抗生素耐藥腸球菌護(hù)理查房匯報(bào)人:關(guān)鍵環(huán)節(jié)與系統(tǒng)防控策略解析CONTENTS目錄抗生素耐藥腸球菌概述01臨床表現(xiàn)與診斷02護(hù)理評估重點(diǎn)03治療原則與用藥護(hù)理04感染控制措施05患者教育與隨訪06CONTENTS目錄護(hù)理查房總結(jié)07抗生素耐藥腸球菌概述01定義與分類010203抗生素耐藥腸球菌的定義抗生素耐藥腸球菌指在長期抗生素暴露下產(chǎn)生耐藥性的腸球菌，其通過適應(yīng)性進(jìn)化在藥物壓力下持續(xù)增殖，導(dǎo)致臨床治療難度顯著增加，威脅感染控制效果。主要腸球菌分類及分布特征臨床常見腸球菌分為糞腸球菌與屎腸球菌，后者在血液/尿液樣本中檢出率更高，前者主要定植腸道，二者分布差異直接影響耐藥菌監(jiān)測策略制定。核心耐藥機(jī)制解析腸球菌通過β-內(nèi)酰胺酶分泌削弱青霉素類藥效，或改變細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)降低抗生素親和力，雙重機(jī)制協(xié)同作用形成頑固耐藥表型，需針對性研發(fā)新型抗菌藥物。流行病學(xué)特點(diǎn)全球耐藥腸球菌分布特征耐藥腸球菌呈現(xiàn)全球化分布趨勢，發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出。高頻率抗生素使用與密集醫(yī)療環(huán)境共同加速了耐藥菌株的傳播，需引起高度重視。區(qū)域流行差異解析歐美以耐萬古霉素腸球菌為主，亞非則以耐碳青霉烯類腸桿菌更常見。這種差異源于各地醫(yī)療水平、抗生素管理政策及用藥習(xí)慣的顯著不同。季節(jié)性傳播規(guī)律冬季因密閉環(huán)境及醫(yī)院人流量激增，成為耐藥腸球菌傳播高峰期。節(jié)假日期間需強(qiáng)化感染防控體系，阻斷傳播鏈條。高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別長期住院患者、免疫缺陷人群及接受廣譜抗生素治療者感染風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。此類人群抵抗力薄弱，易引發(fā)重癥感染事件。耐藥機(jī)制簡介細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)特性與耐藥性腸球菌的細(xì)胞壁具有顯著堅(jiān)韌性，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)組成使多種抗生素難以穿透，從而形成固有耐藥屏障，顯著降低傳統(tǒng)抗菌藥物的治療效果。藥物靶點(diǎn)修飾與酶解機(jī)制通過表達(dá)低親和力青霉素結(jié)合蛋白及分泌青霉素酶，腸球菌可主動(dòng)鈍化β-內(nèi)酰胺類抗生素，雙重耐藥機(jī)制導(dǎo)致臨床常用藥物失效風(fēng)險(xiǎn)升高。遺傳變異與耐藥基因傳播腸球菌通過自發(fā)基因突變獲得耐藥表型，同時(shí)借助質(zhì)粒等可移動(dòng)遺傳元件實(shí)現(xiàn)耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移，加速多重耐藥菌株的院內(nèi)傳播。生物膜屏障效應(yīng)生物膜形成是腸球菌重要的環(huán)境適應(yīng)策略，其分泌的胞外聚合物可阻隔抗生素滲透，為菌群提供物理保護(hù)并顯著提升耐藥持續(xù)性。臨床表現(xiàn)與診斷02常見感染部位1234泌尿系統(tǒng)感染臨床分析腸球菌是泌尿系統(tǒng)感染的主要病原體，以糞腸球菌和屎腸球菌為主，常引發(fā)尿路感染及腎盂腎炎。其耐藥性顯著，需針對性選用抗生素治療，臨床管理難度較高。手術(shù)相關(guān)感染防控要點(diǎn)外科術(shù)后傷口感染中腸球菌占比突出，可通過切口侵入引發(fā)局部或全身性感染。需加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用，并密切監(jiān)測感染指標(biāo)以指導(dǎo)治療。呼吸道感染特征與風(fēng)險(xiǎn)腸球菌所致醫(yī)院獲得性肺炎多見于免疫功能受損患者，臨床表現(xiàn)為高熱、呼吸急促等。需重視侵入性操作后的感染預(yù)防，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測。血液感染診療策略腸球菌敗血癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，需早期血培養(yǎng)確診并采用強(qiáng)效抗生素。治療重點(diǎn)在于控制感染源，預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。典型癥狀體征高熱與寒戰(zhàn)癥狀表現(xiàn)患者呈現(xiàn)持續(xù)性高熱（≥39℃）伴顯著寒戰(zhàn)，此為機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)。需警惕持續(xù)高熱提示感染加重，建議立即啟動(dòng)抗生素治療干預(yù)。