腦出血診療指南一、概述腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，是急性腦血管病中病死率最高的。二、病因和發(fā)病機制1.病因-高血壓：是腦出血最常見的原因，長期高血壓可使腦小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，形成微小動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，微小動脈瘤破裂出血。-腦血管淀粉樣變性：好發(fā)于老年人，病變血管壁內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致血管壁脆弱，易破裂出血，多發(fā)生于腦葉。-血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病等，可因凝血功能障礙導(dǎo)致腦出血。-血管畸形：包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等，畸形血管壁薄弱，容易破裂出血。-其他：如腦腫瘤、抗凝或溶栓治療、煙霧病等也可引起腦出血。2.發(fā)病機制腦出血的發(fā)病主要是在原有腦血管病變的基礎(chǔ)上，血壓突然升高所致。當(dāng)血壓急劇升高時，病變的腦血管不能承受壓力而破裂出血。出血后形成的血腫可壓迫周圍腦組織，引起腦組織缺血、缺氧、水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進一步加重腦組織損傷。三、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)-起病急：通常在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。-頭痛：是最常見的癥狀，多為突發(fā)劇烈頭痛，可伴有惡心、嘔吐。-嘔吐：嘔吐常為噴射性，與顱內(nèi)壓升高有關(guān)。-意識障礙：可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏睡、昏迷等，其程度與出血部位、出血量有關(guān)。-血壓升高：發(fā)病后血壓常明顯升高，收縮壓可達200mmHg以上。2.局限性定位表現(xiàn)-基底節(jié)區(qū)出血：最常見，約占全部腦出血的70%。其中殼核出血最為多見，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，即“三偏征”。優(yōu)勢半球出血可伴有失語。-腦葉出血：約占腦出血的5%-10%。出血部位以頂葉最多見，其次為顳葉、枕葉、額葉。不同腦葉的出血可有不同的臨床表現(xiàn)，如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀、運動性失語等；頂葉出血可出現(xiàn)偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙等；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血可出現(xiàn)視野缺損。-腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。少量腦橋出血可表現(xiàn)為交叉性癱瘓、共濟失調(diào)等；大量出血（血腫>5ml）常迅速波及雙側(cè)腦橋，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓、呼吸節(jié)律不規(guī)則等，病情兇險，死亡率高。-小腦出血：約占腦出血的10%。主要表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)等，可無肢體癱瘓。若出血量較大，可壓迫腦干，導(dǎo)致昏迷、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。-腦室出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)叢血管或室管膜下血管破裂出血，流入腦室；繼發(fā)性腦室出血是指腦實質(zhì)出血破入腦室。輕者可僅有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等；重者可出現(xiàn)昏迷、高熱、去大腦強直等，預(yù)后較差。四、輔助檢查1.頭顱CT：是診斷腦出血的首選檢查方法，可清晰顯示出血的部位、出血量、血腫形態(tài)等。發(fā)病后即可顯示高密度影，對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要價值。2.頭顱MRI：對發(fā)現(xiàn)腦干、小腦等部位的出血以及病因診斷有一定優(yōu)勢，如能發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤等病變。但檢查時間長，費用高，對體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。3.腦血管造影：包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等，主要用于明確腦出血的病因，如血管畸形、動脈瘤等。4.實驗室檢查-血常規(guī)：了解有無感染、貧血等情況。-凝血功能：檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，評估患者的凝血狀態(tài)。-肝腎功能、電解質(zhì)：了解患者的肝腎功能和電解質(zhì)平衡情況，為治療提供參考。-血糖：應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)血糖升高，應(yīng)監(jiān)測血糖并進行相應(yīng)處理。五、診斷和鑒別診斷1.診斷根據(jù)患者突然起病，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，結(jié)合頭顱CT顯示腦實質(zhì)內(nèi)高密度影，一般可明確診斷。同時，應(yīng)詳細詢問病史，了解患者有無高血壓、糖尿病、血液病等基礎(chǔ)疾病，以尋找可能的病因。2.鑒別診斷-腦梗死：部分腦梗死患者也可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，但一般起病相對較緩，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，頭顱CT早期多無明顯異常，24-48小時后可出現(xiàn)低密度影，而腦出血CT表現(xiàn)為高密度影，可資鑒別。-蛛網(wǎng)膜下腔出血：主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。但部分患者可合并腦實質(zhì)出血，需進一步檢查明確。