn)行分析，結(jié)合患者情況判斷其臨床意義。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述門診電子病歷中主訴的書寫要求。(1).應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，高度概括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。(2).一般不超過20字。(3).避免使用模糊不清的詞語，不使用診斷術(shù)語，使用患者自己的語言描述。(4).準(zhǔn)確反映患者就診的主要問題。2.現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？(1).起病情況與患病的時(shí)間：包括起病的緩急、患病的確切時(shí)間等。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：如癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。(3).病情的發(fā)展與演變：包括癥狀的變化、病情的加重或緩解等。(4).伴隨癥狀：與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)的其他癥狀。(5).診治經(jīng)過：患者在本次就診前已經(jīng)接受的診斷和治療情況。(6).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等。3.門診電子病歷中既往史的記錄要點(diǎn)有哪些？(1).記錄準(zhǔn)確無誤：確保所記錄的既往疾病、外傷、輸血等情況真實(shí)可靠。(2).按時(shí)間順序記錄：便于醫(yī)生了解患者健康狀況的發(fā)展歷程。(3).全面記錄：包括所有已知的既往疾病史、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。(4).對(duì)于已治愈的疾病也應(yīng)記錄：有些疾病可能有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)或?qū)Ρ敬渭膊∮杏绊憽?5).與現(xiàn)病史相區(qū)分：明確區(qū)分過去的疾病和本次就診的疾病。4.簡(jiǎn)述門診電子病歷中個(gè)人史的主要內(nèi)容。(1).社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。(2).職業(yè)及工作條件：從事的職業(yè)、工作環(huán)境，是否接觸毒物、放射性物質(zhì)等。(3).習(xí)慣與嗜好：如飲食、睡眠、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣，以及特殊的嗜好。(4).冶游史：有無不潔性交史等。(5).其他：如有無吸毒史等。5.門診電子病歷中體格檢查的記錄原則是什么？(1).全面系統(tǒng)：對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部等各個(gè)部位。(2).重點(diǎn)突出：對(duì)于與診斷相關(guān)的部位應(yīng)詳細(xì)檢查并重點(diǎn)記錄。(3).客觀準(zhǔn)確：記錄檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。(4).記錄具體：記錄檢查的具體部位、方法和結(jié)果，對(duì)于異常體征應(yīng)詳細(xì)描述。(5).避免遺漏：既要記錄陽性體征，也要記錄有鑒別診斷意義的陰性體征。6.門診電子病歷中輔助檢查結(jié)果的記錄和分析應(yīng)注意什么？記錄方面：(1).記錄全面：記錄近期相關(guān)的所有輔助檢查結(jié)果。(2).注明信息：包括檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果數(shù)值、檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)。(3).突出異常：用特殊標(biāo)記突出顯示異常檢查結(jié)果。分析方面：(1).結(jié)合臨床：結(jié)合患者的癥狀、體征和病史進(jìn)行分析。(2).考慮準(zhǔn)確性：考慮檢查的準(zhǔn)確性和可靠性，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。(3).對(duì)比觀察：與既往檢查結(jié)果對(duì)比，觀察病情變化。(4).明確意義：分析異常結(jié)果對(duì)診斷和治療的意義。7.門診電子病歷中診斷的書寫規(guī)范有哪些？(1).明確規(guī)范：診斷應(yīng)明確、具體，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。(2).與病歷相符：診斷應(yīng)與病歷中的癥狀、體征和檢查結(jié)果相符。(3).主次分明：主要診斷列在首位，其他診斷按重要性或相關(guān)性依次排列。(4).避免模糊：盡量避