老年疼痛控制護理查房記錄一、疾病介紹老年疼痛是老年人群中極為常見的癥狀，具有病因復(fù)雜、疼痛程度不一、持續(xù)時間長且易反復(fù)等特點。其常見病因多樣，骨骼肌肉疾病是重要原因之一，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由于免疫系統(tǒng)異常，攻擊關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致滑膜炎癥、增厚，進而破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限；骨關(guān)節(jié)炎則是因關(guān)節(jié)軟骨退行性變，軟骨磨損、變薄，甚至消失，使關(guān)節(jié)面骨質(zhì)暴露，相互摩擦引發(fā)疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)疾病也會導(dǎo)致老年疼痛，像帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，帶狀皰疹病毒侵襲神經(jīng)后，會對神經(jīng)造成損傷，使神經(jīng)異常放電，產(chǎn)生持續(xù)性的劇烈疼痛。此外，癌癥也是老年疼痛的一個重要誘因，腫瘤在生長過程中會壓迫周圍組織、神經(jīng)，或侵犯骨骼、內(nèi)臟等，從而引起不同程度的疼痛。老年疼痛不僅會給患者帶來身體上的痛苦，還可能影響其睡眠、情緒、飲食等，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，于2025年7月10日因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重1周”入院。既往史：患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長期口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每日2次）緩解疼痛。有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，目前口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史?，F(xiàn)病史：患者10年來雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)疼痛，活動后加重，休息后可稍緩解。1周前無明顯誘因下雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，夜間疼痛尤為明顯，影響睡眠。自行增加布洛芬緩釋膠囊劑量至0.6g，每日2次，疼痛緩解不明顯。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作”收入院。入院時檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。雙膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮溫稍高，壓痛陽性，浮髕試驗陽性。實驗室檢查：血沉45mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常參考值0-10mg/L），類風(fēng)濕因子（RF）85IU/ml（正常參考值0-20IU/ml），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽性。X線檢查示雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化。三、護理評估疼痛評估：患者主訴雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)性鈍痛，疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評定為8分。疼痛在活動、負(fù)重及夜間時加重，休息后稍有緩解。疼痛導(dǎo)致患者無法獨立完成上下樓梯、下蹲等動作。生理評估：體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓138/84mmHg。雙膝關(guān)節(jié)腫脹較入院時略有減輕，皮溫正常，壓痛仍陽性，浮髕試驗弱陽性?；颊呤秤芳?，近3日每日進食量約為平時的1/2。睡眠質(zhì)量差，每晚入睡困難，且易醒，睡眠時間約3-4小時。心理評估：患者因疼痛持續(xù)不緩解，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療效果表示擔(dān)憂，偶爾有情緒低落、不愿與人交流的情況?；顒幽芰υu估：患者目前可在床邊緩慢行走，但行走距離較短，約10-15米，行走時需借助助行器，雙膝關(guān)節(jié)活動范圍較正常明顯減小，屈膝約60°。用藥評估：患者目前遵醫(yī)囑口服甲氨蝶呤片（10mg，每周1次）、來氟米特片（20mg，每日1次），同時肌肉注射復(fù)方倍他米松注射液（1ml，每周1次）。用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等。四、護理問題急性疼痛：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)滑膜炎癥、軟骨及骨質(zhì)破壞有關(guān)。睡眠障礙：與雙膝關(guān)節(jié)疼痛夜間加重有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。活動無耐力：與關(guān)節(jié)疼痛、活動受限有關(guān)。知識缺乏：缺乏類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的護理及自我管理知識。五、護理措施疼痛護理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。協(xié)助患者取舒適體位，如抬高雙下肢，減輕關(guān)節(jié)壓力。采用物理治療方法，如紅外線照射雙膝關(guān)節(jié)，每日2次，每次30分鐘，促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，減輕疼痛感知。睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和。指導(dǎo)患者在睡前用溫水泡腳，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖片（1mg，睡前口服）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者口味和病情制定個性化飲食方案，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果。鼓勵患者少量多餐，避免進食辛辣、刺激性食物。監(jiān)測患者體重變化，每周測量1次。心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。向患者講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。必要時請心理醫(yī)生會診，進行專業(yè)的心理干預(yù)?；顒优c康復(fù)指導(dǎo)：在患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、股四頭肌收縮訓(xùn)練等，每日2-3次，每次10-15分鐘，避免過度活動。協(xié)助患者進行日常生活活動，如穿衣、洗漱等，避免患者過度勞累。健康宣教：向患者及家屬講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的護理要點，如休息、保暖、用藥注意事項等。指導(dǎo)患者正確使用止痛藥物，告知其不可自行增減劑量或停藥。教會患者自我監(jiān)測病情，如觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)本次查房對患者張某的病情進行了全面評估，患者因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作導(dǎo)致雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，伴有睡眠障礙、食欲下降、焦慮等問題。經(jīng)過幾天的治療和護理，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，VAS評分降至5分，關(guān)節(jié)腫脹減輕，睡眠質(zhì)量略有改善，食欲有所增加，焦慮情緒得到一定緩解。但患者仍存在活動受限、知識缺乏等問題，需要繼續(xù)加強護理和康復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)囑繼續(xù)目前的藥物治療方案，甲氨蝶呤片（10mg，每周1次）、來氟米特片（20mg，每日1次）口服，復(fù)方倍他米松注射液（1ml，每周1次）肌肉注射。密切觀察藥物不良反應(yīng)，尤其是胃腸道反應(yīng)和肝腎功能損害。繼續(xù)給予紅外線照射雙膝關(guān)節(jié)等物理治療，每日2次，每次30分鐘