《中國(guó)乳腺癌診療指南》(2025版)一、引言乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，乳腺癌的診斷和治療方法也在不斷更新和完善。為了規(guī)范中國(guó)乳腺癌的診療行為，提高診療水平，特制定《中國(guó)乳腺癌診療指南》（2025版）。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新的研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)的國(guó)情和實(shí)際情況，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的診療建議。二、乳腺癌的流行病學(xué)1.發(fā)病率乳腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。在中國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率也逐年增加，已成為女性惡性腫瘤之首。不同地區(qū)的發(fā)病率存在一定差異，城市地區(qū)的發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)。2.死亡率盡管乳腺癌的死亡率有所下降，但仍然是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。死亡率的下降主要得益于早期診斷和治療方法的改進(jìn)。3.發(fā)病危險(xiǎn)因素年齡：乳腺癌的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，4555歲為發(fā)病高峰期。遺傳因素：約5%10%的乳腺癌與遺傳因素有關(guān)，攜帶BRCA1、BRCA2等基因突變的人群患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。生殖因素：月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、未生育、晚生育等因素與乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。生活方式因素：長(zhǎng)期大量飲酒、高脂肪飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖等不良生活方式會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。乳腺良性疾?。耗承┤橄倭夹约膊。缛橄賹?dǎo)管上皮不典型增生、乳腺纖維瘤等，可能增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、乳腺癌的診斷1.臨床表現(xiàn)乳房腫塊：是乳腺癌最常見(jiàn)的癥狀，多為無(wú)痛性、質(zhì)地較硬、邊界不清、活動(dòng)度差的腫塊。乳頭溢液：非哺乳期乳頭溢液，尤其是血性溢液，需要高度警惕乳腺癌的可能。乳頭改變：乳頭回縮、凹陷、糜爛等改變可能與乳腺癌有關(guān)。乳房皮膚改變：乳房皮膚橘皮樣改變、酒窩征等是乳腺癌的典型表現(xiàn)。腋窩淋巴結(jié)腫大：部分患者可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可或差。2.影像學(xué)檢查乳腺超聲檢查：是乳腺癌篩查和診斷的常用方法之一，對(duì)鑒別乳腺腫塊的良惡性有一定的價(jià)值。超聲檢查可以清晰顯示乳腺組織的結(jié)構(gòu)和血流情況，發(fā)現(xiàn)較小的腫塊。乳腺X線攝影：包括鉬靶攝影和數(shù)字化乳腺斷層合成攝影。鉬靶攝影對(duì)鈣化灶的顯示較為敏感，是乳腺癌篩查的重要手段。數(shù)字化乳腺斷層合成攝影可以提供更清晰的乳腺圖像，提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性。乳腺磁共振成像（MRI）：具有較高的軟組織分辨率，對(duì)乳腺癌的診斷、分期和療效評(píng)估有重要價(jià)值。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且有一定的禁忌證。正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)斷層掃描（PETCT）：主要用于乳腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估，對(duì)于判斷乳腺癌的分期和制定治療方案有一定的幫助。3.病理檢查細(xì)針穿刺活檢：通過(guò)細(xì)針穿刺病變組織，獲取細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，是一種簡(jiǎn)單、快速、安全的診斷方法。細(xì)針穿刺活檢可以明確病變的性質(zhì)，但對(duì)于某些病變可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)類型。粗針穿刺活檢：使用粗針獲取組織條進(jìn)行病理學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確性較高，是目前乳腺癌診斷的常用方法之一。粗針穿刺活檢可以明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級(jí)等，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。手術(shù)切除活檢：對(duì)于無(wú)法通過(guò)穿刺活檢明確診斷的病變，或高度懷疑為乳腺癌的病變，可考慮手術(shù)切除活檢。手術(shù)切除活檢可以獲得完整的病變組織，診斷準(zhǔn)確性最高。四、乳腺癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的大小（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）對(duì)乳腺癌進(jìn)行分期。準(zhǔn)確的分期對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。1.原發(fā)腫瘤（T）分期TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌，包括導(dǎo)管原位癌（DCIS）、小葉原位癌（LCIS）和乳頭Paget病。T1：腫瘤最大直徑≤2cm。T2：腫瘤最大直徑＞2cm，但≤5cm。T3：腫瘤最大直徑＞5cm。T4：腫瘤侵犯胸壁或皮膚，或炎性乳腺癌。2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合或與其他組織固定；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。五、乳腺癌的治療1.手術(shù)治療保乳手術(shù)：適用于早期乳腺癌患者，手術(shù)切除腫瘤及周圍部分正常組織，保留乳房的外形。保乳手術(shù)需要聯(lián)合術(shù)后放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以保留乳房的外觀，提高患者的生活質(zhì)量，但對(duì)手術(shù)技術(shù)和放療設(shè)備要求較高。乳房切除術(shù)：包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)和改良根治術(shù)。