2025年問診診斷試題及答案一、試題部分病例摘要：患者張某，男，38歲，已婚，程序員，2025年3月15日19:00因“持續(xù)性上腹痛6小時，加重2小時”急診就診?，F(xiàn)病史：患者今日13:00午餐進食烤羊排（約200g）、冰啤酒2瓶后，14:00無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未在意；16:00疼痛逐漸加重為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、未嘔吐，自服“奧美拉唑”（具體劑量不詳）無緩解；18:00疼痛擴散至中下腹，呈刀割樣，彎腰或蜷曲體位稍減輕，伴畏寒（未測體溫）、乏力，無胸痛、呼吸困難，無腹瀉、血便，無肉眼血尿。既往史：5年前診斷“慢性淺表性胃炎”，偶有餐后上腹脹，未規(guī)律治療；否認高血壓、糖尿病、冠心病史；2年前體檢B超提示“膽囊壁毛糙”，未復查；否認手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。個人史：從事編程工作12年，長期久坐，近3個月因項目趕工每日23:00后入睡；平素喜食辛辣、高脂飲食，每周飲酒3-4次（啤酒為主，每次2-3瓶）；吸煙10年（10支/日），未戒。家族史：父親60歲診斷“2型糖尿病”，母親58歲因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。急診查體：T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，蜷曲臥位；皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部：腹稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波；全腹壓痛（+），以中上腹為著，伴反跳痛（+）、肌緊張（+），肝脾肋下未觸及，Murphy征（±）（按壓右肋緣下時患者因全腹疼痛拒按）；肝區(qū)叩擊痛（-），腎區(qū)叩擊痛（-）；移動性濁音（-）；腸鳴音2次/分，未聞及氣過水聲；雙下肢無水腫。輔助檢查（急診已完成）：-血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，NEUT%88.5%，Hb145g/L，PLT280×10?/L；-血淀粉酶：120U/L（參考值30-110U/L）；-血脂肪酶：280U/L（參考值23-300U/L）；-隨機血糖：7.8mmol/L；-尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿潛血（-），鏡檢紅細胞0-2/HP，白細胞0-1/HP；-心電圖：竇性心動過速，未見ST-T段改變；-腹部立位平片：腸管積氣，未見膈下游離氣體及液氣平；-腹部B超（急診床旁）：肝實質(zhì)回聲均勻，膽囊大小7.5cm×3.2cm，壁增厚約0.4cm，囊內(nèi)未見明顯結(jié)石回聲；胰腺顯示欠清（因腸脹氣），胰周未見明顯滲出；雙腎、輸尿管未見擴張及結(jié)石回聲。問題：1.結(jié)合現(xiàn)病史，需補充追問哪些關(guān)鍵問診信息？（8分）2.分析目前陽性體征對診斷的提示意義。（10分）3.簡述需完善的輔助檢查及理由。（12分）4.列出該患者可能的初步診斷及鑒別診斷（需說明鑒別要點）。（15分）5.提出當前的緊急處理原則。（10分）二、答案部分1.需補充追問的關(guān)鍵問診信息（8分）（1）疼痛性質(zhì)演變細節(jié)：初始上腹痛是否為定位模糊的鈍痛，擴散至中下腹的具體時間、是否呈“轉(zhuǎn)移性”（如類似闌尾炎的典型表現(xiàn)）；是否向腰背部放射（提示胰腺炎或后腹膜病變）。（2分）（2）伴隨癥狀的動態(tài)變化：惡心是否進展為嘔吐（若嘔吐后疼痛緩解需考慮胃十二指腸病變）；是否有發(fā)熱的具體時間及最高體溫（區(qū)分感染性或非感染性腹痛）；是否有排便、排氣（判斷是否存在腸梗阻）。（2分）（3）既往消化系統(tǒng)疾病細節(jié)：慢性淺表性胃炎的癥狀頻率（如是否有周期性上腹痛）、近期是否有黑便或嘔血（警惕消化性潰瘍活動或出血）；膽囊壁毛糙是否伴發(fā)過膽絞痛（如進食油膩后右上腹痛）。（2分）（4）生活方式與誘因：今日進食烤羊排的具體脂肪含量（如是否帶皮、肥肉比例）、冰啤酒的溫度（過冷刺激可能誘發(fā)胃腸痙攣或膽囊收縮）；近3個月是否有壓力性暴飲暴食（應激可能加重胃腸功能紊亂）。（2分）2.