中醫(yī)診斷技術培訓教材第一章緒論中醫(yī)診斷學，乃中醫(yī)學之基石，是醫(yī)者辨識疾病、探求病本、確立治則的根本法門。本教材旨在系統(tǒng)闡述中醫(yī)診斷的基本理論、基本知識與基本技能，為學習者奠定堅實的臨床診斷基礎。中醫(yī)診斷的核心在于“辨證論治”，強調“整體觀念”與“司外揣內”，通過對人體生命活動外在征象的細致觀察與綜合分析，以洞悉內在臟腑氣血陰陽的變化。學習診斷，首當明了其要旨：不僅在于識病，更在于辨證；不僅在于知其然，更在于知其所以然。臨證之際，務必心細如發(fā)，思過半矣，方能燭幽索隱，見微知著。第一節(jié)中醫(yī)診斷的基本原則一、整體審察人身是一個有機的整體，局部病變可影響全身，全身狀況亦能反映于局部。故診斷疾病，需從整體出發(fā)，既觀形軀之盛衰，亦察精神之變化；既審臟腑之功能，亦度氣血之盈虧。同時，人與自然息息相關，四時氣候、地域環(huán)境、生活習慣等，皆可影響人體而致病，臨證亦當參合考量。二、診法合參望、聞、問、切四診，各有其獨特作用，又相互補充，不可偏廢。僅憑一脈，或單聽一言，便斷病施治，鮮有不誤。必須四診并用，諸法合參，廣集資料，綜合分析，方能全面把握病情。正如古人所云：“望聞問切，四者合參，方能知其全貌?！比⒈孀C求本“本”者，疾病之本質也。辨證即通過對四診收集的資料進行分析、歸納，以探求疾病當前階段的病機關鍵，包括病因、病位、病性以及邪正關系等。求本是論治的前提，唯有抓住本質，才能確立正確的治療方向。四、動靜結合疾病是一個動態(tài)變化的過程，證也隨之演變。故診斷需動態(tài)觀察，把握疾病的發(fā)展趨勢與轉歸，不泥于一時之見，隨證施治，方為上工。第二章望診望診者，醫(yī)者運用視覺，觀察患者全身及局部的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物等異常變化，以診察病情的方法。望診為四診之首，蓋“有諸內必形諸外”，神色形態(tài)之變，往往先于自覺癥狀而顯露。第一節(jié)望神神者，人體生命活動的外在表現(xiàn)，其盛衰存亡直接關乎病情輕重與預后吉兇。望神主要觀察患者的精神狀態(tài)、意識活動、面目表情、眼神光彩等。一、得神（有神）神志清楚，精神充沛，面色榮潤，目光明亮，反應靈敏，動作自如。此為正氣未傷，臟腑功能正常之象，多見于健康人，或病輕淺者，預后良好。二、失神（無神）精神萎靡，意識模糊，面色晦暗，目暗睛迷，反應遲鈍，動作艱難，甚至神志不清。此為正氣大傷，臟腑功能衰敗之象，多見于病重患者，預后不良。三、假神久病、重病患者，本已失神，突然出現(xiàn)精神轉佳，目光轉亮，言語不休，欲進飲食等貌似“好轉”的假象。此為陰陽即將離決的危候，古人謂之“回光返照”、“殘燈復明”，需特別警惕。四、神亂指神志異常，如煩躁不安、狂躁妄動、抑郁寡歡、癡呆淡漠、猝然昏倒、不省人事、兩目上視、口吐涎沫等，多與情志內傷或痰濁蒙蔽清竅有關，如癲、狂、癇等病。第二節(jié)望面色面色即面部的色澤。面部血脈豐富，為臟腑氣血之所榮，故望面色可了解臟腑氣血的盛衰及邪氣的性質。我國正常人的面色為微黃透紅，明潤光澤，即所謂“常色”。病色則有青、赤、黃、白、黑五種基本色澤，各主不同病證。一、青色主寒證、痛證、瘀血、驚風。面色青黑或蒼白淡青，多為陰寒內盛；面色青灰，口唇青紫，多為心脈瘀阻；小兒高熱，眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，多為驚風先兆。二、赤色主熱證。滿面通紅，為外感發(fā)熱或臟腑熱盛之實熱證；兩顴潮紅，午后尤甚，兼見盜汗、五心煩熱，為陰虛內熱之虛熱證。三、黃色主脾虛、濕證。面色淡黃，枯槁無華，為“萎黃”，多屬脾胃氣虛，氣血不足；面色黃而虛浮，為“黃胖”，多屬脾虛濕盛；面目一身俱黃，為“黃疸”，其中黃色鮮明如橘皮者，為“陽黃”，多屬濕熱；黃色晦暗如煙熏者，為“陰黃”，多屬寒濕。四、白色主虛證（氣虛、血虛、陽虛）、寒證、失血證。面色淡白無華，多屬血虛或失血；面色?白，多屬陽虛；面色蒼白，兼見四肢厥冷，多屬陽氣暴脫或陰寒內盛。五、黑色主腎虛、寒證、水飲、瘀血。