冷凝集素綜合征護(hù)理查房記錄一、疾病介紹冷凝集素綜合征是一種自身免疫性溶血性貧血，主要由冷凝集素引起。冷凝集素是一種在低溫（0-4℃）時(shí)能與紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合，導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集的自身抗體。當(dāng)溫度升高至37℃左右時(shí)，這種凝集現(xiàn)象可消失，但在凝集過程中可能會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成紅細(xì)胞破壞，引發(fā)溶血。該疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性病因不明，繼發(fā)性常與感染（如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥）、淋巴增殖性疾病等有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為遇冷后出現(xiàn)肢體末端發(fā)紺、蒼白，伴有麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、貧血等。二、病史簡介患者張某，男，56歲，因“反復(fù)肢體末端發(fā)紺、蒼白3個(gè)月，加重伴乏力1周”入院。3個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)遇冷后雙手、雙腳末端發(fā)紺、蒼白，伴有麻木、疼痛，保暖后癥狀可緩解，未予重視。1周前，上述癥狀加重，即使在室內(nèi)溫暖環(huán)境下，肢體末端也偶有發(fā)紺，同時(shí)出現(xiàn)明顯乏力、頭暈，活動(dòng)后癥狀加劇，為求進(jìn)一步診治入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。入院前1周，曾在當(dāng)?shù)卦\所查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，查體合作。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重65kg。（二）癥狀與體征皮膚黏膜：雙手、雙腳末端皮膚發(fā)紺，皮溫較低，指（趾）甲床蒼白?？诖金つど陨n白，無黃染、出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.08。血生化：總膽紅素35μmol/L，間接膽紅素28μmol/L，乳酸脫氫酶350U/L，肌酐、尿素氮正常。冷凝集素試驗(yàn)：陽性，滴度1:1024。抗人球蛋白試驗(yàn)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性（C3型），間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。胸部X線片：未見明顯異常。四、護(hù)理問題活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。組織灌注不足（肢體末端）：與冷凝集素引起紅細(xì)胞凝集，影響肢體末端血液循環(huán)有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體末端血液循環(huán)不良、皮膚發(fā)紺有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于冷凝集素綜合征的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防等方面的知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）休息與活動(dòng)指導(dǎo)評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。急性期患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免過度勞累。當(dāng)患者乏力癥狀緩解后，可逐漸增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適立即停止活動(dòng)。（二）保暖護(hù)理保持室內(nèi)溫度在22-25℃，避免患者受涼。冬季注意增添衣物，尤其注意肢體末端的保暖，可戴手套、穿厚襪子。避免患者接觸冷水、冷空氣等寒冷刺激，如避免用冷水洗手、洗臉、洗腳，外出時(shí)戴口罩、圍巾等。定期監(jiān)測(cè)患者肢體末端的溫度、顏色、感覺，觀察血液循環(huán)情況。（三）皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔、干燥，避免皮膚受損。定期協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。對(duì)于肢體末端發(fā)紺的部位，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，促進(jìn)血液循環(huán)，但按摩時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力過度損傷皮膚。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。（五）病情觀察與監(jiān)測(cè)密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解貧血及溶血情況。觀察患者的皮膚黏膜顏色、尿量及尿色變化，如出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（六）健康教育向患者及家屬講解冷凝集素綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者注意保暖，避免寒冷刺激，預(yù)防疾病發(fā)作。告知患者在日常生活中應(yīng)避免接觸冷水、冷空氣，冬季注意保暖，夏季避免長時(shí)間處于空調(diào)房間。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因反復(fù)肢體末端發(fā)紺、蒼白3個(gè)月，加重伴乏力1周入院，經(jīng)檢查確診為冷凝集素綜合征。目前患者存在活動(dòng)無耐力、組織灌注不足（肢體末端）、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題。通過實(shí)施休息與活動(dòng)指導(dǎo)、保暖護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察與監(jiān)測(cè)及健康教育等護(hù)理措施，患者的癥狀得到一定緩解，病情趨于穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的治療方案，遵醫(yī)囑使用藥物進(jìn)行治療。注意保暖，避免寒冷刺激，保持室內(nèi)溫度適宜。合理飲