——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院患者跌倒/墜床防范管理及報告制度一、總則第一條為規(guī)范患者跌倒/墜床“風險評估-預(yù)防干預(yù)-應(yīng)急處置-持續(xù)改進”全流程管理，降低跌倒/墜床導致的患者損傷（如骨折、顱內(nèi)出血），防范醫(yī)患糾紛，符合三級甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理標準，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》《臨床護理實踐指南》，結(jié)合本院患者特點（老年患者占比高、ICU危重患者多、兒科低齡患者集中），制定本制度。第二條本制度所稱“跌倒/墜床”，指患者在住院期間（含病房、走廊、衛(wèi)生間、檢查途中）因自身因素（如步態(tài)不穩(wěn)、意識障礙）或環(huán)境因素（如地面濕滑、設(shè)施松動）導致的意外摔倒或從床上墜落，按損傷程度分為三級：1.Ⅰ級損傷：無明顯損傷，僅輕微不適（如皮膚擦傷、短暫疼痛），無需額外治療；2.Ⅱ級損傷：中度損傷，需醫(yī)療干預(yù)（如軟組織挫傷、關(guān)節(jié)扭傷，需冷敷/固定）；3.Ⅲ級損傷：重度損傷，需住院治療或手術(shù)（如骨折、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷）。第三條跌倒/墜床管理遵循“預(yù)防為主、分級管控、全員參與、閉環(huán)改進”原則，實現(xiàn)風險評估全覆蓋、預(yù)防措施全落實、處置流程全規(guī)范，確保護理安全責任貫穿患者住院全程。二、跌倒/墜床風險評估與預(yù)防干預(yù)（一）風險評估規(guī)范（對應(yīng)原1條，補充分級）1.評估時機與工具評估時機：入院評估：患者入院2小時內(nèi)，由責任護士完成首次評估；動態(tài)評估：普通患者每周復評1次，高?；颊撸ㄈ缋夏?、意識障礙）每3天復評1次，患者病情變化（如術(shù)后下床、服用鎮(zhèn)靜藥物）或環(huán)境改變（如病房裝修）時立即復評；評估工具：統(tǒng)一采用“Morse跌倒風險評估量表”，從6個維度評分：跌倒史（0-25分）、超過1個醫(yī)學診斷（0-15分）、使用助行器（0-20分）、靜脈輸液/肝素鎖（0-20分）、步態(tài)（0-15分）、認知狀態(tài)（0-15分），總分≥45分為高風險、25-44分為中風險、＜25分為低風險。2.評估記錄與告知記錄要求：評估結(jié)果記錄于《患者跌倒/墜床風險評估表》，注明風險等級、主要危險因素（如“高風險，因步態(tài)不穩(wěn)+使用助行器”），評估護士手簽全名，護士長每周抽查評估完整性；患者告知：向患者及家屬講解評估結(jié)果，說明跌倒/墜床的危害（如“您的跌倒風險較高，可能導致骨折，需要家屬24小時陪護”），發(fā)放《防跌倒/墜床告知書》，患者/家屬簽字確認后存檔，提升配合度。（二）分級預(yù)防措施（對應(yīng)原3、4條，細化執(zhí)行）1.低風險患者（＜25分）宣教干預(yù)：入院時講解防跌倒常識（如“起床遵循‘平躺30秒→坐起30秒→站立30秒’”“避免穿拖鞋或高跟鞋”），每周強化1次；環(huán)境提示：病房內(nèi)張貼“小心地滑”“請勿奔跑”標識，呼叫鈴置于患者隨手可及處，避免患者彎腰夠??；巡視頻次：每2小時巡視1次，確認患者安全狀態(tài)，無家屬陪護時提醒患者如需活動及時呼叫護士。2.中風險患者（25-44分）強化宣教：每日與患者/家屬溝通，重點強調(diào)風險因素（如“您服用的降壓藥可能導致頭暈，起床時一定要緩慢”），示范正確下床姿勢；輔助措施：為行動不便患者提供助行器（調(diào)節(jié)至適宜高度，確保剎車靈敏），床旁放置防滑墊，夜間開啟地腳燈（亮度≤30lux，避免強光刺眼）；巡視頻次：每1小時巡視1次，檢查患者是否擅自離床，家屬不在時安排護理員臨時協(xié)助。