單純?nèi)榉壳谐g(shù)適用于原位癌、微小癌等早期乳腺癌，手術(shù)切除整個(gè)乳房，但不切除腋窩淋巴結(jié)。改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的常用手術(shù)方式，切除整個(gè)乳房和腋窩淋巴結(jié)，保留胸大肌和胸小肌。乳房切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以徹底切除腫瘤組織，降低局部復(fù)發(fā)率，但會(huì)對(duì)患者的身體外觀和心理造成一定的影響。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明確腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)后續(xù)的治療，但可能會(huì)導(dǎo)致上肢水腫、疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：是一種微創(chuàng)的腋窩淋巴結(jié)評(píng)估方法，通過(guò)注射示蹤劑，找到前哨淋巴結(jié)并進(jìn)行活檢。如果前哨淋巴結(jié)陰性，可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)適用于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者。2.化療新輔助化療：在手術(shù)前進(jìn)行的化療，目的是縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，降低分期，同時(shí)可以評(píng)估腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性。新輔助化療一般采用多藥聯(lián)合化療方案，常用的藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類等。輔助化療：在手術(shù)后進(jìn)行的化療，目的是殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。輔助化療的方案和療程根據(jù)患者的病理分期、分子分型等因素確定。晚期乳腺癌化療：對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者，化療是主要的治療手段之一?；熆梢跃徑獍Y狀，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。晚期乳腺癌化療方案的選擇需要綜合考慮患者的身體狀況、腫瘤的分子分型等因素。3.放療乳房保留術(shù)后放療：是保乳手術(shù)的重要組成部分，可以降低局部復(fù)發(fā)率。放療范圍包括全乳房，必要時(shí)可包括腋窩、鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域。放療劑量和療程根據(jù)患者的具體情況確定。乳房切除術(shù)后放療：對(duì)于高?；颊?，如腫瘤較大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多等，乳房切除術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率。放療范圍包括胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)。晚期乳腺癌放療：對(duì)于局部復(fù)發(fā)或骨轉(zhuǎn)移等晚期乳腺癌患者，放療可以緩解癥狀，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。4.內(nèi)分泌治療原理：乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖依賴于雌激素的作用，內(nèi)分泌治療通過(guò)阻斷雌激素的作用或降低雌激素的水平，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。藥物：常用的內(nèi)分泌治療藥物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。他莫昔芬適用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者，是早期乳腺癌內(nèi)分泌治療的經(jīng)典藥物。芳香化酶抑制劑適用于絕經(jīng)后患者，其療效優(yōu)于他莫昔芬。氟維司群是一種新型的內(nèi)分泌治療藥物，適用于晚期乳腺癌患者。療程：內(nèi)分泌治療的療程一般為510年，具體療程根據(jù)患者的病情和治療反應(yīng)確定。5.靶向治療原理：靶向治療是針對(duì)腫瘤細(xì)胞特定的分子靶點(diǎn)進(jìn)行治療，具有特異性強(qiáng)、療效高、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。藥物：常用的靶向治療藥物包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼、吡咯替尼等。曲妥珠單抗是針對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療藥物，可顯著提高患者的生存率。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合使用，可進(jìn)一步提高療效。拉帕替尼和吡咯替尼是小分子酪氨酸激酶抑制劑，適用于HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌患者。6.免疫治療原理：免疫治療通過(guò)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力，達(dá)到治療腫瘤的目的。藥物：目前在乳腺癌治療中應(yīng)用的免疫治療藥物主要是程序性死亡受體1（PD1）/程序性死亡配體1（PDL1）抑制劑。免疫治療在三陰性乳腺癌等特定亞型乳腺癌中顯示出一定的療效。六、乳腺癌的隨訪1.隨訪目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，評(píng)估治療效果，處理治療相關(guān)的并發(fā)癥，為患者提供心理支持和康復(fù)指導(dǎo)。2.隨訪時(shí)間治療后的第12年，每36個(gè)月隨訪一次；第35年，每6個(gè)月隨訪一次；5年以后，每年隨訪一次。3.隨訪內(nèi)容病史詢問(wèn)：了解患者的癥狀、生活方式、用藥情況等。體格檢查：包括乳房、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)等部位的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等。影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的情況，定期進(jìn)行乳腺超聲、乳腺X線攝影、胸部CT、腹部超聲等檢查。七、乳腺癌的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)乳腺癌的治療需要多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生等。多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果，改善患者的預(yù)后。八、乳腺癌的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防針