病例討論記錄（通用模板）一、基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容討論主題[例：××歲男性患者“反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重1周”病例討論]討論時(shí)間____年____月____日____時(shí)____分至____時(shí)____分討論地點(diǎn)[例：內(nèi)科醫(yī)生辦公室/遠(yuǎn)程會(huì)診中心/教學(xué)會(huì)議室]主持人（職稱(chēng)：，科室：，職務(wù)：）記錄人（職稱(chēng)：，科室：____）參與人員（按發(fā)言順序記錄，含姓名、職稱(chēng)、科室，例：張××主任醫(yī)師心內(nèi)科；李××主治醫(yī)師呼吸科；王××住院醫(yī)師急診科；劉××藥師臨床藥學(xué)部）患者基本信息姓名：____性別：____年齡：____住院號(hào)：____入院日期：年____月____日科室：床號(hào)：____二、討論目的明確患者當(dāng)前診斷（如：鑒別胸痛原因，排除冠心病/肺栓塞/主動(dòng)脈夾層）；優(yōu)化治療方案（如：調(diào)整抗凝藥物劑量，評(píng)估介入治療指征）；分析病情演變機(jī)制（如：解釋患者癥狀加重的誘因，評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)）；總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)（如：梳理類(lèi)似病例診療流程，提升團(tuán)隊(duì)診療能力）。三、病例匯報(bào)（由主管醫(yī)師/住院醫(yī)師匯報(bào)）（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：[例：反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重1周，伴胸悶、氣短2天]現(xiàn)病史：3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未診治；1周前胸痛頻率增加，每日發(fā)作2-3次，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，伴出汗；2天前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，步行50米即需停下休息，遂來(lái)院就診。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N60%，Hb130g/L；心肌酶譜：CK-MB25U/L（參考值0-24U/L），cTnI0.15ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）；心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；胸部CT：未見(jiàn)明顯肺部病變，主動(dòng)脈未見(jiàn)夾層征象。（二）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10支，未戒煙；少量飲酒，每周飲酒1-2次，每次約50g白酒。家族史：父親患“冠心病”，于65歲時(shí)行PCI治療；母親體健，無(wú)遺傳病及傳染病史。（三）入院后診療經(jīng)過(guò)與當(dāng)前病情診療經(jīng)過(guò)：入院后予“阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd”抗血小板，“阿托伐他汀20mgqn”調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，“美托洛爾25mgbid”控制心率，癥狀稍緩解；入院第3天復(fù)查心肌酶譜：CK-MB18U/L，cTnI0.08ng/mL；預(yù)約冠狀動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果提示“右冠狀動(dòng)脈近段狹窄70%，左回旋支中段狹窄50%”。當(dāng)前病情：患者仍偶有胸骨后不適，無(wú)明顯胸痛，活動(dòng)耐力較入院時(shí)改善（可步行100米），生命體征平穩(wěn)，BP125/80mmHg，心率78次/分。四、核心討論內(nèi)容（按發(fā)言順序記錄，重點(diǎn)標(biāo)注關(guān)鍵觀點(diǎn)）（一）主持人開(kāi)場(chǎng)[例：張××主任醫(yī)師（心內(nèi)科）：今天針對(duì)×床患者的胸痛病例進(jìn)行討論，首先請(qǐng)李醫(yī)師匯報(bào)病例，隨后各位從各自專(zhuān)業(yè)角度分析診斷、治療及預(yù)后，最終明確下一步方案。]