3.高風險患者（≥45分，對應(yīng)原4條重點防護）專人看護：要求家屬24小時陪護，無家屬時上報護士長協(xié)調(diào)護理員陪護，陪護人員需接受防跌倒培訓（如如何協(xié)助患者翻身、下床）；物理防護：床欄拉起（夜間或患者休息時），床旁安裝扶手，躁動患者使用約束帶（需家屬簽署《約束知情同意書》，約束帶松緊度以能伸入1指為宜，每2小時松開1次）；用藥管理：提醒患者按時服藥，服用鎮(zhèn)靜、降壓、降糖藥物后30分鐘內(nèi)避免下床，護士需觀察患者有無頭暈、乏力等不適；巡視頻次：每30分鐘巡視1次，重癥監(jiān)護室（ICU）高風險患者實時監(jiān)護，通過床旁呼叫系統(tǒng)隨時響應(yīng)需求。（三）環(huán)境安全管理（對應(yīng)原5條，補充標準）1.日常環(huán)境維護地面管理：每日用防滑清潔劑清潔地面，清潔后放置“地面濕滑”警示牌，30分鐘后移除；衛(wèi)生間地面鋪設(shè)防滑墊，定期檢查防滑性能（如紋路深度≥2mm）；設(shè)施檢查：每周檢查病房設(shè)施（床欄、扶手、呼叫鈴、照明），發(fā)現(xiàn)松動（如床欄卡扣損壞）、故障（如呼叫鈴無響應(yīng)）立即聯(lián)系后勤科維修，維修期間設(shè)置臨時防護措施（如用警示帶隔離）；通道管理：病房走廊保持通暢，無雜物堆積（如清潔工具、患者物品），通道寬度≥1.2米，方便輪椅/助行器通行。2.特殊時段管理夜間管理：22:00后關(guān)閉病房部分主燈，開啟地腳燈，避免患者起夜時因光線不足跌倒；用餐/如廁高峰：護士加強走廊、衛(wèi)生間巡查，協(xié)助行動不便患者，避免擁擠導致碰撞；惡劣天氣：雨雪天氣在醫(yī)院入口處放置防滑地墊，安排專人引導患者，提醒患者減少不必要的外出。三、跌倒/墜床應(yīng)急處置與報告流程（一）應(yīng)急處置規(guī)范（對應(yīng)原6條，細化步驟）1.現(xiàn)場處置（遵循“患者安全第一”原則）立即響應(yīng)：護士發(fā)現(xiàn)患者跌倒/墜床后，1分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，呼喊患者判斷意識，禁止隨意搬動（疑有脊柱/四肢骨折時，用硬板搬運或保持原位，避免二次損傷）；協(xié)同救助：立即呼叫其他護士或醫(yī)生，共同評估患者狀況（測量生命體征、檢查有無外傷、詢問疼痛部位），Ⅰ/Ⅱ級損傷者給予初步處理（如擦傷用碘伏消毒、扭傷冷敷），Ⅲ級損傷者立即啟動搶救（如顱內(nèi)出血者保持平臥、頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸）；患者安撫：輕聲安慰患者（如“您別緊張，我們已經(jīng)在處理了，醫(yī)生馬上就到”），緩解恐懼情緒，對兒童患者可通過玩具轉(zhuǎn)移注意力。2.記錄與交接班記錄要求：處置結(jié)束后2小時內(nèi)完成《患者跌倒/墜床處置記錄》，內(nèi)容包括跌倒/墜床時間、地點、誘因（如“患者自行下床如廁，地面濕滑”）、損傷程度、處置措施（如“10:00給予頭顱CT檢查，未見出血”）、患者反應(yīng)，記錄需客觀準確，禁止涂改；交接班：高風險患者或有損傷者，護士需在交接班時重點說明患者狀況（如“3床患者今晨跌倒，右踝扭傷，已制動，需每4小時觀察腫脹情況”），接班護士確認后簽字，確保信息傳遞完整。（二）分級報告制度（對應(yīng)原6條，明確時限）1.