胸膜疾病胸腔積液氣胸胸腔積液

(pleuraleffusions)

胸水循環(huán)機制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O病因和發(fā)病機制

胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。胸膜通透性增加：如胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。．損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。醫(yī)源性：放療、骨髓移植、消化內(nèi)鏡等臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難是最常見的癥狀。體征與積液量有關(guān)。少量積液時可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。胸水檢查--外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重>1．018。血性胸水--腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水--乳糜胸。巧克力色胸水--阿米巴肝膿腫黑色胸水--曲霉感染。黃綠色胸水--類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。胸水檢查--細胞漏出液WBC<100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液WBC>500×106/L。膿胸時WBC>10000×106/L。中性粒細胞增多--急性炎癥；淋巴細胞為主--結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病--嗜酸性粒細胞常增多。血性胸水--惡性腫瘤或結(jié)核所致。血胸--創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸水--惡性腫瘤細胞，系統(tǒng)性紅斑狼瘡--可找到狼瘡細胞。胸水檢查--pH正常胸水pH接近7.6。pH降低--膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時積液；pH<7．0僅見于膿胸以及食管破裂所致的胸腔積液。胸水檢查--病原體胸水涂片查找細菌及培養(yǎng)。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。胸水檢查--蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高(>30g/L。)，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低(<30g/L。)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。

乳糜胸假性乳糜胸病因損傷，轉(zhuǎn)移瘤，絲蟲病等損傷胸導(dǎo)管與乳糜池不清?？赡芘c結(jié)核、RF、腫瘤有關(guān)外觀乳狀淡黃或暗褐色蘇丹Ⅲ染色紅色乙醚變澄清無變化甘油三酯增高>1.24mmol/L正常膽固醇正常增高>5.18mmol/L胸水檢查--類脂胸水檢查--葡萄糖正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近，漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而膿胸、RF、SLE、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L胸水檢查--酶滲出液LDH>200u／L，且胸水／血清LDH比值大于0.6。胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。結(jié)核性胸膜炎時胸水中ADA多高于45U／L。超聲檢查可診斷出100ml左右的胸水估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實為惡性胸膜間皮瘤，在1個月內(nèi)應(yīng)對活檢部位行放射治療，以防止針道種植。胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70％～100%，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)尋找胸腔積液的病因

漏出液和滲出液的鑒別漏出液滲出液外觀清澈透明不凝固渾濁，多凝固顏色無色或淺黃草黃或棕黃，血性比重﹤1.018﹥1.018蛋白質(zhì)﹤30g/L﹥30g/L細胞數(shù)﹤500×109/L﹥500×109/LLight標(biāo)準(zhǔn)胸腔積液蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者①胸腔積液/血清蛋白比例﹥0.5②胸腔積液/血清LDH比例﹥0.6③胸腔積液LDH大于血清正常值高限2/3另④胸腔積液膽固醇﹥1.56mmol/L⑤胸腔積液/血清膽紅素比例﹥0.6⑥血清-胸腔積液蛋白梯度﹤12g/L胸腔積液的病因漏出液:多為心、肝、腎功能不全滲出液：

TB性胸膜炎類肺炎性胸腔積液膿胸惡性胸腔積液治療漏出液常在糾正病因后吸收胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。結(jié)核性胸膜炎一般治療包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。抽液治療:減少胸膜粘連，改善呼吸，減輕毒性癥狀。注意:

首次抽液不要超過700ml，大量胸水者每周抽液2～3次，胸水完全消失。以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，復(fù)張后肺水腫胸膜反應(yīng)一般情況下，抽胸水后沒必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶等防止胸膜粘連?？菇Y(jié)核治療糖皮質(zhì)激素療效不肯定。類肺炎性胸腔積液和膿胸積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH<7．2時應(yīng)肋間插管閉式引流。抗菌藥物要足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，全身胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，應(yīng)反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，慢性膿胸可考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。一般支持治療。惡性胸腔積液原發(fā)病治療。常需反復(fù)胸腔穿刺抽液。可選擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)，胸腔內(nèi)注藥。胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流。對插管引流后肺仍不復(fù)張者，可行胸一腹腔分流術(shù)或胸膜切除術(shù)。雙側(cè)少量胸水雙側(cè)外側(cè)肋膈角變鈍，上緣呈弧形向外上左側(cè)中等量胸腔積液左側(cè)中下肺野均勻致密影，上緣弧形向外上右側(cè)中等量胸水右側(cè)中下肺野均勻致密影，上緣不清、弧形向外上右側(cè)胸腔積液一側(cè)性胸腔積液(左側(cè))左側(cè)肺野均勻致密，氣管、心影右移一側(cè)大量胸腔積液包裹性積液右側(cè)側(cè)胸壁“D”形陰影，內(nèi)側(cè)緣部分不清，鄰近肺野見胸膜增厚、粘連所致的不均勻密影胸壁包裹性積液右側(cè)肋膈角處見一半圓形陰影，內(nèi)緣清楚、光滑，側(cè)位居后斜裂積液及左上肺不張右側(cè)斜裂位置見積液，正位呈類圓形，側(cè)位呈梭形，邊界清楚光滑。左上肺不張水平裂積液CT示胸積液氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。病因和發(fā)病機制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物病理生理表現(xiàn)為肺容積縮小、肺活量減低、最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。通氣／血流比例減少，低氧血癥。大量氣胸時，心搏出量降低，引起心率加快、血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位，引起循環(huán)障礙，甚或窒息死亡。氣胸類型破裂口胸膜腔內(nèi)壓閉合性(單純性)氣胸較小接近或略超過大氣壓交通性(開放性)氣胸較大0mmHg張力性(高壓性)氣胸呈單向活瓣或活塞作用>10mmHg分類病因胸膜下大皰破裂持重物、屏氣、劇烈體力活動等。臟層胸膜破裂或項目粘連帶撕裂航空、潛水等保護措施不當(dāng)機械通氣壓力過高胸膜異位子宮內(nèi)膜破裂妊娠期氣胸臨床癥狀癥狀的輕重與氣胸的類型、肺功能狀態(tài)、年齡有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD臨床體征少量氣胸?zé)o體征典型體征有望：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管向健側(cè)移位。叩：鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽：患側(cè)呼吸音減弱或消失穩(wěn)定型：R<24次/分,心率60-120次/分,血壓正常,

呼吸室內(nèi)空氣時SaO2>90%,兩次呼吸間說話成句.胸部X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無肺紋理的胸腔氣體。胸部X線檢查大量或張力性氣胸：縱隔和心臟移位小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮、萎陷至右肺門區(qū)而呈腫塊狀（↑），心影氣管左移右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚1.左側(cè)液氣胸2.右上肺及左上肺浸潤型肺結(jié)核局部胸膜粘連氣胸轉(zhuǎn)移性腫瘤并積液及結(jié)節(jié)胸膜結(jié)節(jié)（良性間皮瘤）氣胸容量的判斷氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔容量立方的比率,即[(單側(cè)胸腔直徑3-肺直徑3/單側(cè)胸腔直徑3)]側(cè)胸壁與肺邊緣的距離=1cm,約占25%；

2cm,約占50%

故>2cm為大量氣胸,<2cm為小量氣胸肺尖氣胸線至胸腔頂部≥3cm為大量氣胸,<3cm為小量氣胸診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。COPD等基礎(chǔ)性疾病，原癥狀突然加重。不能用其他原因解釋或經(jīng)處理癥狀無改善的呼吸困難。診斷性穿刺。并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血氣胸縱隔氣腫與皮下氣腫鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝治療治療目的：促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)內(nèi)科保守