《心臟起搏治療指南》一、心臟起搏治療的適用人群與核心指征心臟起搏治療的核心目標(biāo)是通過人工電刺激維持心臟有效節(jié)律，改善癥狀、降低死亡率并提高生活質(zhì)量。其適用人群主要包括以下幾類：（一）緩慢性心律失常1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）確診需結(jié)合癥狀與心電圖表現(xiàn)。癥狀性心動(dòng)過緩（如暈厥、黑矇、乏力、活動(dòng)耐量下降）合并以下情況時(shí)，應(yīng)植入永久起搏器：-持續(xù)竇性心動(dòng)過緩（靜息心率＜40次/分）或反復(fù)竇房阻滯、竇性停搏（停搏時(shí)間＞3秒）；-快慢綜合征（竇性心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替出現(xiàn)），且抗心律失常藥物治療導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩；-無癥狀但存在明確的竇房結(jié)功能障礙（如動(dòng)態(tài)心電圖記錄到＞5秒停搏），或患者從事高危職業(yè)（如司機(jī)、高空作業(yè)者）需預(yù)防性起搏。2.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）-三度/高度AVB：無論是否有癥狀，均需植入起搏器。癥狀性患者（如暈厥、心力衰竭）為Ⅰ類指征；無癥狀但合并心室停搏＞3秒、逸搏心律＜40次/分，或逸搏起源于房室結(jié)以下（如室性逸搏）時(shí)，為Ⅰ類指征。-二度AVB：莫氏Ⅱ型（QRS增寬、阻滯部位在希氏束以下）或文氏型（PR間期顯著延長(zhǎng)＞0.3秒并導(dǎo)致癥狀），需植入起搏器；無癥狀的二度Ⅰ型AVB若阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下（經(jīng)電生理檢查證實(shí)），亦推薦起搏治療。（二）心力衰竭合并心臟再同步化治療（CRT）CRT通過雙心室起搏糾正心臟收縮不同步，適用于優(yōu)化藥物治療（至少3個(gè)月）后仍存在癥狀的心力衰竭患者：-左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；-竇性心律且QRS波時(shí)限≥130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯，LBBB）或≥150ms（非LBBB）；-紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（部分指南擴(kuò)展至NYHAⅠ級(jí)伴L(zhǎng)BBB且QRS≥150ms）；-需同時(shí)評(píng)估心臟不同步指標(biāo)（如超聲心動(dòng)圖顯示室間隔-左室后壁運(yùn)動(dòng)延遲＞130ms）。CRT-D（含除顫功能）適用于猝死高?；颊撸ㄈ缂韧宜?室顫史、LVEF≤30%），CRT-P（單純起搏）用于無猝死風(fēng)險(xiǎn)者。（三）遺傳性心律失常綜合征的輔助起搏1.長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）：LQT3型（SCN5A突變）患者若反復(fù)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）且β受體阻滯劑無效，或存在癥狀性心動(dòng)過緩（如竇性停搏），需植入起搏器（常聯(lián)合ICD）；2.Brugada綜合征：僅在合并癥狀性心動(dòng)過緩（如竇房結(jié)功能障礙或AVB）時(shí)推薦起搏治療，單純Brugada波無起搏指征；3.兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）：β受體阻滯劑無效時(shí)，起搏可用于抑制運(yùn)動(dòng)/情緒誘發(fā)的緩慢性心律失常，但需聯(lián)合ICD。（四）其他特殊場(chǎng)景-心臟外科術(shù)后持續(xù)性AVB：術(shù)后7天仍未恢復(fù)且預(yù)計(jì)無法逆轉(zhuǎn)時(shí)；-頸動(dòng)脈竇過敏綜合征：反復(fù)暈厥（＞1次/年）且心臟抑制反應(yīng)（停搏＞3秒）占主導(dǎo)；-神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：年齡＞40歲、反復(fù)不明原因暈厥且傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性（心臟抑制型），藥物治療無效時(shí)可考慮起搏。二、起搏模式與參數(shù)的選擇起搏模式的選擇需平衡房室同步性、心室激動(dòng)順序及患者長(zhǎng)期預(yù)后，核心原則是最小化不必要的右室起搏（RVP），以降低心力衰竭和房顫風(fēng)險(xiǎn)。（一）單腔與雙腔起搏的選擇-單腔心室起搏（VVI）：僅適用于少數(shù)無法維持房室同步且無房性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者（如永久性房顫合并癥狀性心動(dòng)過緩），因RVP比例100%可能導(dǎo)致心室收縮不同步，需嚴(yán)格限制使用；-雙腔起搏（DDD/DDDR）：為SSS和AVB患者的首選模式，通過感知心房活動(dòng)觸發(fā)心室起搏（AV同步），降低RVP比例。