先天性肺隔離癥護理查房記錄一、疾病介紹先天性肺隔離癥是一種較少見的先天性肺發(fā)育畸形，其特點是一部分肺組織與正常肺組織相隔離，且不接受肺動脈分支的血液供應(yīng)，僅由體循環(huán)動脈供血。該病癥可分為葉內(nèi)型和葉外型兩種類型。葉內(nèi)型肺隔離癥的隔離肺組織位于正常肺葉內(nèi)，與正常肺組織共享臟層胸膜，多數(shù)患者會出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀；葉外型肺隔離癥的隔離肺組織有自己獨立的臟層胸膜，常位于左肺下葉與橫膈之間，部分患者可無明顯癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。先天性肺隔離癥的治療以手術(shù)切除隔離的肺組織為主，術(shù)后護理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，12歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月余”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃色黏痰，量中等，伴有發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，無咯血、胸痛等不適。在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對癥治療后，癥狀可暫時緩解，但易反復(fù)發(fā)作。為求進一步診治，遂來我院就診。入院查體：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對稱，無畸形，左側(cè)下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%，C反應(yīng)蛋白35mg/L。胸部CT示左肺下葉可見一不規(guī)則軟組織密度影，大小約5.2cm×4.8cm，邊界不清，增強掃描可見其由胸主動脈分支供血，考慮為先天性肺隔離癥（葉內(nèi)型）。三、護理評估（一）生理評估呼吸系統(tǒng)：患者仍有咳嗽，咳少量黃色黏痰，呼吸頻率22次/分，左側(cè)下肺呼吸音較前略有改善，濕性啰音減少。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為95%。體溫：入院后給予抗感染治療，目前體溫波動在36.8-37.5℃之間。循環(huán)系統(tǒng)：脈搏90次/分，血壓112/72mmHg，心率正常，律齊，無異常雜音。飲食與營養(yǎng)：患者食欲欠佳，每日進食量較少，體重較入院前下降1kg。睡眠：因咳嗽影響，夜間睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，易醒。排泄：大小便正常，無便秘、腹瀉等情況。（二）心理社會評估患者年齡較小，對疾病和手術(shù)存在恐懼、焦慮心理，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。家屬也表現(xiàn)出焦慮情緒，對疾病的預(yù)后和護理知識了解較少，渴望得到更多的相關(guān)信息和指導(dǎo)。（三）治療情況評估患者目前給予靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，同時給予止咳、化痰等對癥處理。已完善術(shù)前相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，擬于3日后行手術(shù)治療。四、護理問題清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)。體溫過高：與肺部感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲欠佳、攝入不足有關(guān)。焦慮：與對疾病和手術(shù)的恐懼、擔心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：與對先天性肺隔離癥的治療、護理及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、肺部感染、肺不張等。五、護理措施（一）保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其翻身、拍背，每2-3小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，以促進痰液排出。給予霧化吸入治療，每日2次，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，以稀釋痰液，便于咳出。密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）體溫監(jiān)測與控制每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化。若體溫超過38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服。鼓勵患者多飲水，以補充水分，促進散熱。（三）營養(yǎng)支持評估患者的飲食喜好，制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患者少量多餐，以增加進食量。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。（四）心理護理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹先天性肺隔離癥的相關(guān)知識、手術(shù)治療的方法、效果及術(shù)后康復(fù)情況，減輕他們的恐懼和焦慮心理。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（五）健康教育向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護理要點，提高他們對疾病的認識。指導(dǎo)患者術(shù)前進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，以提高術(shù)后肺功能的恢復(fù)。告知患者及家屬術(shù)后的注意事項，如傷口護理、飲食、活動等，促進患者術(shù)后康復(fù)。（六）預(yù)防并發(fā)癥術(shù)前密切觀察患者生命體征及病情變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，如有異常及時更換敷料。鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，以促進肺擴張，預(yù)防肺不張。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防肺部感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱入院，經(jīng)檢查確診為先天性肺隔離癥（葉內(nèi)型）。目前患者仍有輕微咳嗽、咳痰，體溫基本正常，食欲欠佳，存在焦慮心理。通過實施保持呼吸道通暢、體溫監(jiān)測與控制、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育及預(yù)防并發(fā)癥等護理措施，患者的病情得到一定控制，為手術(shù)治療做好了準備。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染、止咳、化痰等對癥治療。完善術(shù)前各項準備工作，如備皮、皮試、禁食禁水等。術(shù)前指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如每日進行深呼吸訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。術(shù)后返回病房后，密切觀察生命體征變化，尤其是呼吸、心率、血壓等。術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物