腹部癥狀臨床特征典型表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹及腹瀉（水樣便或黏液便），癥狀持續(xù)加重將顯著影響患者活動(dòng)耐量及睡眠周期，需及時(shí)對癥處理。呼吸道感染指征常見咳嗽、咳痰及呼吸困難，老年與免疫缺陷患者癥狀更為突出。此類呼吸道癥狀提示需優(yōu)先排查感染性病因并干預(yù)。皮膚軟組織感染表現(xiàn)特征性表現(xiàn)為局部紅腫熱痛伴化膿性改變，可伴區(qū)域淋巴結(jié)腫大。需行切開引流聯(lián)合靶向抗感染治療以控制病灶進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)01020304標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程為確保腸球菌檢測準(zhǔn)確性，需規(guī)范采集患者糞便、尿液及血液等標(biāo)本，并嚴(yán)格把控運(yùn)輸時(shí)效性。標(biāo)本需在采集后立即冷鏈送檢，以維持病原體活性，保障后續(xù)檢測結(jié)果可靠性。選擇性培養(yǎng)與分離技術(shù)采用腸道選擇培養(yǎng)基與血平板進(jìn)行增菌培養(yǎng)，通過優(yōu)化培養(yǎng)條件提升腸球菌檢出率。分離過程中需確保菌株純度，為后續(xù)藥敏試驗(yàn)提供可靠樣本基礎(chǔ)。抗生素耐藥性檢測方案運(yùn)用紙片擴(kuò)散法或肉湯稀釋法測定腸球菌MIC值，系統(tǒng)評估其對臨床常用抗生素的耐藥譜。試驗(yàn)數(shù)據(jù)將直接指導(dǎo)臨床用藥決策，優(yōu)化治療方案。耐藥基因分子診斷通過PCR技術(shù)靶向檢測vanA、vanB等耐藥基因，精準(zhǔn)解析腸球菌耐藥機(jī)制。分子水平診斷結(jié)果為制定感染控制策略提供關(guān)鍵科學(xué)依據(jù)。護(hù)理評估重點(diǎn)03患者基礎(chǔ)評估1234病史采集與分析通過系統(tǒng)化采集患者既往病史、手術(shù)記錄及用藥情況，評估潛在感染風(fēng)險(xiǎn)與耐藥性，為臨床決策提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)支持，確保診療方案的科學(xué)性與安全性。全面體格檢查對患者生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）及腹部體征（壓痛、腸鳴音）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢查，快速篩查腸道功能異常，為感染診斷提供客觀依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測通過血液、尿液等樣本的炎癥指標(biāo)（CRP）、血氧及病原學(xué)培養(yǎng)分析，量化評估感染程度與耐藥風(fēng)險(xiǎn)，輔助制定精準(zhǔn)抗感染策略。影像學(xué)評估結(jié)合胸部X光或CT影像學(xué)特征，明確肺部感染范圍與嚴(yán)重程度分級，為治療方案優(yōu)化及預(yù)后判斷提供可視化依據(jù)。感染風(fēng)險(xiǎn)評估感染部位精準(zhǔn)診斷通過臨床癥狀與體征的系統(tǒng)評估，明確腸球菌感染的泌尿系統(tǒng)或腸道等具體部位，為后續(xù)靶向治療方案的制定提供關(guān)鍵依據(jù)。病情分級評估體系采用國際標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)，結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病及免疫狀態(tài)等核心指標(biāo)，全面量化評估感染危重程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等級。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)深度解析基于血培養(yǎng)、尿檢及便常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，精準(zhǔn)識(shí)別腸球菌耐藥譜、載量及分型信息，支撐個(gè)體化抗感染治療決策的制定。用藥史循證分析系統(tǒng)追溯患者既往病史及抗生素使用記錄，重點(diǎn)評估藥物敏感性及耐藥性演變趨勢，為臨床用藥選擇提供循證醫(yī)學(xué)支持。耐藥篩查流程04010203標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程標(biāo)本采集作為耐藥篩查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)感染部位規(guī)范選擇血液、尿液等樣本類型，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以確保樣本質(zhì)量，為后續(xù)檢測奠定基礎(chǔ)。標(biāo)本運(yùn)輸與保存規(guī)范運(yùn)輸過程需根據(jù)不同標(biāo)本特性控制溫度，血培養(yǎng)瓶常溫運(yùn)輸，痰液等需冷藏，全程記錄溫控?cái)?shù)據(jù)以保障病原菌活性，避免檢測結(jié)果失真。