需根據(jù)患者房室傳導(dǎo)功能設(shè)置AV間期（通常120-200ms），優(yōu)先使用自動(dòng)AV間期優(yōu)化功能（如SearchAV）以減少不必要的心室起搏。（二）生理性起搏策略1.頻率適應(yīng)性起搏（DDDR/AAIR）：適用于需要心率響應(yīng)的患者（如活動(dòng)耐量下降者），通過體動(dòng)/加速度傳感器或分鐘通氣量傳感器感知代謝需求，調(diào)整起搏頻率（上限通常120-140次/分）；2.右室間隔部起搏：相較于右室心尖部起搏，可減少心室收縮不同步，適用于無法避免RVP的患者（如永久性房顫），需通過X線（電極頭端位于脊柱左緣與右心緣之間）或三維標(biāo)測(cè)確認(rèn)位置；3.無導(dǎo)線起搏（如Micra）：經(jīng)導(dǎo)管植入右室心腔，避免囊袋和導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，適用于單腔起搏需求、體表面積小或囊袋感染高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、腎功能不全），但無法實(shí)現(xiàn)房室同步，需嚴(yán)格評(píng)估房室傳導(dǎo)功能。（三）CRT參數(shù)優(yōu)化CRT需個(gè)體化設(shè)置AV間期（通?？s短至80-120ms）和VV間期（左室領(lǐng)先右室20-40ms），可通過超聲心動(dòng)圖（組織多普勒）或起搏系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)化功能（如EchoSmart）調(diào)整，目標(biāo)是最大化左室充盈和收縮同步性。三、起搏系統(tǒng)植入操作規(guī)范（一）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.臨床評(píng)估：完善心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心腔大小、瓣膜功能）、胸部X線（評(píng)估血管走行）；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（需停用華法林至INR＜2.0或橋接低分子肝素）、感染篩查（乙肝、丙肝、HIV）；3.患者教育：告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（出血、感染、氣胸）、術(shù)后注意事項(xiàng)（術(shù)側(cè)上肢避免劇烈活動(dòng)2-4周）及起搏器預(yù)期壽命（單腔約8-10年，雙腔/CRT約5-8年）。（二）植入步驟與技術(shù)要點(diǎn)1.靜脈選擇：首選鎖骨下靜脈（1-2肋間，頭靜脈穿刺點(diǎn)下方2cm），次選腋靜脈或頸內(nèi)靜脈（避免同側(cè)多次穿刺以防狹窄）；2.電極導(dǎo)線放置：-心房電極：目標(biāo)位置為右心耳（X線正位見電極頭端指向1-2點(diǎn)鐘方向，側(cè)位指向前方），測(cè)試參數(shù)：閾值≤1.0V@0.5ms，感知≥2.0mV，阻抗500-1500Ω；-心室電極：右室心尖部（正位電極頭端指向5-6點(diǎn)鐘方向，側(cè)位指向后方）或間隔部（正位電極頭端位于脊柱左緣與右心緣之間），測(cè)試參數(shù)：閾值≤1.0V@0.5ms，感知≥5.0mV，阻抗300-1000Ω；-CRT左室電極：經(jīng)冠狀靜脈竇插管至側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈（需造影確認(rèn)血管直徑＞2mm，無分支），測(cè)試閾值≤2.5V@0.5ms，感知≥2.0mV；3.囊袋制作：選擇胸大肌表面（避免肌間囊袋以防電極磨損），囊袋大小需容納脈沖發(fā)生器（PG）并預(yù)留1-2cm空隙，徹底止血（電凝或縫合止血）；4.參數(shù)測(cè)試與固定：確認(rèn)電極參數(shù)符合要求后，用螺旋或被動(dòng)固定裝置固定電極，PG與導(dǎo)線連接后埋入囊袋，逐層縫合皮下及皮膚（可使用可吸收線皮內(nèi)縫合減少瘢痕）。（三）術(shù)中特殊情況處理-靜脈閉塞：可嘗試對(duì)側(cè)靜脈穿刺，或經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏過渡至擇期手術(shù)；-膈肌刺激：調(diào)整左室電極位置（向遠(yuǎn)端移動(dòng)或更換分支靜脈），或降低輸出電壓；-導(dǎo)線脫位：術(shù)中測(cè)試發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常（閾值升高＞2.0V或感知降低）時(shí)，需重新調(diào)整電極位置，必要時(shí)更換導(dǎo)線。四、術(shù)后管理與隨訪（一）早期術(shù)后管理（術(shù)后1-30天）1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常（如房速、室早）或起搏失效（如感知不良、閾值升高）；2.