2025年醫(yī)院門(mén)診服務(wù)合同協(xié)議本合同由以下雙方于2025年[起始月份][起始日期]在[城市名稱]簽訂：甲方（醫(yī)院）：[醫(yī)院全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[醫(yī)院統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]注冊(cè)地址：[醫(yī)院注冊(cè)地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[醫(yī)院法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼/戶口本號(hào)碼：[患者證件號(hào)碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]（如乙方為未成年人，則增加條款：乙方為未成年人，監(jiān)護(hù)人為[監(jiān)護(hù)人姓名]，身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼/戶口本號(hào)碼：[監(jiān)護(hù)人證件號(hào)碼]，聯(lián)系地址：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]。監(jiān)護(hù)人作為本合同乙方，就乙方的就診事宜承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并確認(rèn)已告知乙方病情及本合同內(nèi)容。）鑒于甲方依法設(shè)立并持有有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的能力；乙方因健康需求希望在接受甲方提供的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意在合同有效期內(nèi)，為乙方提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：（1）門(mén)診預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；（2）門(mén)診診查服務(wù)，涵蓋乙方選擇的[指定科室名稱，如無(wú)則寫(xiě)“多個(gè)科室”]或普通門(mén)診；（3）根據(jù)乙方病情需要，提供的輔助檢查服務(wù)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查（包括但不限于X射線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等），具體項(xiàng)目以甲方檢查科室實(shí)際提供的及乙方醫(yī)囑為準(zhǔn)；（4）根據(jù)乙方病情需要，提供的門(mén)診治療服務(wù)，如注射、換藥、簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合等，具體項(xiàng)目以甲方相關(guān)科室實(shí)際提供的及乙方醫(yī)囑為準(zhǔn)；（5）為乙方建立、記錄和保管門(mén)診病歷。1.2甲方提供的服務(wù)范圍限定于門(mén)診診療，不包含住院服務(wù)、手術(shù)服務(wù)（除非為緊急情況下的必要搶救性處理）、專科門(mén)診（若未在1.1中明確約定）及其他非門(mén)診類醫(yī)療服務(wù)。1.3服務(wù)方式：乙方可通過(guò)甲方指定的現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)、電話預(yù)約或線上預(yù)約平臺(tái)等方式進(jìn)行門(mén)診掛號(hào)。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）按照國(guó)家法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)；（2）在為乙方提供診療服務(wù)前，對(duì)病情進(jìn)行詢問(wèn)，并根據(jù)需要安排必要的檢查，對(duì)診斷、治療方案、檢查結(jié)果、治療風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行告知和解釋，在實(shí)施治療前獲得乙方或其監(jiān)護(hù)人的知情同意；（3）根據(jù)乙方病情，在必要時(shí)建議乙方進(jìn)行進(jìn)一步檢查、治療或轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）按照國(guó)家及地方物價(jià)部門(mén)規(guī)定和甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并出具合規(guī)票據(jù)；（5）要求乙方遵守甲方的門(mén)診秩序和各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)良好的就診環(huán)境；（6）保護(hù)乙方的隱私權(quán)和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意，不得泄露其個(gè)人信息和病歷資料；（7）妥善保管乙方的門(mén)診病歷資料，確保其完整性和可查閱性；（8）建立健全醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制，按照相關(guān)規(guī)定處理門(mén)診服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有獲得符合國(guó)家規(guī)定和診療規(guī)范的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)權(quán)利；（2）有權(quán)了解自身的病情、診斷、各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療方案、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)；（3）有權(quán)對(duì)甲方提供的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議；（4）在就診前，有義務(wù)如實(shí)告知醫(yī)生自己的病情、既往病史、過(guò)敏史（藥物、食物等）、正在服用的藥物以及其他可能影響診療的身心狀況，并積極配合醫(yī)生的診療活動(dòng)；（5）有義務(wù)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于就診流程、隱私保護(hù)規(guī)定、維護(hù)公共場(chǎng)所秩序等；（6）有義務(wù)按照規(guī)定支付甲方提供的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用；（7）有愛(ài)護(hù)甲方公共設(shè)施的責(zé)任。