心血管疾病：1995年美國婦女首要死因

COPD=慢性阻塞性肺病引自AndersonRNetal.MonthlyVitalStatisticsReport.Vol45[suppl2]June12,1997.心血管危險因素概述和控制第1頁美國CHD現(xiàn)實狀況

CHD是人類最大殺手

—1390萬人曾患過心肌梗塞（MI）和/或心絞痛每年110萬人患MI—37萬人死于MI；25萬人死于1小時內到60歲，有1/5男性和1/17女性患CHD1998年，心臟病上直接和間接花費大約為956億美元5330萬成年人LDL-C偏高，需要干預治療（1994年NHANES數據）

—2230萬人符合藥品治療條件，550萬人接收治療AHA.1998HeartandStrokeStatisticalUpdate;1997.NationalCenterforHealthStatistics.NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(Ⅲ);1994.(Datacollected1991-1994)心血管危險因素概述和控制第2頁男性和女性心血管疾病(CVD)死亡率趨勢圖*

美國：1979-1996年疾病死亡率AHA.1999HeartandStrokeStatisticalUpdate；1998

心血管危險因素概述和控制第3頁PDAY：早期動脈硬化中發(fā)生于右冠狀動脈內膜所占百分比PDAY=年輕人群動脈硬化病理決定因子StrongJP,etal.JAMA.1999;281:727-735心血管危險因素概述和控制第4頁不只是膽固醇：21世紀心血管危險原因心血管危險原因脂類HTN糖尿病行為性止血致血栓炎癥性遺傳性心血管危險因素概述和控制第5頁有患心血管疾病危險病人連續(xù)群

初級預防

次級預防

低危險性

多危險因子

亞臨床動脈粥樣硬化癥

其它動脈粥樣硬化表現(xiàn)

PostMI/心絞痛

CDFurberg授權

心血管危險因素概述和控制第6頁膽固醇分布累計：

患冠心病vs無冠心病人群

35%冠心病發(fā)生在TC<200mg/dL人群中

FraminghamHeartStudy—26年跟蹤調查總膽固醇(mg/dL)

CastelliWP.Atherosclerosis.1996;124(suppl):S1-S9

1996年ElsevierScience授權重印

心血管危險因素概述和控制第7頁即使Total-C正常,低水平HDL-C

也會增加患冠心病危險

RiskofCHDbyHDL-CandTotal-Clevels;aged48-83CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-2838

心血管危險因素概述和控制第8頁在各種試驗中與HDL-C水平

相關冠心病發(fā)病率

調整后百分比風險回歸系數位于95%置信區(qū)間內GordonDJetal.Circulation1989;79:8-15

心血管危險因素概述和控制第9頁膽固醇降低臨床益處

最近一項38個試驗后分析表明TC每降低10%—冠心病死亡率降低15%（P<0.001）

—總死亡率降低11%（P<0.001）各種治療形式都有降低效應膽固醇降低并不增加非冠心病死亡率

GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952

心血管危險因素概述和控制第10頁依據NCEPATP-Ⅲ

除LDL-C外主要冠心病危險因子

正危險因子

負危險因子

年紀—男性≥45—女性≥55冠心病家族史：與MI和心臟猝死首要相關—男性相關:<55—女性相關:<65吸煙近況高血壓:BP≥140/90mmhg或處于抗高血壓治療低HDL-C:<40mg/dL作為高危險因子糖尿病是一個與冠心病相當identifyingPT

高HDL-C水平：≥60mg/dL心血管危險因素概述和控制第11頁其它公認危險因子肥胖：傳統(tǒng)上定義體重指標>30kg/m2為肥胖，25-30kg/m2為超重腹部肥胖包含男性腰圍≥40in，女性腰圍≥35物理靜止：定義不一樣心血管危險因素概述和控制第12頁JNCⅥ：危險分層及對策

A組簡單HTN

B組HTNw/危險因子

C組TOD/CCD/糖尿病

高-普通治療方案?（130-139/85-89）

生活方式調整

生活方式調整藥品治療第一階段治療方案（140-159/90-99）

生活方式調整(一直到12mo)生活方式調整?(一直到6mo)藥品治療第二和第三階段治療方案（≥160/≥100）

藥品治療藥品治療藥品治療JNCⅥ.1997年11月:NIH出版物第2章98-4080

心血管危險因素概述和控制第13頁有NIDDM和無糖尿病病人以及有和無MI病史病人死于冠心病機率

Kaplan-MeierestimatesHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234心血管危險因素概述和控制第14頁糖尿病定義和弱化空腹時血糖水平（ImpairedFastingGlucose）

