胃腸鏡檢查術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胃腸鏡檢查是將內(nèi)鏡經(jīng)口腔或肛門插入胃腸道，直接觀察胃腸道內(nèi)部情況的一種檢查方式，可清晰查看黏膜病變，還能進(jìn)行組織活檢、息肉切除等操作。術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等不適，少數(shù)情況下可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，因此術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，需密切觀察患者生命體征及身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。二、病史簡介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹2月余”于2025年7月12日在我院接受胃腸鏡檢查?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。7月12日上午9:00在靜脈麻醉下行胃腸鏡檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)有一大小約0.8cm×0.6cm的息肉，予以氬離子凝固術(shù)治療；直腸距肛門約8cm處見一0.3cm×0.3cm息肉，予以活檢鉗鉗除，病理活檢結(jié)果待回報。檢查過程順利，歷時約30分鐘，術(shù)后患者安返病房。三、護(hù)理評估生命體征：術(shù)后當(dāng)日10:00測量體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg；12:00復(fù)測體溫36.6℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓120/78mmHg，生命體征平穩(wěn)。意識狀態(tài)：患者術(shù)后約30分鐘清醒，目前神志清楚，精神狀態(tài)尚可，能準(zhǔn)確回答問題，對答切題。腹部情況：腹部平坦，無腹肌緊張，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音3次/分，較正常稍弱?；颊咦允鲇休p微腹脹感。排便情況：截至查房時，患者尚未排便，無便血、黑便等情況。飲食情況：術(shù)后禁食6小時，目前剛過禁食期，尚未進(jìn)食，無惡心、嘔吐等不適。靜脈通路：左前臂留置靜脈套管針1枚，固定妥善，無紅腫、滲血，輸液通暢。四、護(hù)理問題舒適度改變：與術(shù)后腹脹、輕微腹痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥風(fēng)險：存在出血、穿孔的潛在風(fēng)險，與胃腸鏡下息肉治療有關(guān)。知識缺乏：患者對術(shù)后飲食、活動等注意事項了解不足。焦慮：患者因等待病理活檢結(jié)果而產(chǎn)生焦慮情緒。五、護(hù)理措施針對舒適度改變：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解腹脹、腹痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，放松腹部肌肉，每次深呼吸持續(xù)5-10秒，重復(fù)5-10次，有助于緩解不適。密切觀察腹脹、腹痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，若癥狀加重及時報告醫(yī)生。針對潛在并發(fā)癥風(fēng)險：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至術(shù)后24小時，觀察有無血壓下降、脈搏加快等出血征象。觀察患者排便情況，指導(dǎo)患者注意大便顏色、性狀及量，若出現(xiàn)便血、黑便或腹痛劇烈、腹肌緊張等情況，立即報告醫(yī)生處理。保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防脫水。針對知識缺乏：向患者詳細(xì)講解術(shù)后飲食注意事項，告知患者術(shù)后6小時可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、面湯等，避免進(jìn)食辛辣、刺激性、油膩食物及牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；術(shù)后24小時可過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈運動，可適當(dāng)下床散步，避免彎腰、用力排便等增加腹壓的動作，以防創(chuàng)面出血。向患者發(fā)放術(shù)后護(hù)理健康宣教手冊，供其隨時查閱。針對焦慮：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持，告知患者大多數(shù)息肉為良性，病理活檢結(jié)果一般3-5天可出，讓其不必過度緊張。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持，緩解其焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某胃腸鏡檢查及息肉治療術(shù)后，目前生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有輕微腹脹、上腹部壓痛，尚未排便，無明顯并發(fā)癥征象。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者腹脹、腹痛癥狀有所緩解，對術(shù)后注意事項有了一定了解，焦慮情緒略有減輕。醫(yī)囑飲食：術(shù)后6小時進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，24小時后過渡至半流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食，避免辛辣、刺激性、油膩及易產(chǎn)氣食物?；顒樱盒g(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈運動，適當(dāng)休息，可下床緩慢散步。用藥