面色黧黑，多屬腎陽虛衰；面色黑而干焦，多屬腎陰虧虛；眼眶周圍發(fā)黑，多屬腎虛水飲或寒濕帶下；面色紫暗黧黑，肌膚甲錯，多屬瘀血日久。第三節(jié)望形態(tài)望形態(tài)包括望形體與望姿態(tài)。形體的強弱胖瘦可反映臟腑氣血的盛衰，姿態(tài)的異常可提示疾病的性質。一、望形體1.強：身體強壯，肌肉結實，胸廓寬厚，筋骨強健，為形氣有余，氣血充盛，臟腑功能正常。2.弱：身體瘦弱，肌肉瘦削，胸廓狹窄，筋骨軟弱，為形氣不足，氣血虧虛，臟腑功能虛弱。3.胖：體胖能食，肌肉堅實者，多為形盛有余；體胖食少，肉松皮緩，神疲乏力者，多為形盛氣虛，痰濕內盛，所謂“肥人多痰濕”。4.瘦：形瘦食多，為中焦有火；形瘦食少，為中氣虛弱，所謂“瘦人多虛火”。二、望姿態(tài)患者的動靜姿態(tài)與疾病有密切關系。“陽主動，陰主靜”。凡屬陽證、熱證、實證，多表現(xiàn)為躁動不安；凡屬陰證、寒證、虛證，多表現(xiàn)為喜靜懶動。如患者臥時面常向外，身輕能轉側，多為陽證、熱證、實證；臥時面常向里，身重不能轉側，多為陰證、寒證、虛證。關節(jié)拘攣，屈伸不利，多為寒痹或風濕痹痛；四肢抽搐，角弓反張，多為肝風內動。第四節(jié)望舌望舌，又稱舌診，是望診中的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷的特色之一。舌為心之苗，脾之外候，苔為胃氣之所生。舌與臟腑經絡有著密切的聯(lián)系，通過望舌可以了解臟腑氣血的盛衰、病邪的性質及病位的深淺。舌診主要觀察舌質和舌苔兩方面的變化。一、舌診的方法與注意事項1.光線：以充足的自然光線為佳，避免有色光線影響觀察。2.姿勢：患者取坐位或仰臥位，自然伸舌，舌體放松，舌尖略向下，舌面平展。3.順序：一般先看舌尖，再舌中、舌邊，最后看舌根部；先看舌質，再看舌苔。4.配合：望舌時可配合詢問患者舌上有無異常感覺，并注意與飲食、藥物等因素的鑒別，如食橄欖、烏梅可使舌苔染黑，食牛奶、豆?jié){可使舌苔變白膩等。二、正常舌象正常舌象為“淡紅舌，薄白苔”。舌質淡紅鮮明，滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔薄白均勻，干濕適中，不滑不燥。三、望舌質1.舌色：*淡白舌：舌色較正常淺淡，主虛證、寒證。淡白濕潤，舌體胖嫩，多為陽虛水濕內停；淡白瘦薄，多為氣血兩虛。*紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，主熱證。舌尖紅，多為心火上炎；舌邊紅，多為肝膽有熱；舌紅苔黃，為實熱證；舌紅少苔或無苔，為虛熱證。*絳舌：舌色深紅，主熱盛證（里熱亢盛、陰虛火旺）。舌絳有苔，多為熱入營血；舌絳無苔，或有裂紋，多為陰虛火旺。*紫舌：舌色青紫，主瘀血、寒證、熱證。舌紫暗有瘀斑瘀點，多為瘀血內阻；舌淡紫或青紫濕潤，多為陰寒內盛；舌紫紅或絳紫而干，多為熱盛傷津，氣血壅滯。2.舌形：*胖大舌：舌體較正常大而厚，伸舌滿口，多為水濕內停、痰濕熱毒上泛。*瘦薄舌：舌體瘦小而薄，多為氣血兩虛、陰虛火旺。*齒痕舌：舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡，多與胖大舌并見，為脾虛或水濕內盛。*裂紋舌：舌面有裂紋，多為陰虛液虧，或熱盛傷津。*芒刺舌：舌面乳頭高突如刺，摸之棘手，多為熱邪亢盛。3.舌態(tài)：*強硬舌：舌體強硬，運動不靈活，多為熱入心包、高熱傷津或風痰阻絡。*痿軟舌：舌體軟弱，不能隨意伸縮回旋，多為氣血俱虛、陰虧已極。*顫動舌：舌體不自主地顫動，多為肝風內動。*歪斜舌：伸舌時舌體偏向一側，多為中風或中風先兆。*吐弄舌：舌伸出口外，久不回縮為吐舌；舌微露出口，立即收回，或反復舐口唇四周為弄舌，多為心脾有熱或小兒驚風。四、望舌苔1.苔質：*厚薄：以能否見底為標準。薄苔為疾病初起，病邪在表；厚苔為病邪入里，病較深重。舌苔由薄變厚，為病勢發(fā)展；由厚變薄，為正氣漸復。*潤燥：反映津液的盈虧。潤苔為津液未傷；燥苔為津液已傷，熱盛傷津或陰虛液虧；膩苔為苔質顆粒細膩致密，揩之不去，多為濕濁、痰飲、食積；腐苔為苔質顆粒粗大疏松，形如豆腐渣，揩之易去，多為食積胃腸，或痰濁內蘊。