醫(yī)院感染控制規(guī)范及操作指引合集一、醫(yī)院感染控制的核心原則與組織管理（一）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染預(yù)防置于首位，采取前瞻性措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破損皮膚和黏膜均視為具有傳染性，需采取相應(yīng)的隔離和防護(hù)措施。3.基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：針對(duì)不同科室、不同操作、不同患者群體的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此制定和實(shí)施個(gè)體化的防控策略。4.全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：感染控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同責(zé)任，需明確各級(jí)各類人員的職責(zé)。5.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：通過監(jiān)測(cè)、分析、反饋和改進(jìn)，不斷提升感染控制水平。（二）組織管理體系1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等）及臨床科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定全院感染控制規(guī)劃、制度，并監(jiān)督實(shí)施。2.醫(yī)院感染管理部門/科室：作為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常感染控制的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、培訓(xùn)、咨詢和監(jiān)督工作。3.科室感染管理小組：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控員組成，負(fù)責(zé)本科室感染控制制度的落實(shí)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集與上報(bào)、員工培訓(xùn)與教育等。4.各級(jí)各類人員職責(zé)：明確從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層到一線醫(yī)務(wù)人員在感染控制中的具體職責(zé)。二、基礎(chǔ)預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。1.洗手與手消毒指征：*直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。*接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*進(jìn)行無(wú)菌操作、處理清潔、無(wú)菌物品之前。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后。*處理藥物或配餐前。2.洗手方法：嚴(yán)格按照“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）進(jìn)行，使用流動(dòng)水和肥皂/洗手液，揉搓時(shí)間不少于15秒。3.手消毒：當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。選擇符合規(guī)范的手消毒劑，確保覆蓋手部所有皮膚，揉搓至干燥。4.手衛(wèi)生設(shè)施：確保洗手池、肥皂/洗手液、干手用品（一次性干手紙巾或干手器）、手消毒劑等設(shè)施充足、便捷、有效。（二）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用根據(jù)操作可能接觸到的感染源性質(zhì)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、防護(hù)服/隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套等。1.口罩：*醫(yī)用外科口罩：適用于有創(chuàng)操作、可能接觸患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，以及進(jìn)入手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門時(shí)。*醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上級(jí)別）：適用于經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、水痘、麻疹等）患者的診療、護(hù)理操作時(shí)。*佩戴方法：確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾，檢查密合性。2.手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、破損皮膚、黏膜以及處理污染物品時(shí)應(yīng)戴手套。根據(jù)需要選擇無(wú)菌手套或清潔手套。戴手套不能替代手衛(wèi)生，脫手套后應(yīng)立即洗手或手消毒。3.隔離衣/防護(hù)服：*隔離衣：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免受到患者血液、體液、分泌物等污染，或用于保護(hù)患者避免受到醫(yī)務(wù)人員攜帶病原體的感染。*防護(hù)服：當(dāng)可能發(fā)生噴濺或氣溶膠暴露時(shí)（如為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等操作），應(yīng)穿著防護(hù)服。4.護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能產(chǎn)生血液、體液、分泌物等噴濺的操作時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以保護(hù)眼睛、面部皮膚和黏膜。5.帽子：進(jìn)入手術(shù)室、ICU、新生兒室等潔凈區(qū)域或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴帽子，防止頭發(fā)脫落污染。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔與消毒原則：*遵循先清潔后消毒的原則。*根據(jù)環(huán)境表面的污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的清潔消毒方法和頻次。*對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。2.清潔工具：應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。清潔布巾、地巾等應(yīng)清洗消毒后備用，或使用一次性用品。3.消毒劑選擇與使用：根據(jù)消毒對(duì)象和目的選擇合法、有效的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求的濃度、作用時(shí)間和使用方法進(jìn)行。常用消毒劑包括含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫、季銨鹽類等。4.空氣凈化：根據(jù)不同科室需求，可采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)（如新風(fēng)系統(tǒng)）、空氣消毒器等方式。手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門應(yīng)符合相應(yīng)的空氣潔凈度要求。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。2.包裝要求：醫(yī)療廢物應(yīng)放入符合規(guī)定的專用包裝袋或容器內(nèi)，封口嚴(yán)密，外表面有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。3.內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)：使用防滲漏、防遺撒的專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線固定，避免穿越清潔區(qū)域。4.暫存與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)。