DiagnoseandTreatmentof

Syncope

暈厥一般治療原則主要治療目標(biāo)：預(yù)防暈厥發(fā)作和降低死亡風(fēng)險一般治療原則采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療還是加強治療取決于下列臨床情況：①暈厥的病因。②暈厥復(fù)發(fā)的可能性大小。③暈厥的死亡危險性大小，主要取決于心臟病和血管病的性質(zhì)和嚴重程度。④復(fù)發(fā)次數(shù)或暈厥導(dǎo)致軀體或精神傷害的危險性大小。⑤發(fā)生暈厥可能對個人職業(yè)或業(yè)余愛好造成的影響(如個人經(jīng)濟和生活方式問題)。⑥對公共健康的危險性如汽車司機、飛行員等。⑦對治療有效性、安全性和不良反應(yīng)的評估(特別要考慮患者的伴隨疾病)反射性暈厥的治療①PCMs:非藥物的物理治療,為反射性暈厥的一線治療。②傾斜訓(xùn)練:可能會減少暈厥復(fù)發(fā),但是患者依從性較差,治療受到影響。③藥物治療:許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物結(jié)果都令人失望。④心臟起搏:起搏治療反射性暈厥的隨機對照試驗得出了相反的結(jié)果。反射性暈厥的治療建議建議級別證據(jù)水平要對所有患者解釋診斷、使其放心，并解釋復(fù)發(fā)的風(fēng)險IC在有前驅(qū)癥狀的患者中應(yīng)行等長PCMsIB在心臟抑制為主的CCS患者中應(yīng)考慮心臟起搏治療IIaB年齡＞40歲、反射性暈厥反復(fù)發(fā)作并且在監(jiān)測過程中記錄到自發(fā)性心臟抑制性反應(yīng)的患者應(yīng)考慮心臟起搏治療IIaBVVS患者如對生活方式干預(yù)無效可應(yīng)用米多君(Midodrin)IIbB對患者教育傾斜訓(xùn)練可能是有益的，但長期獲益取決于依從性IIbB年齡＞40歲、反復(fù)發(fā)作不可預(yù)期的暈厥并且傾斜誘發(fā)心臟抑制性反應(yīng)的患者在其它治療失敗后可以考慮心臟起搏治療IIbC在沒有記錄到心臟抑制性反應(yīng)時不應(yīng)性心臟起搏治療IIIC沒有指證使用β腎上腺能阻滯藥IIIA體位性低血壓的治療最常見原因：藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)。最常見藥物：利尿劑和血管擴張劑，酒精。治療方法：停藥/戒酒其他原因：原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)。治療方法：調(diào)節(jié)血壓，改善由于腦灌注不足導(dǎo)致的癥狀(如暈厥、先兆暈厥、意識模糊等)。體位性低血壓的治療避免突然站起(尤其是醒后)、長時間站立、白天長時間臥位休息；避免用力排尿排便、過度通氣、極度用力、高溫環(huán)境(包括熱澡水、淋浴、桑拿浴)；避免暴食(特別是精制的碳水化合物)、具有擴血管作用的酒精和藥物。