醫(yī)療機構(gòu)診療行為規(guī)范檢查表范本引言為持續(xù)提升醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，特制定本診療行為規(guī)范檢查表。本檢查表旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供一個系統(tǒng)性的內(nèi)部自查工具，通過定期對照檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正診療活動中存在的問題，促進醫(yī)療行為的標準化、規(guī)范化，切實維護患者合法權(quán)益。使用說明1.適用范圍：本檢查表適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的臨床科室及醫(yī)務人員日常診療行為的自查、科室互查及院級督查。2.檢查頻率：建議各科室每月至少進行一次自查，醫(yī)療機構(gòu)每季度至少組織一次全院性抽查或?qū)ｍ棛z查。3.檢查人員：科室自查可由科主任牽頭，質(zhì)控小組具體實施；院級檢查可由醫(yī)務管理部門組織相關(guān)專家進行。4.結(jié)果處理：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應詳細記錄，明確責任，并制定整改措施和完成時限。檢查結(jié)果應納入科室及相關(guān)人員的績效考核。5.動態(tài)調(diào)整：本檢查表為范本，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身特點、?？菩再|(zhì)及最新法律法規(guī)要求進行適當調(diào)整和細化。醫(yī)療機構(gòu)診療行為規(guī)范檢查表序號檢查項目檢查要點檢查方法檢查結(jié)果(符合/不符合/部分符合)存在問題與改進建議:---:-------------------:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---------------------------------:------------------------------:-----------------**一****接診與病史采集**1.1首診負責制落實是否嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉、拒診患者；首診醫(yī)師是否完整記錄診療過程并負責到底或按規(guī)定完成轉(zhuǎn)診。查閱病歷、現(xiàn)場詢問1.2患者身份識別在進行各項診療操作前，是否嚴格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種身份識別方式確認患者身份?，F(xiàn)場觀察、查閱醫(yī)囑執(zhí)行記錄1.3病史采集完整性與規(guī)范性主訴是否明確；現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史（女性）、家族史等是否按要求采集并記錄；病史采集是否全面、系統(tǒng)、準確。查閱病歷1.4體格檢查規(guī)范性是否按規(guī)定進行全面系統(tǒng)的體格檢查，重點突出；檢查手法是否規(guī)范，記錄是否準確。查閱病歷、現(xiàn)場觀察**二****輔助檢查**2.1檢查指征與必要性輔助檢查項目的選擇是否基于臨床診斷需要，有無過度檢查或檢查不足情況；檢查申請單填寫是否完整、規(guī)范。查閱病歷、檢查申請單2.2檢查結(jié)果復核與記錄檢查結(jié)果是否由具備資質(zhì)的醫(yī)務人員及時復核、解讀并記錄于病歷；對異常結(jié)果是否及時處理并告知患者。查閱病歷、檢查報告2.3危急值報告制度執(zhí)行危急值報告流程是否暢通；相關(guān)人員是否知曉危急值項目及報告時限；是否有完整的危急值報告記錄及處理追蹤。查閱危急值登記本、電話回訪、模擬演練2.4檢查報告規(guī)范檢查報告內(nèi)容是否完整、準確、清晰；報告醫(yī)師是否簽名；影像資料等是否妥善保管，方便查閱。抽查檢查報告**三****診斷與治療方案**3.1診斷依據(jù)充分性診斷是否有客觀的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果支持；初步診斷、鑒別診斷、確定診斷的邏輯是否清晰。查閱病歷3.2治療方案合理性治療方案是否符合疾病診療指南及臨床路徑要求；是否考慮患者個體情況（年齡、基礎疾病、過敏史等）；治療措施（藥物、手術(shù)、理療等）選擇是否恰當。查閱病歷、治療方案3.3特殊檢查/治療審批對于需要履行審批手續(xù)的特殊檢查、特殊治療項目，是否按規(guī)定程序報批。查閱審批記錄3.4用藥規(guī)范處方藥品名稱、劑量、用法、頻次、療程是否準確規(guī)范；有無重復用藥、配伍禁忌；是否優(yōu)先選用國家基本藥物；抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物、麻精藥品等管理是否符合規(guī)定。