檢測結(jié)果分析與應(yīng)用報(bào)告需包含菌種鑒定、藥敏結(jié)果及臨床建議，通過數(shù)據(jù)匯總分析指導(dǎo)院感防控，定期反饋結(jié)果并參與會(huì)診，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化檢測流程檢測涵蓋前處理、分離培養(yǎng)、形態(tài)學(xué)鑒定及藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程確保結(jié)果準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠的耐藥性檢測數(shù)據(jù)。治療原則與用藥護(hù)理04抗生素選擇策略02030104腸球菌感染的精準(zhǔn)抗生素選擇策略針對尿路感染、菌血癥或心內(nèi)膜炎等不同感染類型，需基于藥敏結(jié)果優(yōu)選抗生素。青霉素/氨芐西林適用于敏感菌株，萬古霉素則用于耐藥病例，確保治療精準(zhǔn)有效。多重耐藥腸球菌的臨床應(yīng)對方案面對多重耐藥菌株，建議采用利奈唑胺、達(dá)托霉素等新型抗生素聯(lián)合治療。需結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定個(gè)體化抗感染方案以提升療效。藥敏檢測在抗感染治療中的核心價(jià)值細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)是治療基石，可明確耐藥譜并指導(dǎo)抗生素選擇。避免經(jīng)驗(yàn)性用藥偏差，顯著提高治療成功率并減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。腸球菌感染療程與劑量的科學(xué)管理需根據(jù)感染嚴(yán)重程度及部位動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，如心內(nèi)膜炎需4-6周靜脈治療，輕癥尿路感染可縮短至7-14天口服，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的平衡。聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)腸球菌感染聯(lián)合用藥選擇標(biāo)準(zhǔn)基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)選敏感抗生素，青霉素類、糖肽類及新型抗生素為常用選擇。重癥感染需采用雙重或多重聯(lián)合用藥方案，確保臨床療效最大化。聯(lián)合用藥相互作用管理要點(diǎn)需重點(diǎn)評估藥物協(xié)同效應(yīng)與毒性疊加風(fēng)險(xiǎn)，如萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用雖增強(qiáng)殺菌作用，但需警惕腎毒性升高，應(yīng)在專業(yè)指導(dǎo)下精準(zhǔn)配伍。個(gè)體化給藥方案制定規(guī)范依據(jù)感染嚴(yán)重程度及患者肝腎功能狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，復(fù)雜感染療程建議4-6周，輕中度感染控制為7-14天，特殊人群需實(shí)施差異化給藥策略。用藥安全監(jiān)測體系構(gòu)建建立全程不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制，重點(diǎn)追蹤過敏反應(yīng)及肝腎功能指標(biāo)異常，出現(xiàn)異常需立即啟動(dòng)方案調(diào)整程序，保障患者用藥安全底線。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測01020304不良反應(yīng)監(jiān)測的戰(zhàn)略價(jià)值藥物不良反應(yīng)監(jiān)測是保障抗生素治療安全的核心機(jī)制，通過系統(tǒng)化數(shù)據(jù)收集與分析，可優(yōu)化臨床決策，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為管理層提供關(guān)鍵用藥安全評估依據(jù)。典型不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)抗生素常見不良反應(yīng)涵蓋過敏反應(yīng)、肝腎毒性及腸道微生態(tài)失衡，臨床表現(xiàn)為皮疹、消化系統(tǒng)癥狀等，需建立標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測體系以保障患者安全。標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告管理機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建多部門協(xié)同的不良反應(yīng)上報(bào)流程，確保異常事件及時(shí)反饋至藥學(xué)部與感控部門，形成閉環(huán)管理，提升整體用藥安全管控效能。