動態(tài)監(jiān)測血壓體位性低血壓的治療建議建議級別證據(jù)水平必須保持足夠的水鹽攝入ⅠC如果必要應(yīng)考慮給予米多君(Midodrin)作為輔助治療ⅡaB如果必要應(yīng)考慮給予氟氫可的松作為輔助治療ⅡaC可以進行等長PCMsⅡbC可以使用腹帶和(或)連褲襪降低靜脈血池ⅡbC頭部抬高傾斜睡眠(＞l0度)可以增加液體容量ⅡbC心律失常性暈厥的治療病因治療心臟起搏導(dǎo)管消融藥物治療置入ICD心律失常性暈厥治療建議建議級別證據(jù)水平心律失常性暈厥必須接受針對病因的治療IB心臟起搏：竇房結(jié)疾病患者暈厥被證實由竇性停搏(癥狀-心電圖相關(guān))所致，且無可逆原因時應(yīng)行起搏治療IC竇房結(jié)疾病患者暈厥并伴有異常的校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間時應(yīng)行起搏治療IC竇房結(jié)疾病患者暈厥并伴有無癥狀性間歇(≥3s)(排除經(jīng)訓(xùn)練的年輕人、睡眠中和藥物治療的患者的可能性)應(yīng)行起搏治療IC莫氏二度II型、高度或完全AV阻滯患者發(fā)生暈厥應(yīng)行起搏治療IB有束支傳導(dǎo)阻滯且電生理檢查陽性的暈厥患者可考慮起搏治療IB有束支傳導(dǎo)阻滯和不可解釋暈厥的患者應(yīng)行起搏治療ⅡaC心律失常性暈厥治療建議建議級別證據(jù)水平有不可解釋暈厥和無癥狀性持續(xù)竇性心動過緩的患者可以行起搏治療ⅡbC沒有任何傳導(dǎo)障礙證據(jù)的不明原因暈厥患者不應(yīng)行起搏治療ⅢC導(dǎo)管消融：有SVT或VT，癥狀-心電圖相關(guān)且無器質(zhì)性心臟病(除外心房顫動)的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融治療ⅠC快速心房顫動發(fā)作導(dǎo)致暈厥的患者可以行導(dǎo)管消融治療ⅡbC抗心律失常藥物治療:抗心律失常藥物治療，包括頻率控制藥物，有指證用于快速心房顫動發(fā)作導(dǎo)致暈厥的患者ⅠC有SVT或VT，癥狀-心電圖相關(guān)且無器質(zhì)性心臟病(除外心房顫動)的患者不能導(dǎo)管消融治療或已經(jīng)失敗時可考慮藥物治療ⅡaC心律失常性暈厥治療建議建議級別證據(jù)水平ICD:有器質(zhì)性心臟病并記錄到VT的患者有指證置入ICDⅠB陳舊心肌梗死患者在電生理檢查時誘發(fā)出持續(xù)性單形VT的患者有指證置入ICDⅠB有遺傳性心肌病或通道病，并記錄到VT的患者應(yīng)考慮置入ICDⅡaB繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或心血管疾病暈厥的治療缺血或非缺血性心肌病：必須進行缺血評價,如果符合指證應(yīng)行再血管化治療。除此之外必須進行心律失常評價,包括心室刺激在內(nèi)的電生理檢查。肥厚型心肌病：研究表明ICD對有高危因素的肥厚型心肌病有效。致心律失常性右室心肌病(ARVC)：青年、廣泛右室功能異常、累及左室、多形性VT、晚電位、Epsilon波以及家族性SCD,應(yīng)予以ICD治療。繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或心血管疾病暈厥的治療原發(fā)性心電疾病患者：在沒有其它原因可以解釋或者不能除外暈厥是由VT引起時,應(yīng)該考慮安裝ICD。對于這類患者,盡管目前已有一些研究資料,但不足以給出明確建議。SCD高?