查閱處方、醫(yī)囑，現(xiàn)場詢問**四****醫(yī)療文書書寫**4.1病歷書寫規(guī)范性病歷書寫是否及時、完整、準確、規(guī)范、清晰、易懂；項目填寫是否齊全；字跡是否工整（手寫）或清晰可辨（電子）；修改是否符合規(guī)定。查閱運行病歷及歸檔病歷4.2記錄真實性與邏輯性病歷記錄是否真實反映診療過程；各項記錄之間是否存在矛盾；病情變化、處理措施及效果是否有連續(xù)記錄。查閱病歷4.3醫(yī)囑開具規(guī)范性醫(yī)囑內(nèi)容是否明確、具體；開具、執(zhí)行、取消醫(yī)囑是否符合規(guī)定程序并有記錄；臨時醫(yī)囑是否及時執(zhí)行。查閱醫(yī)囑單、執(zhí)行記錄**五****知情同意**5.1告知義務履行是否向患者或其家屬（授權(quán)委托人）充分告知病情、診斷、治療方案、預期效果、可能存在的風險、替代治療方案及費用等。查閱知情同意書，現(xiàn)場詢問5.2同意書簽署規(guī)范知情同意書是否由患者本人或其授權(quán)委托人簽署；簽署是否自愿；簽署日期時間是否準確；醫(yī)師是否簽名并注明日期時間。查閱各類知情同意書**六****醫(yī)患溝通**6.1溝通及時性與有效性是否在關(guān)鍵診療節(jié)點（如入院時、手術(shù)前、特殊檢查治療前、病情變化時、出院時）與患者或家屬進行有效溝通；溝通內(nèi)容是否被理解。查閱溝通記錄，現(xiàn)場詢問患者/家屬6.2溝通技巧與態(tài)度醫(yī)務人員溝通時是否態(tài)度和藹、語言文明；是否耐心傾聽患者訴求?，F(xiàn)場觀察，患者滿意度調(diào)查**七****院感防控與職業(yè)防護**7.1手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行醫(yī)務人員是否嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒）?，F(xiàn)場觀察7.2消毒隔離制度落實診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品的清潔消毒滅菌是否符合規(guī)定；醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運、暫存是否規(guī)范?，F(xiàn)場檢查，查閱監(jiān)測記錄7.3職業(yè)暴露防護醫(yī)務人員是否掌握職業(yè)暴露預防知識；是否正確使用個人防護用品；發(fā)生職業(yè)暴露后是否按規(guī)定流程報告和處理。查閱職業(yè)暴露登記及處理記錄**八****患者安全**8.1患者身份識別制度在診療活動各環(huán)節(jié)（給藥、輸血、采集標本、手術(shù)等）是否嚴格執(zhí)行患者身份識別制度?，F(xiàn)場觀察，模擬操作8.2跌倒/墜床、壓瘡預防高風險患者評估及預防措施是否到位；相關(guān)記錄是否完整。查閱評估單、護理記錄8.3手術(shù)安全核查手術(shù)前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前是否嚴格執(zhí)行三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士）共同核查制度。查閱手術(shù)安全核查表8.4醫(yī)療設備安全使用醫(yī)療設備是否定期維護保養(yǎng)和檢測，確保處于良好運行狀態(tài)；操作人員是否經(jīng)過培訓并具備資質(zhì)。查閱設備維護記錄，現(xiàn)場詢問**九****急診與危重患者救治**9.1急診綠色通道急診患者是否得到快速接診和優(yōu)先處理；急危重癥患者搶救是否及時、規(guī)范。查閱急診搶救記錄，現(xiàn)場觀察9.2會診制度執(zhí)行急會診是否在規(guī)定時間內(nèi)到達；會診意見是否及時記錄并落實。查閱會診記錄9.3轉(zhuǎn)診規(guī)范確需轉(zhuǎn)診的患者，是否按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并提供必要的病歷資料；轉(zhuǎn)診過程中是否保障患者安全。查閱轉(zhuǎn)診記錄**十****醫(yī)療質(zhì)量與安全管理**10.1核心制度知曉與執(zhí)行醫(yī)務人員對十八項核心制度的掌握程度及執(zhí)行情況（如三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論等）。現(xiàn)場提問，查閱相關(guān)記錄10.2不良事件上報醫(yī)療安全（不良）事件是否主動、及時、規(guī)范上報；是否建立有效的分析、反饋及改進機制。查閱不良事件上報系統(tǒng)及分析報告總結(jié)與持續(xù)改進本檢查表是醫(yī)療機構(gòu)進行診療行為規(guī)范自查自糾的重要工具。各科室及相關(guān)人員應高度重視，認真對待每一次檢查。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要深刻剖析原因，制定切實可行的整改措施，并明確責任人及完成時限。醫(yī)療機