醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及范文一、病歷書寫的基本要求與原則病歷書寫是一項(xiàng)嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，必須遵循以下基本要求與原則，以確保其質(zhì)量：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：這是病歷書寫的核心準(zhǔn)則。內(nèi)容必須來源于患者的真實(shí)情況和醫(yī)務(wù)人員的客觀觀察、檢查與操作，杜絕主觀臆斷和虛假記錄。記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容全面無遺漏，格式符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2.重點(diǎn)突出、層次分明：病歷內(nèi)容應(yīng)圍繞患者的病情和診療過程展開，主次分明，邏輯清晰，便于閱讀和理解。3.語言規(guī)范、字跡清晰（或錄入準(zhǔn)確）：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句通順，用詞準(zhǔn)確。手寫病歷應(yīng)字跡工整易辨，電子病歷應(yīng)錄入準(zhǔn)確，避免錯(cuò)字、別字。4.法律意識(shí)與自我保護(hù)：病歷具有法律效力，書寫時(shí)應(yīng)注意其嚴(yán)謹(jǐn)性，避免可能引起醫(yī)療糾紛的模糊表述或不當(dāng)記錄。二、病歷書寫的具體規(guī)范（一）基本內(nèi)容要求1.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要求簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，能高度概括病情。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過及目前情況的詳細(xì)記錄。應(yīng)按時(shí)間順序書寫，包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、目前情況等。4.既往史：包括患者過去的健康狀況和疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。5.個(gè)人史：包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒史）、職業(yè)及工作條件、有無冶游史等。6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；女性患者的月經(jīng)史、生育史、避孕史。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳病史、傳染病史等。8.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。包括一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、膽、脾、腎等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。9.輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)注明檢查日期、機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。10.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的診斷。如暫不能明確，可寫“初步診斷”或“印象診斷”，并注明有待排除的疾病。11.診斷依據(jù)：列出支持診斷的主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。12.鑒別診斷：與可能的疾病進(jìn)行鑒別，并說明鑒別要點(diǎn)。13.診療計(jì)劃：根據(jù)初步診斷，制定的具體檢查和治療方案，包括進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療原則、用藥方案、護(hù)理級(jí)別等。14.醫(yī)師簽名：各項(xiàng)記錄完成后，應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽名或電子簽名，并注明職稱。（二）格式與書寫要求1.統(tǒng)一規(guī)范：應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的病歷表格或電子病歷系統(tǒng)，按照統(tǒng)一的格式書寫。2.楣欄完整：各項(xiàng)記錄的楣欄（如患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)等）應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。3.時(shí)間記錄：各項(xiàng)記錄均應(yīng)注明準(zhǔn)確的記錄時(shí)間，采用24小時(shí)制。4.修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，然后在其上方書寫正確文字，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.頁碼完整：病歷各頁均應(yīng)編寫頁碼。（三）病程記錄的特殊要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。1.首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。2.日常病程記錄：根據(jù)病情和診療需要而定，病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房記錄，應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。4.其他特殊記錄：如疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等，均有其特定的書寫規(guī)范和時(shí)限要求。三、病歷書寫范文（示例：入院記錄）入院記錄患者基本情況姓名：張三性別：男年齡：XX歲民族：漢婚姻：已婚出生地：XX省XX市職業(yè)：職員入院日期：XXXX年X月X日XX:XX記錄日期：XXXX年X月X日XX:XX病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系方式：（此處按醫(yī)院要求填寫或省略）家庭住址：（此處按醫(yī)院要求填寫或省略）主訴咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天?，F(xiàn)病史患者于X天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色粘痰，不易咳出。同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)XX℃（具體度數(shù)根據(jù)實(shí)際情況填寫，此處以XX℃代替），無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難。自行口服“感冒藥”（具體藥名及劑量不詳）后，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診查胸部X線片示：“雙肺紋理增多、模糊，考慮支氣管炎可能”，門診以“急性支氣管炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。無冶游史。職業(yè)及工作條件可，無粉塵、毒物接觸史?；橛稾歲結(jié)婚，配偶體健。育有X子/女，子女體健。家族史父母體?。ɑ蜃⒚骶唧w疾病情況）。兄弟姐妹X人，均體?。ɑ蜃⒚骶唧w疾病情況）。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳病史。體格檢查T:XX℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XXX/XXmmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑。彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓：對(duì)稱，無畸形，胸壁無壓痛。肺臟：呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍正常。心界不大。心率XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：未見異常。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，X次/分。肛門直腸及外生殖器：未查（或根據(jù)情況填寫）。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)自如，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查胸部X線片（XXXX年X月X日，我院）：雙肺紋理增多、模糊，考慮支氣管炎可能。血常規(guī)（XXXX年X月X日，我院門診）：WBCXX×10?/L，NXX%，LXX%，HbXXXg/L，PLTXXX×10?/L。（注：此處為示例，實(shí)際數(shù)字應(yīng)根據(jù)情況填寫，注意避免四位以上數(shù)字的硬性規(guī)定，可靈活處理為“WBC正常范圍”或具體數(shù)值但控制位數(shù)）初步診斷急性支氣管炎診斷依據(jù)1.主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天。2.查體：T:XX℃，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。3.輔助檢查：胸部X線片示雙肺紋理增多、模糊；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（或正常，根據(jù)實(shí)際情況填寫）。鑒別診斷1.上呼吸道感染：多以鼻部癥狀為主，咳嗽較輕，肺部聽診無異常，胸部X線片多正?；蚍渭y理清晰，可資鑒別。2.肺炎：多有高熱、咳膿痰，肺部可聞及實(shí)變體征或濕性啰音較固定，胸部X線片可見片狀或斑片狀陰影，與本患者不符，必要時(shí)進(jìn)一步行胸部CT檢查明確。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)+藥敏（必要時(shí)）等。2.抗感染治療：根據(jù)病情選用合適抗生素。3.對(duì)癥支持治療：止咳、化痰、退熱等。4.病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰等癥狀變化。醫(yī)師簽名：XXX職稱：住院醫(yī)師四、病歷書寫常見問題與注意事項(xiàng)1.主訴不規(guī)范：如過于冗長、不能反映主要問題、使用診斷術(shù)語等。2.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)：現(xiàn)病史未能詳細(xì)描述主訴的發(fā)生、發(fā)展過程。3.邏輯性不強(qiáng)：各項(xiàng)記錄之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系，或與診斷不符。4.記錄不及時(shí)、不完整：如首次病程記錄未按時(shí)完成，重要的病情變化未及時(shí)記錄。5.術(shù)語使用不當(dāng)或錯(cuò)別字：影響病歷的專業(yè)性和嚴(yán)肅性。6