陽性體征的提示意義（10分）（1）生命體征：T38.2℃、P108次/分提示存在感染或炎癥反應（如腹腔感染、胰腺炎）；BP正常范圍暫不支持低血容量性休克。（2分）（2）腹部體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）提示存在腹膜受累，可能為空腔臟器穿孔（如胃十二指腸穿孔）、實質(zhì)臟器炎癥（如胰腺炎）或化膿性感染（如闌尾炎穿孔）；中上腹壓痛為主，結(jié)合既往胃病史，需考慮上消化道病變；腸鳴音減弱（2次/分）提示腸麻痹，常見于重癥胰腺炎或腹膜炎。（4分）（3）Murphy征（±）：因全腹疼痛拒按無法明確，需結(jié)合后續(xù)檢查判斷是否為膽囊炎急性發(fā)作（膽囊壁增厚可能為慢性改變或急性炎癥）。（2分）（4）其他系統(tǒng)無陽性體征（心肺聽診正常）：暫不支持心肺疾?。ㄈ缧慕g痛、肺炎）引起的牽涉痛。（2分）3.需完善的輔助檢查及理由（12分）（1）腹部增強CT（平掃+三期）：腸脹氣導致B超胰腺顯示不清，CT可清晰顯示胰腺形態(tài)（是否腫脹、滲出）、胰周積液、腹腔滲出范圍，鑒別胰腺炎（胰周滲出、胰腺密度不均）與其他急腹癥（如穿孔時腹腔游離氣體）。（3分）（2）血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、C反應蛋白）：評估炎癥程度（CRP升高提示細菌感染或組織損傷）、肝酶（ALT/AST升高提示肝膽系統(tǒng)受累）、腎功能（排除腎前性損傷）及電解質(zhì)紊亂（嘔吐/禁食可能導致低鉀）。（3分）（3）血清降鈣素原（PCT）：區(qū)分細菌感染（PCT>0.5ng/mL）與非感染性炎癥（如胰腺炎早期PCT可能正常），指導抗生素使用。（2分）（4）急診胃鏡：患者有慢性胃炎病史，近期腹痛加重，需排除消化性潰瘍急性穿孔（胃鏡可直接觀察胃十二指腸黏膜是否有潰瘍、出血或穿孔）；若CT未發(fā)現(xiàn)游離氣體但腹膜刺激征明顯，胃鏡可輔助診斷。（2分）（5）尿妊娠試驗（女性患者必查，但本例為男性可省略）：本例為男性，無需此項；但需注意若為女性需排除異位妊娠等婦科急腹癥。（2分）4.初步診斷及鑒別診斷（15分）初步診斷（可能性排序）：（1）急性胰腺炎（水腫型？）：依據(jù)：高脂飲食+飲酒誘因，持續(xù)性上腹痛向中下腹擴散，腹膜刺激征，血脂肪酶輕度升高（280U/L接近上限），B超胰腺顯示不清（腸脹氣干擾）；需CT明確。（3分）（2）急性化膿性闌尾炎（進展期）：轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹痛→中下腹）、腹膜刺激征，白細胞及中性粒細胞升高；但典型闌尾炎麥氏點壓痛更顯著，本例中上腹壓痛為主，需CT觀察闌尾形態(tài)。（3分）（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（亞急性）：既往胃炎病史，餐后腹痛加重，腹膜刺激征；但腹部立位平片未見膈下游離氣體（可能因穿孔小或被大網(wǎng)膜包裹），需胃鏡或CT進一步排除。（3分）鑒別診斷及要點：（1）急性膽囊炎：典型表現(xiàn)為右上腹絞痛、Murphy征（+）、發(fā)熱，B超可見膽囊結(jié)石或膽汁淤積；本例膽囊B超未見結(jié)石，Murphy征不典型，暫不優(yōu)先考慮，但需結(jié)合CT膽囊周圍是否有滲出。（2分）（2）輸尿管結(jié)石：常表現(xiàn)為腎區(qū)絞痛向會陰部放射，伴血尿；本例尿常規(guī)潛血（-）、腎區(qū)叩擊痛（-）、B超未見輸尿管擴張，可基本排除。（2分）（3）急性腸梗阻：典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，腹部立位平片可見液氣平；本例腸鳴音減弱但無停止排氣排便，平片無液氣平，不支持。（2分）5.緊急處理原則（10分）（1）一般治療：禁食水（減少消化液分泌，減輕胰腺/胃腸負擔），持續(xù)胃腸減壓（若腹脹明顯）；吸氧（維持SpO?≥95%），心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征及心律失常）。（2分）（2）補液與鎮(zhèn)痛：靜脈輸注平衡鹽溶液（1000-1500mL/h）糾正潛在容量不足（心率快、炎癥反應）；疼痛劇烈時可予哌替啶50-100mg肌注（避免嗎啡，以防Oddi括約肌痙攣）。（2分）（3）抑制胰酶分泌：生長抑素類似物（如奧曲肽0.1mg靜脈推注后0.3mg持續(xù)泵入），減少胰液分泌；質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜脈滴