依據ADA新定義（1998），空腹時血糖水平≥126mg/dl即為糖尿病，正常血糖水平≥200mg/dl。

弱化空腹時血糖水平為110-125mg/dlHgbAlc＜8%稱為對糖尿病控制提議BP＜130/80mmHg,LDL-C目標為＜100mg/dl

心血管危險因素概述和控制第15頁女性中繼發(fā)性冠心病預防：

由CARE試驗得到結果

CARE是5年中在4159名通常血脂水平男性和女性受試者身上進行有對照pravastatin療法繼發(fā)性預防試驗

將576名更年期后女性隨機分組，平均年紀為61歲；10%onHRT

平均血脂基準：TC215mg/dL，LDL-C140mg/dL，HDL45mg/dL5年治療結果：全部冠脈事件降低46%，PTCA降低48%，CABG降低40%，中風降低56%

JACC1998;32:140-146心血管危險因素概述和控制第16頁心臟和雌激素/孕酮替換研究（HERS）：

女性中CHD繼發(fā)性預防

在2763名患有CHD，平均年紀67歲女性中進行隨機化撫慰劑對照E/P療法與撫慰劑效果對比試驗。治療方案是4年中天天服用0.625mgCEE和2.5mg甲孕酮初級終點：非死亡心肌梗塞和CHD死亡次級終點：CABG，PTCA，不穩(wěn)定心絞痛，CHF，PVD，TIAJAMA1998;280:605-613心血管危險因素概述和控制第17頁HERS結果

非死亡心肌梗塞HRT116撫慰劑129

CHD死亡

HRT71撫慰劑58

第一年末CHD事件（HRT）42.5/1000女性·年CHD事件（撫慰劑）28/1000女性·年

第4-5年CHD事件（HRT）23/1000女性·年CHD事件（HRT）34.3/1000女性·年

HVT/PE

膽石病

HRT6.3vs.撫慰劑2.2HRT84vs.撫慰劑62JAMA1998;280:605-613心血管危險因素概述和控制第18頁HERS結果4年后，不論是對于初級終點還是次級終點HRT和撫慰劑在統(tǒng)計學意義上都沒有主要差異在第一年里，HRT組CHD事件發(fā)病率更高。在第3和4年，與撫慰劑組相比，HRT組CHD事件發(fā)病率更低。與撫慰劑相比，HRT使LDL降低了11%，HDL升高了10%。大約50%隨機化女性都服用了降脂藥HRT組VTE和膽石病發(fā)病率更高

JAMA1998;280:605-613心血管危險因素概述和控制第19頁是否有臨床證據表明炎癥標志物能夠用來預示以后冠脈事件，假如能夠，他們是否提供了傳統(tǒng)危險原因之外預示性信息？心血管危險因素概述和控制第20頁顯著健康男性hs-CRP

和未來患MI危險RidkerPMetal.NEnglJMed1997;336:973-979

心血管危險因素概述和控制第21頁顯著健康女性hs-CRP

和未來患MI危險RidkerPMetal.Circulation1998;98:731-733

心血管危險因素概述和控制第22頁動脈粥樣化形成過程中Lp（a）：

另一個罪犯？除去增加了apo(a)，其余與LDL微粒相同即使不是全部，但從大多數流行病學研究看來，血漿濃度異常能夠作為動脈粥樣硬化疾病前兆。在動脈粥樣硬化斑處累積與含apoB脂蛋白和蛋白多糖結合被泡沫細胞前體吸收可能作用于血栓溶解過程MaherVMGetal.JAMA.1995;274:1771-1774

SteinJH.RosensonRS.ArcInternMed.1997;157:1170-1176

心血管危險因素概述和控制第23頁Lp(a)：FraminghamOffspring隊列中

男性一個獨立CHD危險原因RR=相對危險性；HT=高血壓；GI=葡萄糖耐受不良

BostomAGetal.JAMA.1996;276:544-548

心血管危險因素概述和控制第24頁高半胱氨酸：動脈粥樣化

形成過程中作用1969年將其與動脈硬化病生理過程聯(lián)絡起來CVD病人血漿高半胱氨酸水平偏高可能對血管內膜細胞造成損害水平偏高與以下原因相關：

—遺傳缺點

—受毒素侵害

—飲食飲食中多攝入葉酸和維生素B6能夠降低CVD發(fā)病率和死亡率心血管危險因素概述和控制第25頁對危險原因干涉提議

吸煙：

目標

徹底戒除作為例行評定一部分，問詢吸煙狀態(tài)。增強不吸煙狀態(tài)。強烈提議病人及其家眷戒煙。提供咨詢服務和尼古丁替換，適當話擬訂正式戒煙計劃血壓控制：目標<140/90mmHg；