急診科危重癥識別護理查房記錄一、疾病介紹急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內和肺外致病因素所致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理特征是炎癥導致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤影，后期多并發(fā)多器官功能衰竭。該疾病起病急驟，病情進展迅速，死亡率較高，早期識別和及時干預對改善患者預后至關重要。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難2天，加重6小時”于2025年7月18日15:30急診入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，約50-80ml/日，伴有胸悶、呼吸困難，活動后加重，休息后稍有緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行服用“止咳糖漿、阿莫西林”等藥物（具體劑量不詳），癥狀未得到明顯改善。6小時前，患者呼吸困難突然加重，呈端坐呼吸，不能平臥，口唇發(fā)紺，家屬遂緊急送其至我院急診科就診。既往史：患者有高血壓病史10年，最高血壓達160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍”降糖，血糖控制一般，空腹血糖多在7-9mmol/L。否認冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）70%。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇及甲床發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音及少量哮鳴音，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?45mmHg，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實變影，符合急性呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)。肝腎功能示谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶60U/L，血肌酐110μmol/L。心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌紅蛋白（Mb）80ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。三、護理評估呼吸功能評估：患者呼吸頻率35次/分，明顯增快，呼吸急促，呈端坐呼吸，伴有鼻翼扇動。口唇及甲床發(fā)紺，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度70%，經(jīng)高流量吸氧（氧流量10L/min）后，血氧飽和度升至82%。雙肺可聞及廣泛濕性啰音及少量哮鳴音，提示存在嚴重的肺部通氣及換氣功能障礙。循環(huán)功能評估：心率120次/分，血壓90/60mmHg，較基礎血壓偏低，四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間約3秒，提示存在循環(huán)功能不穩(wěn)定，可能與感染性休克有關。意識狀態(tài)評估：患者神志清楚，精神萎靡，對答尚切題，但反應略顯遲鈍，說明存在一定程度的缺氧及代謝性酸中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。疼痛及舒適度評估：患者因呼吸困難，存在明顯的胸悶、氣促癥狀，自述胸部有壓迫感，無明顯疼痛，舒適度極差，焦慮情緒明顯。皮膚黏膜評估：皮膚彈性尚可，無黃染、出血點及皮疹，口唇干燥，口腔黏膜完整，無潰瘍及出血。營養(yǎng)及代謝評估：患者發(fā)病以來進食差，近2天進食量明顯減少，體重較平時減輕約2kg，血糖監(jiān)測示隨機血糖12.5mmol/L，存在營養(yǎng)攝入不足及糖代謝紊亂。排泄功能評估：入院以來尿量約300ml/8h，尿色深黃，尿比重1.025，提示腎功能可能受到一定影響，存在腎灌注不足的風險。心理狀態(tài)評估：患者因病情危急，對疾病預后擔憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，家屬也情緒緊張，迫切希望得到有效的治療和護理。四、護理問題氣體交換受損：與肺內炎癥導致的肺微血管通透性增加、肺水腫及肺換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關。組織灌注不足：與感染性休克導致的循環(huán)血量減少、外周血管阻力降低有關。焦慮：與呼吸困難、病情危急、擔心預后有關。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與進食差、機體消耗增加有關。潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓形成等。五、護理措施呼吸功能支持護理：立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式為CPAP+PSV，PEEP10cmH?O，PS15cmH?O，氧濃度80%，密切監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量等指標，每小時記錄一次。保持呼吸道通暢，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，必要時給予吸痰，吸痰前后給予高濃度吸氧2分鐘，每次吸痰時間不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質、量，并做好記錄。定期進行血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)。循環(huán)功能監(jiān)測與護理：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于血管活性藥物及其他藥物的輸注。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，同時應用去甲腎上腺素維持血壓，起始劑量為0.1μg/（kg?min），根據(jù)血壓變化調整劑量，維持血壓在100-110/60-70mmHg之間。密切監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標，每30分鐘測量一次血壓，每小時記錄一次尿量，確保尿量維持在0.5ml/（kg?h）以上。注意保暖，改善四肢末梢循環(huán)。病情觀察與監(jiān)測：密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘巡視一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑應用退熱藥物。定期復查血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、心肌酶譜等指標，觀察病情進展情況。心理護理：主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，減輕其焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰。在進行各項操作前，向患者及家屬做好解釋，取得其配合。營養(yǎng)支持護理：遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內營養(yǎng)乳劑，起始速度為20ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至50-60ml/h。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應，定期監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調整胰島素用量，維持血糖在8-10mmol/L之間。預防并發(fā)癥護理：加強呼吸道管理，嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時注意無菌技術，定期更換呼吸機管路及濕化器，預防呼吸機相關性肺炎。協(xié)助患者定時翻身、活動肢體，按摩受壓部位，預防壓瘡及深靜脈血栓形成。保持尿管通暢，定期更換尿管及尿袋，預防泌尿系統(tǒng)感染。六、總結與醫(yī)囑總結患者張某因急性呼吸窘迫綜合征合并感染性休克入院，病情危急，存在嚴重的呼吸功能障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定及代謝性酸中毒。經(jīng)過積極的呼吸支持、循環(huán)復蘇、抗感染、營養(yǎng)支持等治療及護理措施，目前患者呼吸頻率較前有所下降（28次/分），血氧飽和度（呼吸機輔助通氣下）升至90%，血壓維持在100/65mmHg左右，尿量增至0.6ml/（kg?h），神志較前清楚，但仍需密切觀察病情變化，防止病情進一步惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，維持目前參數(shù)，根據(jù)血氣分析結果調整。繼續(xù)給予抗感染治療，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素（如亞胺培南西司他丁鈉1.0g，每8小時一次靜脈滴注），待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后調整抗生素。繼續(xù)液體復蘇，維持CVP在8-12cm