-外傷性腦出血：有明確的頭部外傷史，結(jié)合頭顱CT表現(xiàn)可與自發(fā)性腦出血相鑒別。-其他原因引起的昏迷：如低血糖昏迷、肝性腦病、尿毒癥昏迷等，患者有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病史，血糖、肝功能、腎功能等檢查可發(fā)現(xiàn)異常，頭顱CT無腦出血表現(xiàn)，有助于鑒別。六、治療1.一般治療-臥床休息：患者應(yīng)絕對臥床休息2-4周，避免情緒激動和用力排便，以防再出血。-保持呼吸道通暢：及時清除口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，以保證呼吸功能。-監(jiān)測生命體征：密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。-營養(yǎng)支持：昏迷患者可在發(fā)病2-3天后給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)供應(yīng)。-維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者的出入量和電解質(zhì)情況，合理補液，維持水電解質(zhì)平衡。2.控制血壓腦出血患者血壓升高是機體為了保證腦灌注而產(chǎn)生的一種代償反應(yīng)，但過高的血壓可增加再出血的風(fēng)險。一般來說，當(dāng)收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時，應(yīng)積極降壓治療；當(dāng)收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)時，可在監(jiān)測顱內(nèi)壓的情況下使用降壓藥物，使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平；當(dāng)收縮壓<180mmHg或平均動脈壓<130mmHg時，可暫不降壓。常用的降壓藥物有硝苯地平、尼卡地平、烏拉地爾等。3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血后血腫周圍腦組織可出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，是影響患者預(yù)后的重要因素。常用的脫水降顱壓藥物有甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。-甘露醇：是最常用的脫水藥物，一般用20%甘露醇125-250ml，快速靜脈滴注，每6-8小時1次。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)平衡。-呋塞米：可與甘露醇交替使用，以減少甘露醇的用量和副作用。一般用呋塞米20-40mg，靜脈注射，每6-8小時1次。-甘油果糖：脫水作用相對較弱，但持續(xù)時間較長，對腎功能影響較小。一般用250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次。4.止血治療一般認為，止血藥物對腦出血的治療作用不大，但對有凝血功能障礙的患者，可根據(jù)具體情況使用止血藥物，如維生素K、氨甲苯酸等。5.亞低溫治療亞低溫治療可降低腦組織代謝率，減少腦耗氧量，減輕腦水腫，對腦出血患者有一定的腦保護作用。一般將體溫降至32-35℃，持續(xù)2-5天。但亞低溫治療也有一定的副作用，如感染、心律失常等，應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行。6.手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，減少后遺癥。手術(shù)適應(yīng)證主要包括：-基底節(jié)區(qū)出血，血腫量>30ml，有明顯的占位效應(yīng)或出現(xiàn)腦疝跡象。-小腦出血，血腫量>10ml或直徑>3cm，或合并腦積水。-腦葉出血，血腫量>30ml，且有明顯的神經(jīng)功能障礙。-腦室出血，導(dǎo)致梗阻性腦積水或腦室內(nèi)大量積血。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)等。手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，一般在發(fā)病后6-24小時內(nèi)進行手術(shù)效果較好。7.康復(fù)治療腦出血患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進行康復(fù)治療，以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案，循序漸進，持之以恒。七、并發(fā)癥的防治1.肺部感染是腦出血患者常見的并發(fā)癥之一，主要與患者意識障礙、長期臥床、吞咽功能障礙等因素有關(guān)。防治措施包括加強呼吸道管理，定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療。2.上消化道出血多發(fā)生于腦出血后1-2周內(nèi)，與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)?？山o予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、胃黏膜保護劑（如鋁碳酸鎂）等藥物預(yù)防和治療。3.癲癇發(fā)作少數(shù)患者可在腦出血后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以全面性強直-陣攣發(fā)作多見?？筛鶕?jù)癲癇發(fā)作的類型選用抗癲癇藥物治療，如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等。4.深靜脈血栓形成和肺栓塞長期臥床的患者易發(fā)生深靜脈血栓形成，可導(dǎo)致肺栓塞，危及生命?？山o予下肢氣壓治療、穿彈力襪等預(yù)防措施，必要時可使用低分子肝素等抗凝藥物治療。八、預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血部位、出血量、患者年齡、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。一般來說，出血量小、出血部位非重要功能區(qū)、患者年輕且無嚴重基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較好；而出血量較大、出血部位位于腦干、丘腦等重要結(jié)構(gòu)、患者年齡較大且有多種基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。腦出血患者的死亡率較高，存活者中約半數(shù)以上遺