報告時限與路徑Ⅰ級損傷：當班護士2小時內(nèi)報告護士長，護士長24小時內(nèi)匯總后上報護理部；Ⅱ級損傷：當班護士30分鐘內(nèi)報告護士長，護士長2小時內(nèi)上報護理部；Ⅲ級損傷：當班護士10分鐘內(nèi)報告護士長、主管醫(yī)生，護士長30分鐘內(nèi)上報護理部、科主任，護理部1小時內(nèi)上報主管院領(lǐng)導。2.報告表單與內(nèi)容表單填寫：所有跌倒/墜床事件均需填寫《護理不良事件報告表》（注明“跌倒/墜床”類型），Ⅲ級損傷需附《處置記錄》《家屬溝通記錄》《檢查報告》；報告內(nèi)容：包含“5W1H”（Who-患者信息、What-損傷程度、When-時間、Where-地點、Why-誘因、How-處置方式），如“內(nèi)科3床患者（王XX，78歲），今晨9:00在衛(wèi)生間跌倒，地面濕滑，診斷為左股骨頸骨折，已安排手術(shù)，家屬已知情”；系統(tǒng)上報：通過醫(yī)院“醫(yī)療安全事件上報系統(tǒng)”提交報告表，系統(tǒng)自動生成報告編號，護理部可實時查看全院事件分布，避免人工傳遞延誤。四、跌倒/墜床原因分析與持續(xù)改進（一）科室層面分析與整改（對應(yīng)原6條，補充流程）1.分析會議召開時限：Ⅰ/Ⅱ級損傷→事件發(fā)生后3個工作日內(nèi)；Ⅲ級損傷→事件發(fā)生后24小時內(nèi)；參會人員：科室全體護士、主管醫(yī)生，必要時邀請患者/家屬（僅陳述事件經(jīng)過，不參與分析）、后勤科（涉及環(huán)境因素時）；分析方法：采用“根本原因分析（RCA）”法，從“人、機、料、法、環(huán)”排查原因（如“人”：護士巡視頻次不足；“環(huán)”：衛(wèi)生間未安裝扶手；“法”：防跌倒宣教不深入），避免僅歸咎于患者或護士個人。2.整改措施與驗證措施制定：針對根本原因制定可落地的整改措施（如“巡視頻次不足”→改為高風險患者每30分鐘巡視1次，記錄巡視時間；“衛(wèi)生間無扶手”→聯(lián)系后勤科3日內(nèi)安裝），明確整改責任人與完成時限；效果驗證：整改完成后，護士長跟蹤1個月（如檢查巡視記錄、觀察同類事件是否重復發(fā)生），若整改效果不佳（如仍有因地面濕滑導致的跌倒），需重新分析原因，調(diào)整措施（如增加地面清潔頻次）。（二）院級層面監(jiān)督與改進（對應(yīng)原7條，補充機制）1.全院匯總與預(yù)警數(shù)據(jù)統(tǒng)計：護理部每月匯總?cè)旱?墜床事件，分析事件高發(fā)科室（如老年科、骨科）、高發(fā)時段（如夜間、用餐時間）、主要誘因（如地面濕滑、患者自行離床），繪制“事件趨勢圖”，識別風險變化（如“夏季因地面濕滑導致的跌倒率上升”）；預(yù)警機制：對連續(xù)2個月跌倒/墜床率超標的科室（如高于全院平均水平20%），護理部下達《風險預(yù)警通知書》，要求科室限期整改，整改期間派專人駐科指導。2.制度與流程優(yōu)化定期評估：每半年對本制度及配套流程（如評估量表、宣教內(nèi)容）進行評估，結(jié)合最新事件案例優(yōu)化（如“增加‘服用降糖藥后低血糖跌倒’的預(yù)防條款”）；專項改進：針對高頻誘因（如每年因地面濕滑導致的跌倒超30起），開展“環(huán)境安全專項行動”（如更換防滑地磚、增加衛(wèi)生間扶手覆蓋率），并評估改進效果（如行動后跌倒率是否下降）。3.培訓與教育護士培訓：每年組織2次“防跌倒/墜床專項培訓”，內(nèi)容包括風險評估工具使用、應(yīng)急處置技巧、環(huán)境安全標準，通過情景模擬（如模擬患者跌倒后的正確搬運）考核護士能力，確保人人掌握；患者教育：制作《防跌倒/墜床科普手冊》（含圖文、視頻），在病房電視循環(huán)播放，針對老年患者開展“一對一”宣教（如示范助行器使用），提升患者自我防范意識。五、附則第一條本制度未盡事宜，按《醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025