煤工塵肺并發(fā)癥護(hù)理查房記錄一、疾病介紹煤工塵肺是由于長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中煤塵所引起的肺部病變的總稱，屬于塵肺的一種。其主要病理改變是肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致肺功能逐漸下降。而煤工塵肺并發(fā)癥則是在塵肺基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其他病癥，常見的有肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、呼吸衰竭等。這些并發(fā)癥會進(jìn)一步加重患者的病情，影響其生活質(zhì)量和預(yù)后，因此在護(hù)理過程中需要給予高度重視。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，有25年煤礦井下工作史，長期接觸煤塵?；颊哂?0年前被診斷為煤工塵肺Ⅰ期，近3年來病情逐漸加重，出現(xiàn)明顯的咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀。此次因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困難3天”入院。入院前3天，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽次數(shù)增多，為陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，約50-80ml/日，不易咳出。同時伴有呼吸困難，活動后尤為明顯，休息后稍有緩解。既往有慢性支氣管炎病史8年，高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。入院查體：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞12%；胸部CT顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影，部分融合，雙肺下葉可見斑片狀高密度影，提示肺部感染；肺功能檢查示FEV?/FVC為60%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值55%，提示中度阻塞性通氣功能障礙；動脈血氣分析示pH7.35，PaCO?55mmHg，PaO?60mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。三、護(hù)理評估癥狀評估：患者目前仍有咳嗽、咳痰，痰液為黃色黏痰，量較入院時有所減少，約30-40ml/日，仍不易咳出。呼吸困難較前緩解，平地緩慢步行50米后出現(xiàn)氣促，休息后可緩解。體溫波動在37.2-37.8℃之間。身體評估：神志清楚，精神狀態(tài)較入院時好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺減輕。桶狀胸，雙肺呼吸音仍粗，濕啰音及哮鳴音較前減少。心率88次/分，律齊，血壓135/85mmHg。心理社會評估：患者因病情反復(fù)，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外地工作，主要由妻子照顧，妻子對疾病護(hù)理知識了解較少，存在一定的護(hù)理壓力。日常生活能力評估：患者日常生活部分自理，洗漱、穿衣等簡單活動可自行完成，但活動耐力較差，稍活動即感疲勞。治療依從性評估：患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥、接受治療，但對吸氧治療的重要性認(rèn)識不足，有時會自行調(diào)節(jié)氧流量。四、護(hù)理問題清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。氣體交換受損：與肺部感染、肺組織纖維化導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)。體溫過高：與肺部感染有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：患者及家屬對疾病護(hù)理知識、吸氧治療重要性了解不足?；顒訜o耐力：與呼吸困難、氧供不足有關(guān)。五、護(hù)理措施保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背，每日3-4次，每次15-20分鐘，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，稀釋痰液。必要時給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。改善氣體交換：給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，密切觀察患者呼吸、發(fā)紺情況，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，每2小時測量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。控制體溫：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)排汗散熱。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，減輕其焦慮情緒。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭溫暖和支持。健康教育：向患者及家屬講解煤工塵肺并發(fā)癥的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療及護(hù)理要點。強調(diào)吸氧治療的重要性，告知患者不可自行調(diào)節(jié)氧流量，以免影響治療效果。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力。告知患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能。活動與休息指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和活動耐力，制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者在活動過程中出現(xiàn)氣促、胸悶等不適時，立即停止活動，休息片刻。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因煤工塵肺并發(fā)肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭入院，經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，目前患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸困難有所緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍存在一定的護(hù)理問題，如痰液排出仍有困難、活動耐力較差、對疾病知識了解不足等。在后續(xù)護(hù)理中，需繼續(xù)加強呼吸道護(hù)理、改善氣體交換、做好心理護(hù)理和健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)。醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、止咳、化痰、平喘、吸氧等對癥支持治療。明日復(fù)查血常規(guī)、胸部CT、動脈血氣分析，評估病情變化。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，