2025年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議鑒于甲方（患者/患者法定代理人/授權(quán)委托人）與乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱），就甲方作為患者于____年__月__日就__科診療過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛事宜，在____年__月__日就醫(yī)療損害賠償/補償事宜，經(jīng)自愿、平等協(xié)商，并在（如有）____人民調(diào)解委員會/第三方調(diào)解組織的主持下（或：經(jīng)友好協(xié)商），達成如下協(xié)議，以茲共同遵守：第一條糾紛概述甲乙雙方確認，甲方于____年__月__日因__原因在乙方__科室就診，期間/術(shù)后出現(xiàn)了__醫(yī)療損害/不良后果。雙方就此事存在爭議。經(jīng)協(xié)商，雙方達成一致。第二條甲方自愿放棄權(quán)利甲方確認，就乙方在為甲方提供醫(yī)療服務過程中與本次醫(yī)療損害/不良后果相關(guān)的爭議事宜，自愿作出如下承諾：1.2.甲方向乙方自愿、徹底地放棄基于本次醫(yī)療損害/不良后果所享有的，包括但不限于任何民事賠償請求權(quán)、精神損害賠償請求權(quán)、行政處罰請求權(quán)、刑事責任追究請求權(quán)及其他一切與本次醫(yī)療損害/不良后果相關(guān)的權(quán)利和主張。3.甲方確認已充分了解并理解本協(xié)議第二條約定的權(quán)利放棄性質(zhì)及法律后果，此放棄是甲方真實意思表示，并非在欺詐、脅迫或重大誤解下作出。第三條乙方承諾與義務1.乙方確認/同意，就甲方本次醫(yī)療損害/不良后果事宜，向甲方作出如下補償/賠償：（1）同意一次性支付賠償/補償金人民幣____元（大寫：____元整）。（2）該款項具體構(gòu)成/包括（可根據(jù)實際情況細化或概括）：醫(yī)療費____元、誤工費____元、護理費____元、交通費____元、住院伙食補助費____元、營養(yǎng)費____元、殘疾賠償金____元（如有）、精神損害撫慰金____元、前期墊付費用____元等。具體明細如無異議，即為本協(xié)議內(nèi)容；如有異議，以雙方確認的為準。2.乙方應在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)（或：____年__月__日前），將上述款項支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶行：____戶名：____賬號：____3.乙方承諾按照本協(xié)議第三條第1款約定，按時足額支付賠償/補償金。支付完成后，甲方不得再以任何理由就本次醫(yī)療損害/不良后果相關(guān)事宜向乙方主張任何費用或提出任何要求。4.（可選）乙方承諾為甲方辦理相關(guān)醫(yī)療記錄復印/復制等手續(xù)（如協(xié)議約定）。第四條甲方義務1.甲方應在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)（或：乙方付款前），向乙方提供履行本協(xié)議所需的必要文件或配合完成相關(guān)事宜（如協(xié)議約定）。2.甲方應按照本協(xié)議第三條第2款約定，接收乙方支付的賠償/補償金。3.甲方應自覺履行本協(xié)議第二條約定的權(quán)利放棄義務，不得反悔或就同一事由再行投訴、舉報或采取訴訟、仲裁等法律途徑追究乙方責任。第五條調(diào)解組織（如適用）（若通過調(diào)解組織調(diào)解）本協(xié)議是在____人民調(diào)解委員會/第三方調(diào)解組織主持下達成。調(diào)解組織確認雙方已履行調(diào)解程序，并同意本協(xié)議內(nèi)容。調(diào)解費由____方承擔，金額為____元，已于____年__月__日支付（或：雙方同意由乙方在賠償金中扣除）。第六條違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議第三條第2款約定的期限和金額支付賠償/補償金，每逾期一日，應向甲方支付應付未付金額____%的違約金（或：約定具體的違約金總額）。逾期超過____日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并有權(quán)就本次醫(yī)療損害/不良后果相關(guān)事宜向乙方主張一切權(quán)利，乙方應承擔相應責任。2.若甲方違反本協(xié)議第四條第3款約定，反悔或就同一事由再行投訴、舉報或采取法律途徑追究乙方責任，視為嚴重違約。乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的全部賠償/補償金，并有權(quán)要求甲方賠償因此給乙方造成的一切損失（包括但不限于律師費、訴訟費、調(diào)查費、聲譽損失等）。本協(xié)議亦自動失效。第七條爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密甲乙雙方應對本協(xié)議的簽訂背景、過程及內(nèi)容（包括但不限于爭議事實、協(xié)商細節(jié)、賠償金額等）嚴格保密，不得向任何無關(guān)第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有書面約定除外。本保密義務不因本協(xié)議的履行、終止或無效而解除。第九條生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或：甲方指派的授權(quán)代表簽字/蓋章，乙方簽字或蓋章）之日起生效。本協(xié)議第____條（例如：乙方支付賠償金）條件成就后，本協(xié)議即告生效（如約定）。第十條法律適用本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第十一條其他1.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，（如有）調(diào)解組織存檔____份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議項下的所有通知均應以書面形式按本協(xié)議載明的地址或聯(lián)系方式送達。4.若本協(xié)議部分條款被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方