2025年家庭心理咨詢協(xié)議甲方（咨詢機(jī)構(gòu)/咨詢師）：[咨詢師姓名或機(jī)構(gòu)名稱]，身份證號/執(zhí)業(yè)證書號：[相關(guān)號碼]，聯(lián)系電話：[電話號碼]，地址：[地址]。乙方（來訪者家庭）：家庭成員包括[成員A姓名]，[成員A與家庭關(guān)系]，身份證號：[號碼]，聯(lián)系電話：[電話號碼]；[成員B姓名]，[成員B與家庭關(guān)系]，身份證號：[號碼]，聯(lián)系電話：[電話號碼]；[成員C姓名]，[成員C與家庭關(guān)系]，身份證號：[號碼]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。（以下統(tǒng)稱乙方或家庭成員，其中[指定聯(lián)系人姓名]為主要聯(lián)系人）簽訂日期：2025年[]月[]日簽訂地點(diǎn)：[地點(diǎn)]鑒于甲方具備心理咨詢執(zhí)業(yè)資格，愿意為乙方提供家庭心理咨詢服務(wù)；乙方愿意接受甲方的家庭心理咨詢服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就家庭心理咨詢事宜協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：第一條咨詢目標(biāo)與范圍1.1甲乙雙方經(jīng)初步溝通，同意本次家庭心理咨詢的主要目標(biāo)是[具體咨詢目標(biāo)描述，例如：改善家庭成員間的溝通模式，緩解家庭沖突，提升親子關(guān)系質(zhì)量等]。1.2咨詢范圍主要圍繞上述目標(biāo)展開，涉及[具體咨詢內(nèi)容描述，例如：家庭成員互動(dòng)模式分析，情感表達(dá)訓(xùn)練，問題解決策略探討等]。超出約定范圍的問題，雙方另行協(xié)商。1.3雙方理解并同意，咨詢過程中可能涉及敏感或個(gè)人隱私信息，甲方將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范予以保密，但本協(xié)議另有約定的除外。第二條咨詢方式與頻率2.1咨詢方式以團(tuán)體家庭咨詢?yōu)橹?，輔以必要的個(gè)體咨詢。團(tuán)體咨詢形式為面對面交流。2.2每次團(tuán)體咨詢時(shí)長為60分鐘，個(gè)體咨詢時(shí)長為50分鐘（如需）。2.3咨詢頻率初步約定為每周一次，自[首次咨詢?nèi)掌赸起，至協(xié)議終止或雙方另行協(xié)商一致。2.4咨詢地點(diǎn)位于[咨詢地址]。2.5如需調(diào)整咨詢方式、頻率、時(shí)長或地點(diǎn)，需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并書面確認(rèn)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1享有按照國家規(guī)定和行業(yè)規(guī)范提供專業(yè)、規(guī)范的咨詢服務(wù)權(quán)利。3.1.2有權(quán)要求乙方成員如實(shí)提供與咨詢相關(guān)的個(gè)人及家庭信息，確保咨詢有效性。3.1.3有權(quán)在咨詢過程中維持專業(yè)界限，尊重乙方隱私。3.1.4嚴(yán)格遵循心理咨詢倫理規(guī)范，保護(hù)乙方成員在咨詢中涉及的個(gè)人信息。3.1.5在出現(xiàn)乙方或他人即刻面臨嚴(yán)重人身傷害風(fēng)險(xiǎn)等本協(xié)議約定的保密例外情況時(shí)，有權(quán)采取必要措施并可能披露相關(guān)信息。3.1.6有義務(wù)告知乙方可能存在的、已知的、與咨詢相關(guān)的物理或心理風(fēng)險(xiǎn)。3.1.7有義務(wù)妥善保管咨詢記錄，并按照規(guī)定進(jìn)行管理。3.1.8如需與乙方指定聯(lián)系人[指定聯(lián)系人姓名]溝通，需事先征得乙方授權(quán)。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1享有獲得符合約定標(biāo)準(zhǔn)的、尊重的、有效的家庭心理咨詢服務(wù)的權(quán)利。