開腹膽囊切除術護理查房記錄一、疾病介紹膽囊是位于肝臟下方的梨形器官，主要功能是儲存和濃縮膽汁，膽汁在進食后會排入十二指腸，幫助脂肪的消化和吸收。當膽囊發(fā)生病變，如膽囊結石、膽囊炎等，嚴重影響膽囊功能或引發(fā)劇烈疼痛、并發(fā)癥時，開腹膽囊切除術是常見的治療手段。膽囊結石是膽囊內形成的固體物質，可刺激膽囊黏膜引發(fā)炎癥，即膽囊炎。膽囊炎分為急性和慢性，急性膽囊炎常表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀；慢性膽囊炎則多為反復發(fā)作的右上腹不適或隱痛。當膽囊結石較大、數(shù)量較多，或膽囊炎反復發(fā)作、膽囊功能嚴重受損時，開腹膽囊切除術能有效去除病變膽囊，避免病情進一步惡化。二、病史簡介患者張某，女，55歲，因“反復右上腹疼痛2年，加重3天”入院。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射，伴有惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，每次發(fā)作持續(xù)約1-2小時，服用解痙藥物后可緩解，未進行系統(tǒng)治療。3天前上述疼痛再次發(fā)作，程度較前明顯加重，持續(xù)不緩解，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，遂來我院就診。既往史：患者有高血壓病史6年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/85-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院檢查：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓135/88mmHg。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞比例82%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，谷丙轉氨酶56U/L，谷草轉氨酶45U/L。腹部B超示：膽囊大小約9.5cm×4.2cm，壁增厚約0.5cm，毛糙，膽囊內可見多個強回聲光團，最大直徑約2.0cm，后方伴聲影，可隨體位改變移動，膽總管未見明顯擴張。入院診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結石、高血壓2級（中危）。完善相關檢查后，于入院第3天在全麻下行開腹膽囊切除術。三、護理評估（一）生理評估生命體征：術后第2天，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。傷口情況：腹部切口位于右上腹，長約8cm，敷料干燥無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、硬結。疼痛評估：患者主訴切口處疼痛，采用數(shù)字評分法（NRS）評分為3分，呈持續(xù)性隱痛，活動時疼痛稍有加重。胃腸功能：術后已排氣，未排便，有輕微腹脹感。飲食與營養(yǎng)：術后6小時開始少量飲水，無不適，今日進流質飲食（米湯），進食量約200ml，食欲尚可。睡眠：昨晚睡眠約5小時，易醒，自述因傷口疼痛影響睡眠質量?；顒幽芰Γ嚎稍诖采献灾鞣恚瑓f(xié)助下可坐起，尚未下床活動。引流管情況：腹腔引流管一根，引流出少量淡紅色液體，約30ml，引流管通暢，固定妥善，穿刺點無滲液。（二）心理評估患者對手術效果表示擔憂，擔心術后恢復情況及是否會影響日常生活，存在輕度焦慮情緒，對術后護理知識有較強的求知欲。（三）社會評估患者家庭關系和睦，家屬對其關心照顧周到，能積極配合醫(yī)護人員進行護理。四、護理問題疼痛：與手術切口有關。有感染的風險：與手術切口、腹腔引流管有關。焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關。知識缺乏：缺乏術后康復、飲食、活動等相關知識。潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、腸粘連等。睡眠形態(tài)紊亂：與傷口疼痛有關。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次；指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松方法緩解疼痛；協(xié)助患者取舒適體位，避免劇烈翻身引起切口疼痛。預防感染：保持手術切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲液等感染跡象；妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、性質和量，每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作；遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，預防感染。心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，向患者解釋手術的成功性及術后恢復的過程，介紹成功案例，減輕其焦慮情緒；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。健康教育：向患者及家屬講解術后康復知識，包括飲食指導（從流質飲食逐漸過渡到半流質、軟食，避免油膩、辛辣刺激性食物）、活動指導（術后第3天可協(xié)助下床適當活動，逐漸增加活動量，避免劇烈運動）、傷口護理（保持切口清潔，避免沾水，拆線時間等）；指導患者觀察有無術后并發(fā)癥的跡象，如腹痛加劇、腹脹、發(fā)熱、黃疸、引流液顏色改變或量增多等，如有異常及時告知醫(yī)護人員。并發(fā)癥的預防與護理：密切觀察患者生命體征、腹部體征及引流液情況，若出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、腹痛劇烈、引流液為鮮紅色且量多等，提示可能有出血，立即報告醫(yī)生并配合處理；觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等膽瘺跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動，預防腸粘連。睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少探視人員；協(xié)助患者調整舒適的睡眠體位；在患者睡前給予鎮(zhèn)痛處理，提高睡眠質量。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，55歲女性，因慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結石行開腹膽囊切除術，術后第2天，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，腹腔引流管通暢，引流出少量淡紅色液體。患者存在輕度疼痛、焦慮，對術后康復知識缺乏。經(jīng)過上述護理措施，患者疼痛有所緩解，焦慮情緒減輕，對術后護理知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)流質飲食，明日可過渡到半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹等，避免油膩食物?；顒樱好魅諈f(xié)助患者下床適當