*剝落：舌苔部分或全部脫落。舌苔剝落處光滑無苔，稱為“光剝苔”或“鏡面舌”，多為胃陰枯竭，胃氣大傷。2.苔色：*白苔：主表證、寒證，亦可見于正常人。薄白苔為正?；虮碜C初起；白厚膩苔為寒濕或痰濕；積粉苔（白苔如積粉，捫之不燥）為外感穢濁不正之氣，熱毒內盛。*黃苔：主熱證、里證。薄黃苔為邪熱初入里；黃厚苔為熱盛；焦黃苔為熱極。*灰黑苔：主熱極或寒極?；液诙?，多為熱極傷津；灰黑而潤，多為寒盛陽衰。第三章聞診聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法。人體的各種聲音和氣味，都是臟腑功能活動的產物，其異常變化能反映臟腑的病理狀態(tài)。第一節(jié)聽聲音聽聲音包括聽患者的語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等。一、語聲1.語聲強弱：語聲洪亮有力，多言躁動者，多屬實證、熱證；語聲低微無力，少言懶動者，多屬虛證、寒證。2.語言錯亂：神識不清，語無倫次，聲高有力者，稱為“譫語”，多屬熱擾心神之實證；神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱者，稱為“鄭聲”，多屬心氣大傷之虛證。此外，還有獨語、錯語、狂言等，皆與心神病變有關。二、呼吸1.喘：呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動，張口抬肩，不能平臥。發(fā)作急驟，呼吸深長，聲高息粗，多為實喘，屬邪熱壅肺或痰飲停肺；病勢緩慢，呼吸短淺，聲低氣怯，多為虛喘，屬肺腎氣虛。2.哮：呼吸急促，喉間有哮鳴音，反復發(fā)作，纏綿難愈，多因痰飲內伏，復感外邪誘發(fā)。3.短氣：呼吸氣急而短促，不足以息，似喘而不抬肩，喉中無哮鳴音，多為虛實夾雜之證。4.少氣：呼吸微弱，氣少不足以息，言語無力，多為氣虛。三、咳嗽咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆的表現(xiàn)。1.咳聲重濁有力，多為外感風寒或痰濕內阻。2.咳聲清脆，少痰或無痰，多為燥熱傷肺。3.咳聲低微無力，多為肺氣虛損。4.咳有痰聲，痰多易咯，多為痰濕或痰熱。5.干咳無痰，或痰少而粘，多為燥邪傷肺或陰虛肺燥。6.咳如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，多為白喉。四、嘔吐嘔吐是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。1.嘔吐物清稀無臭，多為寒嘔，屬胃寒。2.嘔吐物酸臭穢濁，多為熱嘔，屬胃熱。3.嘔吐酸腐食物，多為食積胃脘。4.朝食暮吐，暮食朝吐，多為胃反，屬脾胃虛寒。5.嘔吐清水痰涎，多為痰飲內停。第二節(jié)嗅氣味嗅氣味包括嗅患者體內發(fā)出的異常氣味及分泌物、排泄物的氣味。一般而言，氣味酸腐臭穢者，多屬實證、熱證；氣味微有腥臭者，多屬虛證、寒證。一、口氣口氣酸臭，多為食積胃腸；口氣臭穢，多為胃熱；口氣腐臭，多為內有潰腐膿瘍。二、痰涕氣味咳吐膿血腥臭痰，多為肺癰；鼻流濁涕腥臭，多為鼻淵。三、二便氣味大便酸臭難聞，多為腸熱；大便溏薄腥氣，多為腸寒。小便黃赤臊臭，多為膀胱濕熱；小便清長微腥，多為虛寒。第四章問診問診是醫(yī)者通過詢問患者或陪診者，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經過、現(xiàn)在癥狀、既往病史、生活習慣、飲食嗜好等情況，從而診察疾病的方法。問診在四診中占有重要地位，許多疾病的特點，如寒熱、汗、疼痛的性質等，只有通過問診才能得知。第一節(jié)問診的方法與注意事項1.態(tài)度和藹，語言親切：使患者感到舒適放松，愿意主動訴說病情。2.抓住重點，全面詢問：圍繞疾病的主要痛苦，有目的地進行詢問，同時也要注意了解一般情況，避免遺漏。3.通俗易懂，避免術語：提問應使用患者易于理解的語言，避免使用過于專業(yè)的醫(yī)學術語。4.耐心傾聽，善于誘導：對患者的陳述要耐心聽取，對模糊不清之處，可適當引導，但