2016年病歷質(zhì)量分析及整改實施方案引言病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理水平、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力以及醫(yī)患溝通效果的綜合反映。為持續(xù)提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，我們對2016年度全院運行及終末病歷質(zhì)量進行了系統(tǒng)性回顧、抽查與深入剖析。本報告旨在總結(jié)過去一年病歷質(zhì)量管理中存在的主要問題，分析問題產(chǎn)生的深層原因，并據(jù)此提出具有針對性和可操作性的整改實施方案，以期為后續(xù)工作提供明確指引。一、2016年度病歷質(zhì)量總體情況與主要問題（一）總體評價2016年，我院通過加強培訓(xùn)、完善制度、強化質(zhì)控等多種措施，病歷質(zhì)量較往年有一定提升，甲級病歷率基本保持穩(wěn)定，重大缺陷病歷數(shù)量得到有效控制。然而，在日常檢查與終末質(zhì)控中，我們也清醒地認(rèn)識到，病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量以及時效性等方面仍存在諸多不容忽視的問題，亟待改進。（二）主要問題表現(xiàn)1.核心制度執(zhí)行不到位：*三級查房制度：上級醫(yī)師查房記錄不及時、不規(guī)范，對下級醫(yī)師的指導(dǎo)意見不具體，缺乏針對性和可操作性；部分疑難病例討論記錄流于形式，未能充分體現(xiàn)集體智慧。*疑難病例討論與會診制度：會診記錄不完整，未能詳細(xì)記錄會診意見及執(zhí)行情況；疑難病例討論的發(fā)起、記錄規(guī)范性不足。*交接班制度：交接班記錄內(nèi)容簡單，重點不突出，對患者病情變化及注意事項交接不清。2.病歷書寫規(guī)范性欠缺：*記錄不及時、不完整：首次病程記錄、日常病程記錄、搶救記錄等未能在規(guī)定時限內(nèi)完成；部分關(guān)鍵檢查結(jié)果、治療措施未及時記錄于病程中。*字跡潦草與錯字、別字：盡管電子病歷普及，但手寫部分仍存在字跡難以辨認(rèn)、錯字別字現(xiàn)象，影響病歷的可讀性和嚴(yán)肅性。*術(shù)語使用不規(guī)范：部分記錄中存在口語化表達，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確或不統(tǒng)一。*簽名不規(guī)范：醫(yī)師簽名潦草、代簽或未及時簽名現(xiàn)象依然存在。3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提升：*病史采集不全面：對患者既往史、個人史、家族史的詢問不夠細(xì)致，遺漏重要信息。*體格檢查不系統(tǒng)：重點不突出，陽性體征記錄不全，陰性體征描述不規(guī)范。*診斷依據(jù)不充分：初步診斷、鑒別診斷缺乏有力的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果支持；診斷名稱不規(guī)范，未使用ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)名稱。*診療計劃不具體：過于籠統(tǒng)，缺乏針對性，未能體現(xiàn)個體化治療原則。*病情分析與記錄深度不足：對檢查結(jié)果的分析、病情變化的判斷、治療效果的評估及調(diào)整依據(jù)記錄不夠深入，未能充分體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維過程。4.病歷時效性問題突出：*出院病歷未能按規(guī)定時限完成整理、歸檔，影響病歷的及時利用和質(zhì)控。*各種記錄的完成時間與實際操作時間不符，存在“回憶錄”式記錄現(xiàn)象。5.輔助檢查結(jié)果管理與記錄不規(guī)范：*輔助檢查報告粘貼不及時、不完整，排列混亂。*對重要的輔助檢查結(jié)果未及時分析、記錄并告知患者或其家屬。二、原因分析（一）思想認(rèn)識不到位部分醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足，未能充分認(rèn)識到病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，是法律文書，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接反映。存在“重醫(yī)療、輕文書”的傾向，認(rèn)為只要把病治好就行，病歷書寫是“額外負(fù)擔(dān)”。（二）業(yè)務(wù)能力與培訓(xùn)不足*部分年輕醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，對《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求掌握不熟練。*臨床思維能力有待提高，導(dǎo)致病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，分析討論不夠深入。*繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)未能完全落到實處，針對性和實效性不強。（三）制度建設(shè)與執(zhí)行力度不夠*雖然有相關(guān)的病歷質(zhì)量管理規(guī)定，但部分條款可能不夠細(xì)化或未能及時更新，導(dǎo)致執(zhí)行中存在模糊地帶。*監(jiān)督檢查機制不夠健全，日常質(zhì)控未能常態(tài)化、制度化，對發(fā)現(xiàn)的問題整改追蹤不到位，獎懲機制未能有效發(fā)揮作用。*科室主任作為病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人的職責(zé)未能完全落實，對本科室病歷質(zhì)量重視不夠，督促檢查不力。（四）工作負(fù)荷與激勵機制問題*部分臨床科室醫(yī)師工作負(fù)荷過重，日常醫(yī)療任務(wù)繁忙，導(dǎo)致沒有足夠時間和精力投入到病歷的規(guī)范書寫和細(xì)致修改上。*缺乏有效的激勵機制，對病歷書寫質(zhì)量高的醫(yī)師表彰獎勵不足，對不合格病歷的處罰力度不夠，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量的積極性。（五）信息化支持有待加強*電子病歷系統(tǒng)功能有待進一步優(yōu)化，部分流程設(shè)計不夠合理，未能充分發(fā)揮信息化在提高病歷書寫效率和質(zhì)量方面的作用。*信息系統(tǒng)對病歷書寫時限、規(guī)范性的智能提醒和質(zhì)控功能不夠完善。三、整改目標(biāo)1.總體目標(biāo)：通過為期一年的集中整改，使我院病歷書寫規(guī)范性顯著提高，內(nèi)涵質(zhì)量得到有效提升，核心制度得到嚴(yán)格落實，病歷缺陷率明顯下降，甲級病歷率達到目標(biāo)要求，杜絕丙級病歷。2.具體目標(biāo)：*病歷書寫基本規(guī)范合格率達到95%以上。*終末病歷甲級率達到90%以上，無丙級病歷。*病歷記錄及時率達到100%，出院病歷3日內(nèi)歸檔率達到100%。*醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范的知曉率和執(zhí)行率達到100%。