3.2.2有權(quán)了解本次咨詢的大致目標(biāo)、方式、費(fèi)用及相關(guān)規(guī)定。3.2.3在感覺咨詢過程不適或有其他合理訴求時(shí)，有權(quán)提出暫停或調(diào)整咨詢。3.2.4享有知情權(quán)，可要求甲方在合理范圍內(nèi)解釋咨詢思路。3.2.5有義務(wù)如實(shí)、完整地告知甲方所有與咨詢目標(biāo)相關(guān)的個(gè)人經(jīng)歷、當(dāng)前狀況、家庭重要事件及成員間互動(dòng)細(xì)節(jié)，包括但不限于[列舉可能需要告知的關(guān)鍵信息，如重大疾病、過去創(chuàng)傷、其他心理治療經(jīng)歷等]。3.2.6有義務(wù)按時(shí)參加約定的咨詢，如需變更時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)至少提前24小時(shí)通知甲方。無正當(dāng)理由缺席，可能被視為自動(dòng)放棄本次咨詢，相關(guān)費(fèi)用按約定處理。3.2.7有義務(wù)遵守咨詢場所的秩序和規(guī)定。3.2.8有義務(wù)按照本協(xié)議約定支付咨詢費(fèi)用。3.2.9有義務(wù)尊重甲方的專業(yè)性和工作，積極參與咨詢活動(dòng)，根據(jù)甲方建議進(jìn)行嘗試和練習(xí)，以期促進(jìn)改變。3.2.10有義務(wù)遵守本協(xié)議第三十一條關(guān)于保密的規(guī)定。第四條費(fèi)用與支付方式4.1本次家庭心理咨詢服務(wù)費(fèi)用按次收取/按時(shí)計(jì)算，具體標(biāo)準(zhǔn)為：[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，例如：每次團(tuán)體咨詢?nèi)嗣駧臱XX元，每次個(gè)體咨詢?nèi)嗣駧臱XX元]。本費(fèi)用包含[說明費(fèi)用包含的服務(wù)內(nèi)容]。4.2支付方式：乙方選擇[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/刷卡]方式支付費(fèi)用。4.3費(fèi)用支付時(shí)間：[例如：每次咨詢前支付/首次咨詢時(shí)支付XX%定金，剩余部分在協(xié)議結(jié)束時(shí)支付/按月支付等]。4.4如協(xié)議延期、增加咨詢次數(shù)或調(diào)整咨詢方式，可能產(chǎn)生額外費(fèi)用，具體金額由雙方協(xié)商確定。4.5乙方未按約定支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)暫停或終止咨詢服務(wù)，已發(fā)生的費(fèi)用乙方仍需支付。第五條保密條款5.1甲方承諾對在咨詢過程中獲悉的乙方的所有個(gè)人信息，包括但不限于言語、非言語行為、個(gè)人隱私、家庭信息等，承擔(dān)保密義務(wù)。5.2甲方及其參與咨詢的相關(guān)人員（如助理、督導(dǎo)）有義務(wù)對咨詢信息保密。5.3保密例外情況包括但不限于：5.3.1乙方或其家庭成員明確書面授權(quán)甲方向特定第三方披露非個(gè)人身份識別的、非核心敏感的咨詢信息用于[明確目的，如研究、培訓(xùn)]，且該披露符合相關(guān)法律法規(guī)。5.3.2依據(jù)法律法規(guī)或法院、政府機(jī)關(guān)的要求，甲方有義務(wù)披露相關(guān)信息（甲方將盡可能提前通知乙方，除非法律禁止）。5.3.3乙方或其家庭成員存在即刻的、嚴(yán)重的自傷或傷及他人的風(fēng)險(xiǎn)，為保護(hù)生命安全，甲方可能需要采取必要措施并告知相關(guān)方（或按法律規(guī)定報(bào)告）。5.3.4為保護(hù)未成年人或其他受保護(hù)人群免受虐待或忽視，且無法獲得受害者同意時(shí)，甲方有義務(wù)按法律規(guī)定報(bào)告。5.3.5甲方在履行職責(zé)時(shí)，為獲得專業(yè)督導(dǎo)或接受培訓(xùn)，可能需要分享匿名的、去個(gè)人化的案例信息。