風(fēng)險(xiǎn)防控體系構(gòu)建通過嚴(yán)格抗生素遴選、劑量規(guī)范化管理及患者教育三重防線，系統(tǒng)性降低不良反應(yīng)發(fā)生率，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理的專業(yè)水平。感染控制措施05標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生規(guī)范管理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范是防控抗生素耐藥腸球菌傳播的核心措施，需配備完善的洗手設(shè)施并強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員在關(guān)鍵環(huán)節(jié)規(guī)范操作，有效阻斷病原體傳播鏈。接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行對耐藥菌感染患者實(shí)施分級防護(hù)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上增加接觸隔離措施，規(guī)范使用防護(hù)裝備并加強(qiáng)流程監(jiān)管，切實(shí)降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境消毒質(zhì)控體系建立高頻接觸表面的標(biāo)準(zhǔn)化消毒流程，采用含氯消毒劑進(jìn)行定期消殺，通過環(huán)境監(jiān)測與質(zhì)量評估，確保醫(yī)療環(huán)境達(dá)到感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求。器械消毒管理規(guī)范實(shí)行接觸類器械的專人專用制度，制定可重復(fù)使用器械的終末消毒標(biāo)準(zhǔn)，通過閉環(huán)管理確保醫(yī)療器械的消毒質(zhì)量，杜絕耐藥菌傳播隱患。接觸隔離實(shí)施隔離病房標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)針對腸球菌感染患者設(shè)立獨(dú)立隔離病房，配備負(fù)壓通風(fēng)及HEPA過濾系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病原體閉環(huán)管理，最大限度降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療環(huán)境安全可控。接觸隔離標(biāo)識(shí)系統(tǒng)優(yōu)化通過標(biāo)準(zhǔn)化隔離標(biāo)識(shí)體系，明確劃分污染區(qū)與清潔區(qū)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，同步提升患者及家屬防護(hù)認(rèn)知，確保隔離措施有效落實(shí)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)化培訓(xùn)建立周期性分層培訓(xùn)機(jī)制，涵蓋防護(hù)裝備使用、消毒流程及應(yīng)急預(yù)案，確保護(hù)理人員熟練掌握WHO最新防控標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)提升感染防控執(zhí)行力?；颊呓】到逃w系采用多媒體宣教平臺(tái)系統(tǒng)化傳遞耐藥菌防控知識(shí)，重點(diǎn)指導(dǎo)手衛(wèi)生規(guī)范及防護(hù)裝備使用，顯著提升患者治療依從性及自我管理能力。環(huán)境消毒管理科學(xué)化消毒劑管理方案依據(jù)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級及物品特性，精準(zhǔn)選用含氯/醇類消毒劑，嚴(yán)格把控濃度參數(shù)與作用時(shí)長，確保對腸球菌的滅活率達(dá)到99.9%以上，符合院感防控標(biāo)準(zhǔn)。清潔工具全流程質(zhì)控體系實(shí)行"專區(qū)域-專工具-專人管理"制度，建立使用后即時(shí)清洗消毒機(jī)制，每月開展工具微生物檢測，淘汰率達(dá)5%的更換率，杜絕交叉感染隱患。分級消毒執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)采用"日常+終末"雙軌消毒模式，高頻接觸區(qū)域執(zhí)行2次/日常規(guī)消毒，患者離院后啟動(dòng)終末消毒SOP，通過閉環(huán)管理保障病區(qū)環(huán)境安全。三維環(huán)境監(jiān)測機(jī)制組建專職院感督查小組，采用"日抽查+周普查+月考核"形式，運(yùn)用ATP生物熒光檢測技術(shù)，確保消毒合格率持續(xù)高于95%，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳管理平臺(tái)?；颊呓逃c隨訪06用藥依從性指導(dǎo)04030201用藥依從性的戰(zhàn)略價(jià)值用藥依從性是防控抗生素耐藥腸球菌感染的核心環(huán)節(jié)。