第三條費(fèi)用與支付3.1甲方提供本合同第一條約定的門(mén)診服務(wù)所涉及的費(fèi)用，將按照國(guó)家或地方物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體收費(fèi)項(xiàng)目包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等。3.2乙方應(yīng)按照甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǎㄈ粢曳椒厢t(yī)保報(bào)銷條件）或甲方指定的其他支付方式。3.3如乙方使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付，需遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，甲方可根據(jù)醫(yī)保政策結(jié)算費(fèi)用，乙方需承擔(dān)個(gè)人應(yīng)自付的部分。3.4甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，乙方可核對(duì)費(fèi)用明細(xì)。對(duì)于收費(fèi)有異議的，乙方有權(quán)在繳費(fèi)前提出疑問(wèn)。第四條知情同意4.1甲方在為乙方實(shí)施可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)、涉及重大利益或?qū)儆谔厥鈾z查、特殊治療的門(mén)診服務(wù)操作前（包括但不限于某些侵入性操作、有潛在副作用的治療方案、重要的診斷明確或更改等），負(fù)有告知說(shuō)明義務(wù)，須向乙方或其監(jiān)護(hù)人充分告知相關(guān)操作/治療的目的、過(guò)程、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及注意事項(xiàng)，并確保乙方或其監(jiān)護(hù)人理解后，以書(shū)面形式（如知情同意書(shū)）或雙方確認(rèn)的方式獲得同意。第五條隱私保護(hù)與病歷管理5.1甲乙雙方承諾尊重并保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療健康信息。甲方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保乙方個(gè)人信息和門(mén)診病歷資料不被泄露、篡改、丟失或用于合同約定以外的目的。5.2甲方負(fù)責(zé)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定建立、保管乙方的門(mén)診病歷。乙方或其授權(quán)代理人有權(quán)在符合規(guī)定的前提下查閱、復(fù)印本人的門(mén)診病歷，具體流程按甲方規(guī)定執(zhí)行。第六條違約責(zé)任6.1若甲方因違反本合同約定，提供的服務(wù)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，或因甲方過(guò)失（包括但不限于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)、疏忽大意等）給乙方造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任和賠償責(zé)任。6.2若乙方違反本合同約定，未如實(shí)告知病情、病史等重要信息，或故意損壞醫(yī)院設(shè)施、擾亂就診秩序、拒絕支付合法費(fèi)用等，甲方有權(quán)中止向乙方提供門(mén)診服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任或損失賠償。6.3任何一方違反本合同其他約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第七條免責(zé)條款7.1甲方向乙方明確提示，醫(yī)療服務(wù)具有固有風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方將盡最大努力保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，但任何醫(yī)療行為均存在無(wú)法預(yù)見(jiàn)或無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)，如病情的自然發(fā)展、并發(fā)癥、醫(yī)療意外等。乙方應(yīng)理解并接受此風(fēng)險(xiǎn)。7.2因不可抗力（如地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。發(fā)生不可抗力的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取措施減少損失。7.3對(duì)于第三方（包括其他患者、訪客等）的侵權(quán)行為導(dǎo)致的損害，由該侵權(quán)行為人承擔(dān)責(zé)任。甲方已盡到管理職責(zé)且無(wú)過(guò)錯(cuò)的，不承擔(dān)責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同的生效、變更與終止9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同有效期為一年，自2025年[起始月份][起始日期]起至2025年[結(jié)束月份][結(jié)束日期]止。9.3合同期滿前，如雙方均有意繼續(xù)合作，應(yīng)提前[例如：一個(gè)月]協(xié)商續(xù)簽事宜。如未提出續(xù)簽，合同到期自動(dòng)終止。9.4在合同有效期內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更或解除本合同。9.5出現(xiàn)以下情況之一，本合同可終止：本合同有效期屆滿且雙方未續(xù)簽；一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后[例如：十五日]內(nèi)仍未糾正；乙方死亡；法律規(guī)定的其他合同終止情形。第十條其他10.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2雙方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并完全理解本合同的各項(xiàng)條款，并自愿簽署。10.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.4雙方指定的聯(lián)系方式如有變更，應(yīng)提前書(shū)面通知對(duì)方，否則視為通知有效送