四、整改措施與方法（一）強化思想認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念1.加強宣傳教育：組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，邀請法律專家進行病歷法律風(fēng)險防范講座，強化全員質(zhì)量意識、責(zé)任意識和法律意識。2.樹立榜樣：定期評選“優(yōu)秀病歷”，進行展示和表彰，營造“比學(xué)趕超”的良好氛圍，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從“要我寫好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙懞谩?。（二）加強培?xùn)與考核，提升業(yè)務(wù)能力1.系統(tǒng)化培訓(xùn)：針對不同年資、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，制定分層分類的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)計劃。內(nèi)容包括病歷書寫基本要求、各部分書寫要點、常見缺陷及案例分析、臨床思維培養(yǎng)等。培訓(xùn)形式可采用集中授課、小講課、病例討論、操作演示等多種方式。2.新職工與進修實習(xí)人員培訓(xùn)：將病歷書寫規(guī)范作為新職工崗前培訓(xùn)和進修實習(xí)人員入科教育的必修內(nèi)容，并進行考核，合格后方可獨立書寫病歷。3.定期考核：將病歷書寫能力納入醫(yī)務(wù)人員日?？己撕湍甓瓤己朔秶?，考核結(jié)果與評優(yōu)評先、職稱晉升等掛鉤。（三）完善制度建設(shè)，規(guī)范管理流程1.修訂完善制度：根據(jù)國家最新法規(guī)和我院實際情況，修訂和完善《病歷質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫細(xì)則》、《病歷時限管理規(guī)定》等相關(guān)制度，使其更具操作性和指導(dǎo)性。2.明確各級職責(zé)：進一步明確科主任、質(zhì)控醫(yī)師、帶教老師及各級醫(yī)師在病歷質(zhì)量管理中的具體職責(zé)，將責(zé)任落實到人。3.優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)：進一步優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能，增加智能提醒（如時限提醒、缺項提醒、術(shù)語規(guī)范提醒等）、模板規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化錄入等功能，減少人為差錯，提高書寫效率和規(guī)范性。（四）強化監(jiān)督檢查與反饋，持續(xù)改進1.加強環(huán)節(jié)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及各科室質(zhì)控小組要加強對運行病歷的日常抽查和重點檢查，特別是對新入院、危重、手術(shù)患者的病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，督促整改，將問題解決在萌芽狀態(tài)。2.嚴(yán)格終末質(zhì)控：病案室對出院病歷進行逐份終末質(zhì)量檢查，嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)打分，對不合格病歷進行登記、反饋，并通知科室限期整改。3.建立反饋機制：定期（如每月或每季度）召開病歷質(zhì)量分析會，通報病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的共性問題和典型缺陷案例，提出整改措施和要求。對反復(fù)出現(xiàn)的問題進行跟蹤督辦。4.實行缺陷病歷公示與點評：對存在嚴(yán)重缺陷的病歷或典型問題病歷，在一定范圍內(nèi)進行公示和點評，發(fā)揮警示作用。（五）建立健全激勵與約束機制1.設(shè)立病歷質(zhì)量專項獎懲：將病歷質(zhì)量與科室績效考核、個人績效分配掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對病歷質(zhì)量差、缺陷較多的科室和個人進行通報批評、經(jīng)濟處罰，并與評優(yōu)評先、職稱晉升等掛鉤。2.實行病歷質(zhì)量“一票否決”制：對出現(xiàn)嚴(yán)重病歷缺陷（如丙級病歷）或因病歷問題引發(fā)醫(yī)療糾紛、造成不良后果的個人，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。五、實施步驟1.動員部署與學(xué)習(xí)階段（[起始月份]）：召開全院病歷質(zhì)量整改動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)范及本整改方案。各科室組織科內(nèi)學(xué)習(xí)討論，制定本科室具體落實措施。2.自查自糾與重點整改階段（[中間月份區(qū)間]）：各科室對照病歷書寫規(guī)范及本方案要求，對本科室病歷進行全面自查自糾。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科組織專項檢查，針對發(fā)現(xiàn)的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，進行重點整改。3.檢查評估與持續(xù)改進階段（[后續(xù)月份]）：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期對各科室整改情況進行檢查評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)新問題，調(diào)整整改措施。將病歷質(zhì)量管理納入長效管理機制，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。六、保障措施1.組織保障：成立由院長任組長，分管副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室及各臨床科室主任為成員的病歷質(zhì)量整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織實施和監(jiān)督檢查。各科室成立由科主任任組長的本科室病歷質(zhì)量管理小組。2.制度保障：完善各項規(guī)章制度，確保整改工作有章可循。3.經(jīng)費保障：醫(yī)院投入必要的經(jīng)費，用于培訓(xùn)、獎勵、系統(tǒng)優(yōu)化等，保障整改工作順利開展。4.技術(shù)支持：加強與信息科合作，優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，為提高病歷質(zhì)量提供技術(shù)支持。總結(jié)與展望病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的生命線，關(guān)系到患者安全、醫(yī)療教學(xué)科研水平及醫(yī)院的整體形象。2016年病歷質(zhì)量分析為我們敲響了警鐘，也為我們指明了改進方向。通過本次整改實施方案的全面落實，我們有