通過嚴(yán)格遵循醫(yī)囑確保藥物有效濃度，可顯著抑制細(xì)菌增殖，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，直接影響治療成本與公共衛(wèi)生安全。臨床用藥的典型偏差分析調(diào)研顯示患者普遍存在漏服、劑量調(diào)整或提前停藥等行為，易導(dǎo)致療效不足及耐藥性加劇。需通過系統(tǒng)化宣教干預(yù)，規(guī)范用藥行為以保障療效。精準(zhǔn)化用藥管理方案基于患者個(gè)體特征設(shè)計(jì)用藥指導(dǎo)體系，涵蓋藥理機(jī)制解析、用藥計(jì)劃制定及智能提醒服務(wù)，通過閉環(huán)管理提升醫(yī)囑執(zhí)行精準(zhǔn)度與治療效率。多學(xué)科協(xié)同治療機(jī)制建立醫(yī)-藥-護(hù)-營養(yǎng)多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，整合專業(yè)資源對患者進(jìn)行綜合評估，優(yōu)化治療方案設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)治療效能與依從性的雙重提升。家庭防護(hù)宣教1234家庭護(hù)理中多重耐藥菌防控現(xiàn)狀當(dāng)前家庭護(hù)理環(huán)境中，多重耐藥菌（如MRSA、CRE、VRE）因患者免疫力低下、護(hù)理專業(yè)性不足及衛(wèi)生條件差異，存在顯著傳播風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)防控措施。手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是阻斷多重耐藥菌傳播的核心環(huán)節(jié)，要求家庭成員在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如接觸患者前后）規(guī)范使用肥皂或消毒液，確保100%合規(guī)率。個(gè)人防護(hù)裝備標(biāo)準(zhǔn)化使用護(hù)理人員需規(guī)范佩戴口罩、手套等防護(hù)裝備，尤其在接觸患者或污染物品時(shí)，以有效降低細(xì)菌交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障家庭護(hù)理安全。環(huán)境清潔與消毒管理制定高頻次消毒計(jì)劃，重點(diǎn)針對門把手、床單等高接觸區(qū)域，使用高效消毒劑每周至少兩次全面消殺，確保環(huán)境安全可控。復(fù)診監(jiān)測計(jì)劃復(fù)查計(jì)劃制定與執(zhí)行依據(jù)患者臨床指征制定個(gè)性化復(fù)查方案，涵蓋血液、尿液及糞便檢測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腸球菌載量與耐藥譜演變，復(fù)查周期需結(jié)合臨床評估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。耐藥性檢測與方案優(yōu)化通過標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)精準(zhǔn)評估腸球菌耐藥特性，為抗生素選擇提供循證依據(jù)，確保治療方案的科學(xué)性與有效性，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。耐藥防控知識(shí)宣教面向患者及家屬開展系統(tǒng)化抗生素使用培訓(xùn)，涵蓋合理用藥規(guī)范、感染預(yù)防措施及常見問題處置，強(qiáng)化耐藥防控的群體認(rèn)知水平。綜合支持體系構(gòu)建制定個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)方案以增強(qiáng)宿主免疫力，同步實(shí)施環(huán)境消毒與感控管理，構(gòu)建多維度支持體系降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生率。護(hù)理查房總結(jié)07病例討論要點(diǎn)感染部位與樣本來源分析需明確患者感染部位（如泌尿道、呼吸道）及樣本類型（血液、尿液等），以精準(zhǔn)判斷感染類型并指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，確保診療效率與準(zhǔn)確性。抗生素用藥歷史評估需系統(tǒng)回顧患者既往抗生素使用情況（種類、療程及劑量），為耐藥性分析提供依據(jù)，并優(yōu)化當(dāng)前抗生素選擇策略，提升治療針對性。臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)整合結(jié)合患者癥狀（發(fā)熱、腹痛等）與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（血/尿培養(yǎng)等），綜合評估感染嚴(yán)重程度，為制定個(gè)體化治療計(jì)劃提供科學(xué)支撐。影像與病理檢查結(jié)果解讀重點(diǎn)分析影像學(xué)（超聲/CT）及病理學(xué)檢查結(jié)果，明確腸道炎癥、膿腫等病變范圍，并通過病原體鑒定為治療決策提供