（二）參與人員發(fā)言（節(jié)選關(guān)鍵內(nèi)容，需標(biāo)注姓名、職稱(chēng)、科室）李××主治醫(yī)師（心內(nèi)科）：結(jié)合患者癥狀（胸骨后悶痛、休息后緩解）、心肌酶升高、心電圖改變及冠脈CTA結(jié)果，目前考慮“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”診斷明確。需進(jìn)一步評(píng)估是否行冠脈造影檢查，若狹窄＞75%可考慮PCI治療；但患者當(dāng)前癥狀緩解，也可選擇藥物保守治療，需權(quán)衡介入風(fēng)險(xiǎn)（如造影劑腎?。┡c獲益。王××住院醫(yī)師（急診科）：患者入院時(shí)需排除主動(dòng)脈夾層（胸部CT已排除）、肺栓塞（D-二聚體正常，未查CTA，建議補(bǔ)充以徹底排除）；另外，患者吸煙史長(zhǎng)，需警惕冠脈病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，建議加強(qiáng)戒煙宣教。劉××藥師（臨床藥學(xué)部）：患者目前服用雙聯(lián)抗血小板藥物，需關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)（如牙齦出血、黑便）；阿托伐他汀20mgqn劑量可根據(jù)LDL-C目標(biāo)值調(diào)整（冠心病患者建議LDL-C＜1.8mmol/L），若復(fù)查不達(dá)標(biāo)可增至40mgqn；美托洛爾需監(jiān)測(cè)心率，避免低于55次/分。趙××主任醫(yī)師（呼吸科）：患者胸悶、氣短需排除肺部疾病，胸部CT雖無(wú)明顯異常，但建議完善肺功能檢查，評(píng)估是否合并慢性阻塞性肺疾?。ㄅc吸煙史相關(guān)），若存在需聯(lián)合呼吸科治療方案。（三）爭(zhēng)議與共識(shí)爭(zhēng)議點(diǎn)：①是否立即行冠脈造影（介入治療），還是先藥物保守治療并觀察；②是否需補(bǔ)充肺栓塞相關(guān)檢查（如肺動(dòng)脈CTA）。共識(shí)點(diǎn)：①明確“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”為主要診斷，需優(yōu)先控制冠脈病變進(jìn)展；②暫不急于介入治療，先藥物優(yōu)化（維持當(dāng)前抗血小板、調(diào)脂、控制心率方案），1周后復(fù)查心肌酶、LDL-C，評(píng)估癥狀改善情況；③補(bǔ)充肺動(dòng)脈CTA排除肺栓塞，完善肺功能檢查評(píng)估呼吸功能；④加強(qiáng)患者教育（戒煙、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥）。五、總結(jié)與下一步診療計(jì)劃（由主持人總結(jié)）（一）診斷結(jié)論主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（CCSⅡ級(jí)）；次要診斷：高血壓2級(jí)（很高危）；待排除/待評(píng)估：肺栓塞（需肺動(dòng)脈CTA排除）、慢性阻塞性肺疾?。ㄐ璺喂δ軝z查評(píng)估）。（二）下一步診療計(jì)劃?rùn)z查項(xiàng)目：3日內(nèi)完成肺動(dòng)脈CTA、肺功能檢查；1周后復(fù)查心肌酶譜、血脂四項(xiàng)（重點(diǎn)關(guān)注LDL-C）、肝腎功能；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，記錄胸痛發(fā)作頻率及誘因。治療方案調(diào)整：維持當(dāng)前用藥：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙聯(lián)抗血小板，至少6個(gè)月），阿托伐他汀20mgqn，美托洛爾25mgbid，纈沙坦80mgqd；若LDL-C＞1.8mmol/L，將阿托伐他汀增至40mgqn；若心率＜55次/分，美托洛爾減至12.5mgbid?；颊吖芾恚航錈熤笇?dǎo)：聯(lián)合醫(yī)院戒煙門(mén)診，制定個(gè)性化戒煙計(jì)劃；飲食與運(yùn)動(dòng)：低鹽低脂飲食，每日鈉鹽攝入＜5g，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以散步等輕度活動(dòng)為主（每次20-30分鐘，每日1-2次）；隨訪(fǎng)計(jì)劃：出院后1個(gè)月復(fù)診，若期間胸痛加重或出現(xiàn)呼吸困難、黑便等及時(shí)就診。六、附件（可選）患