；颊逫CD治療建議臨床情況級別證據(jù)水平嚴重左室射血分數(shù)降低或心衰的缺血性心肌病患者根據(jù)目前ICD-CRT置入指南ICD治療是有指證的IA嚴重左室射血分數(shù)降低或心衰的非缺血性心肌病患者根據(jù)目前ICD-CRT置入指南ICD治療是有指證的IA在高危肥厚型心肌病患者中應(yīng)考慮ICD治療ⅡaC在高危右室心肌病患者中應(yīng)考慮ICD治療ⅡaC在有自發(fā)性Ⅰ型心電圖改變的Brugada綜合征患者中應(yīng)考慮ICD治療ⅡaB在高危長QT綜合征患者應(yīng)考慮聯(lián)合ICD和β受體阻滯劑治療ⅡaB無嚴重左室射血分數(shù)降低或心衰，且程序電刺激陰性的缺血性心肌病患者可以考慮ICD治療ⅡbC無嚴重左室射血分數(shù)降低或心衰的非缺血性心肌病患者可以考慮ICD治療ⅡbC特殊問題老年人暈厥老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥,特別是頸動脈竇過敏和心律失常。在OH有暈厥癥狀的患者之中,25%是年齡相關(guān)的直立性低血壓;其它直立性低血壓主要是藥物和特發(fā)性或繼發(fā)性房顫所致。老年人診斷檢查和策略①老年人的體位性低血壓常常具有重復(fù)性(特別是與藥物或年齡相關(guān))。因此,應(yīng)反復(fù)進行體位性低血壓評價,最好在早晨和/或暈厥剛剛發(fā)生后進行。②對沒有暈厥史者,即使頸動脈竇過敏不具特異性,頸動脈竇按摩檢查也是特別重要的。③評價老年人反射性暈厥時,傾斜試驗?zāi)褪苄院桶踩跃芎?。其陽性率與年輕人相仿,特別是在硝酸甘油激發(fā)后。④如果懷疑血壓不穩(wěn)定(如服藥后或者餐后),24h動態(tài)血壓監(jiān)測可能有幫助。⑤由于老年人心律失常發(fā)生頻率高,對不明原因暈厥的老年人心電監(jiān)測特別有用。兒童暈厥反射性暈厥占病因?qū)W的絕大部分。暈厥應(yīng)該與癲癇和精神性假性暈厥鑒別,后者十分少見,但是是兒童T-LOC(紫紺性呼吸停止)的重要原因。兒童傾斜試驗的假陽性和假陰性率均較高,因此對于反射性暈厥的初步評估應(yīng)持審慎態(tài)度。兒童暈厥評估要點①兒童期暈厥常見,絕大部分源于反射機制,很少部分是源于威脅生命的病因所致。②對良性和嚴重病因的鑒別主要依靠病史、體格檢查和心電圖。③對反射性暈厥年幼患者的治療基石是教育并使之放心。醫(yī)療機構(gòu)建議全科醫(yī)師絕大部分暈厥為典型的反射性暈厥,可以由全科醫(yī)師作出診斷,并給予解釋。并建議應(yīng)積極排除危險患者。不能確定診斷,或有潛在風(fēng)險時,應(yīng)將患者轉(zhuǎn)給心臟病、內(nèi)科、神經(jīng)科、精神病?？漆t(yī)生或者暈厥診療中心。急診科對暈厥的評估已經(jīng)從診斷暈厥的病因轉(zhuǎn)變?yōu)檫M行危險分層。①識別有威脅生命的疾病并收入院;②識別低?；颊?可以讓他們離院,并且以后在暈厥?？凭驮\;③識別不需要進一步診斷和治療的患者;④對初步評估不能得出結(jié)論的患者進行進一步檢查。暈厥(T-LOC)病房專家組建議通過高效處理流程把患者轉(zhuǎn)給暈厥?？苹蛘叨嗫茣\是最佳選擇。這樣能使診斷效率明顯改善,提高成本效率。暈厥(T-LOC)病房暈厥病房應(yīng)有如下設(shè)備心電圖、血壓監(jiān)測傾斜試驗床攜帶或植入性心電監(jiān)護系統(tǒng)24h移動血壓監(jiān)測自主神經(jīng)功能檢查暈厥(T-LOC)病房暈厥病房應(yīng)便于進行以下檢查超聲心動圖檢查電生理檢查冠狀動脈造影負荷試驗CT、MRI腦電圖暈厥(T-LOC)病房患者可以優(yōu)先入院進行治療安裝起搏器ICD導(dǎo)管消融總結(jié)對所有患者必須進行仔細的評估危險分層反射性暈厥以PCMs為一線治療體位性低血壓以監(jiān)測調(diào)節(jié)血壓為主心律失常性暈厥：病因治療、心臟起搏、導(dǎo)管消