傷口護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)加壓包扎（1kg沙袋），3天換藥，7-10天拆線（糖尿病或肥胖患者延長(zhǎng)至14天），觀察有無紅腫、滲液（提示感染）；3.活動(dòng)限制：術(shù)側(cè)上肢避免上舉（＜90°）2周，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如打網(wǎng)球、提重物）；4.抗凝管理：術(shù)后3天無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)恢復(fù)抗凝（華法林目標(biāo)INR2.0-3.0，新型口服抗凝藥按常規(guī)劑量），囊袋血腫患者延遲至血腫穩(wěn)定后。（二）長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1個(gè)月至終身）1.隨訪頻率：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各1次，之后每年1次；電池耗竭期（剩余壽命＜1年）每3個(gè)月1次；2.程控內(nèi)容：-起搏參數(shù)：測(cè)試閾值、感知、阻抗（閾值升高＞2倍初始值提示導(dǎo)線故障）；-工作模式：調(diào)整AV間期、上限頻率，啟用生理性起搏功能（如MVP模式減少RVP）；-事件記錄：分析起搏/感知不良事件（如房顫負(fù)荷、室速/室顫發(fā)作）；3.電池管理：通過起搏次數(shù)和輸出電壓預(yù)測(cè)剩余壽命（如雙腔起搏器每日起搏10萬次，電壓2.5V@0.4ms，壽命約6年），電池耗竭前3-6個(gè)月安排更換手術(shù)。（三）并發(fā)癥識(shí)別與處理1.囊袋相關(guān)并發(fā)癥：-血腫：小血腫（＜5cm）可加壓包扎，大血腫（＞5cm或進(jìn)行性增大）需切開引流并止血；-感染：局部感染（紅腫、滲液）予靜脈抗生素（如萬古霉素1gq12h），全身感染（發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性）需移除整個(gè)系統(tǒng)（導(dǎo)線+PG），并經(jīng)靜脈抗生素治療4-6周后重新植入；2.導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥：-脫位：X線確認(rèn)位置異常（心房電極超出右心耳范圍，心室電極離開心尖部），需重新植入；-絕緣層破損：阻抗＜200Ω（短路）或＞2000Ω（斷路），需更換導(dǎo)線；-心肌穿孔：胸痛、心包摩擦音或超聲發(fā)現(xiàn)心包積液，需回撤導(dǎo)線，必要時(shí)心包穿刺；3.起搏器綜合征：見于VVI起搏患者，表現(xiàn)為頭暈、乏力、低血壓（因房室不同步導(dǎo)致心房收縮對(duì)抗關(guān)閉的房室瓣），需升級(jí)為雙腔起搏。五、特殊人群的起搏治療策略（一）兒童與青少年-指征：與成人相似，但需考慮生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)導(dǎo)線的影響（導(dǎo)線需預(yù)留足夠長(zhǎng)度，避免牽拉斷裂）；-模式選擇：優(yōu)先AAIR/DDDR起搏以維持房室同步，避免長(zhǎng)期RVP（可能導(dǎo)致左室擴(kuò)大）；-隨訪重點(diǎn)：每6個(gè)月評(píng)估導(dǎo)線長(zhǎng)度（X線測(cè)量導(dǎo)線螺旋部拉伸程度），青春期前每2年、青春期后每年評(píng)估是否需更換導(dǎo)線。（二）孕婦-植入時(shí)機(jī)：盡量避免孕早期（前3個(gè)月）X線暴露，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺；-術(shù)后管理：定期程控（避免腹部X線，可用遙測(cè)），監(jiān)測(cè)胎兒心率（起搏系統(tǒng)不影響胎兒）；-分娩方式：陰道分娩為主，避免使用產(chǎn)鉗（以防壓迫囊袋），剖宮產(chǎn)時(shí)注意避開囊袋位置。（三）終末期腎病患者-感染風(fēng)險(xiǎn)：透析患者免疫功能低下，囊袋感染率是普通人群的2-3倍，需嚴(yán)格無菌操作（術(shù)前氯己定沐浴，術(shù)中抗生素預(yù)防）；-導(dǎo)線管理：避免鎖骨下靜脈穿刺（以防狹窄影響透析通路），優(yōu)先選擇腋靜脈或頸內(nèi)靜脈；-抗凝調(diào)整：透析當(dāng)天暫停低分子肝素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無出血可恢復(fù)透析（避免使用肝素或用枸櫞酸抗凝）。六、新技術(shù)與未來方向1.無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)（LPS）：第二代產(chǎn)品（如MicraAV）已實(shí)現(xiàn)房室同步起搏（通過感知心房電信號(hào)觸發(fā)心室起搏），適用于SSS患者，減少傳統(tǒng)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥；2.閉環(huán)刺激（CLS