交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。（五）織物管理1.分類處理：患者使用后的床單、被套、枕套等織物應(yīng)視為污染織物，收集時(shí)應(yīng)避免抖動(dòng)，防止微生物氣溶膠擴(kuò)散。2.清洗消毒：應(yīng)在具備資質(zhì)的洗衣房進(jìn)行清洗消毒，遵循“先消毒后清洗”或“清洗消毒一體化”的原則，確保達(dá)到衛(wèi)生學(xué)要求。3.儲(chǔ)存與發(fā)放：清潔織物應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)的專用柜內(nèi)，防止二次污染。發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出原則。三、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制（一）手術(shù)室感染控制1.建筑布局與環(huán)境要求：符合潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范，劃分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)，設(shè)置合理的人流、物流通道。2.人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員應(yīng)更換專用衣褲、鞋帽、口罩，嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)。3.手術(shù)器械與物品滅菌：手術(shù)器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌等方法。4.手術(shù)過程管理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)人員嚴(yán)格外科手消毒，手術(shù)切口皮膚消毒，術(shù)中保持手術(shù)野無(wú)菌，合理使用抗菌藥物。5.術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底的清潔消毒。（二）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制1.患者安置：對(duì)感染或定植多重耐藥菌的患者應(yīng)采取隔離措施，條件允許時(shí)單間隔離。2.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防：抬高床頭30°-45°，加強(qiáng)口腔護(hù)理，嚴(yán)格手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管路及時(shí)更換，避免不必要的氣管插管和盡早拔管。3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的預(yù)防：嚴(yán)格掌握置管指征，無(wú)菌技術(shù)置管，選擇合適的導(dǎo)管類型和穿刺部位，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)和監(jiān)測(cè)，盡早拔管。4.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的預(yù)防：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，無(wú)菌技術(shù)操作，保持尿液引流通暢，盡可能縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，加強(qiáng)尿道口護(hù)理。（三）新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）感染控制1.環(huán)境要求：保持空氣清新，溫濕度適宜，嚴(yán)格限制探視。2.手衛(wèi)生：對(duì)醫(yī)務(wù)人員和探視者的手衛(wèi)生要求更為嚴(yán)格。3.物品管理：新生兒使用的物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。暖箱、藍(lán)光箱等應(yīng)定期清潔消毒。4.感染患兒管理：疑似或確診感染的新生兒應(yīng)及時(shí)隔離治療。（四）消毒供應(yīng)中心（CSSD）感染控制1.建筑布局：應(yīng)劃分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障和物流、人流通道。2.清洗消毒滅菌流程：嚴(yán)格執(zhí)行回收、分類、清洗（含預(yù)處理）、消毒、干燥、檢查與包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放的全過程管理。3.質(zhì)量監(jiān)測(cè)：對(duì)清洗、消毒、滅菌效果進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、定期監(jiān)測(cè)和不定期監(jiān)測(cè)，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。（五）內(nèi)鏡中心感染控制1.內(nèi)鏡清洗消毒流程：嚴(yán)格執(zhí)行“水洗、酶洗、清洗、消毒/滅菌、沖洗、干燥”的流程。2.消毒劑選擇：根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇合適的消毒劑，如戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸等，并確保消毒滅菌時(shí)間。3.清洗消毒設(shè)備維護(hù)：定期對(duì)清洗消毒機(jī)進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。4.質(zhì)量監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，包括生物學(xué)監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和物理監(jiān)測(cè)。四、職業(yè)暴露的預(yù)防與應(yīng)急處置1.職業(yè)暴露的預(yù)防：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)，正確使用個(gè)人防護(hù)用品，規(guī)范操作流程，避免銳器傷。2.銳器傷的應(yīng)急處置：發(fā)生銳器傷后，應(yīng)立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗，然后用消毒液（如碘伏）進(jìn)行消毒并包扎傷口。3.報(bào)告與隨訪：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，并填寫職業(yè)暴露報(bào)告表。根據(jù)暴露源的性質(zhì)（如HBV、HCV、HIV等）進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和預(yù)防性用藥指導(dǎo)，并進(jìn)行追蹤隨訪。五、監(jiān)測(cè)與暴發(fā)流行的控制1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、VAP、CRBSI、CAUTI等）、耐藥菌監(jiān)測(cè)等。2.數(shù)據(jù)收集與分析：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、臨床病歷查閱等方式收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施。3.暴發(fā)流行的識(shí)別與處置：*識(shí)別：當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上同種同源感染病例，或發(fā)病率顯著高于歷年同期水平時(shí)，應(yīng)考慮暴發(fā)可能。*處置：立即報(bào)告，成立調(diào)查小組，開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施（如隔離患者、強(qiáng)化清潔消毒、暫停相關(guān)操作等），防止疫情擴(kuò)散。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對(duì)象：包括新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、在崗人員以及保潔、安保、護(hù)工等后勤保障人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容：感染控制基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露預(yù)防與處置等。3