5.3.6乙方主動(dòng)向甲方披露其知曉的、即將發(fā)生的、可能導(dǎo)致嚴(yán)重人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的具體違法行為或犯罪行為。5.4雙方確認(rèn)已充分理解并同意上述保密例外條款。5.5咨詢記錄的保密適用本條款規(guī)定。保密期限：自咨詢關(guān)系終止之日起[例如：三年/永久]，或符合法律法規(guī)規(guī)定的更長期限。第六條咨詢關(guān)系的開始、中斷與終止6.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，咨詢關(guān)系自甲方為乙方提供首次咨詢服務(wù)之日起開始。6.2乙方有權(quán)在提前[例如：7]天書面通知甲方的情況下，自行終止本協(xié)議及咨詢關(guān)系。乙方應(yīng)結(jié)清所有已發(fā)生的咨詢費(fèi)用。6.3甲方有權(quán)在以下情況發(fā)生時(shí)，單方中止或終止本協(xié)議及咨詢關(guān)系：6.3.1乙方未按約定支付咨詢費(fèi)用，經(jīng)甲方書面催告后[例如：15]日內(nèi)仍未支付的。6.3.2乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，嚴(yán)重干擾咨詢進(jìn)程或可能對自身或他人造成危害的。6.3.3乙方嚴(yán)重違反咨詢約定，不配合咨詢或出現(xiàn)攻擊性、侮辱性等不尊重咨詢師的行為，影響咨詢正常進(jìn)行的。6.3.4出現(xiàn)本協(xié)議第五條第5.3款所述的保密例外情況，甲方需按法律法規(guī)或倫理要求采取行動(dòng)的。6.3.5甲方因不可抗力原因無法繼續(xù)提供服務(wù)的。6.4甲方?jīng)Q定終止咨詢時(shí)，應(yīng)提前[例如：3]天書面通知乙方，并說明理由。乙方應(yīng)結(jié)清所有已發(fā)生的咨詢費(fèi)用。6.5如因乙方原因?qū)е伦稍儫o法按計(jì)劃進(jìn)行（如乙方臨時(shí)失聯(lián)、無正當(dāng)理由缺席且未通知），甲方可能需要單次或多次重新安排咨詢，相關(guān)費(fèi)用協(xié)商處理或按約定執(zhí)行。6.6咨詢關(guān)系終止后，雙方應(yīng)就未盡事宜、費(fèi)用結(jié)算、記錄處理等進(jìn)行妥善安排。第七條咨詢記錄與資料7.1甲方將按照國家及行業(yè)規(guī)范保存咨詢記錄，包括文字記錄、錄音（如經(jīng)乙方明確書面同意）等。7.2咨詢記錄屬于甲方財(cái)產(chǎn)，甲方負(fù)有保密義務(wù)，并承擔(dān)保管責(zé)任。7.3咨詢記錄可用于專業(yè)督導(dǎo)、案例討論、學(xué)術(shù)研究等，甲方在涉及個(gè)人身份信息時(shí)將采取嚴(yán)格的匿名化處理。7.4咨詢記錄的保管期限自咨詢關(guān)系終止之日起不少于[例如：5]年，或符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)定的更長期限。7.5在咨詢關(guān)系終止[例如：6]個(gè)月后，如乙方無異議，甲方有權(quán)對咨詢記錄進(jìn)行整理或銷毀。乙方如需查閱本人或家庭成員的部分記錄，可在提前[例如：5]天書面提出申請，甲方將酌情處理。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/乙方主要成員所在地/咨詢機(jī)構(gòu)所在地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他條款9.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.2本協(xié)議任何條款的修改，均需經(jīng)雙方書面同意。9.3本協(xié)議中約定的通知、送達(dá)等均采用書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件），發(fā)送至本協(xié)議首頁載明的地址或郵箱即視