醫(yī)院信息安全管理制度制度一、總則

（一）目的依據(jù)

為規(guī)范醫(yī)院信息安全管理，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)資產(chǎn)的機(jī)密性、完整性和可用性，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露等安全風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)療秩序和患者權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。

（二）適用范圍

本制度適用于醫(yī)院各部門(mén)、科室、全體工作人員（包括正式職工、合同制人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、第三方服務(wù)人員）以及與醫(yī)院信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)交互的合作單位。醫(yī)院范圍內(nèi)所有信息系統(tǒng)（包括HIS、LIS、PACS、EMR、智慧醫(yī)療平臺(tái)等）、硬件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施、存儲(chǔ)介質(zhì)及相關(guān)數(shù)據(jù)的安全管理活動(dòng)均須遵守本制度。

（三）基本原則

醫(yī)院信息安全管理遵循“安全第一、預(yù)防為主，全員參與、權(quán)責(zé)對(duì)等，最小權(quán)限、動(dòng)態(tài)防護(hù)，合規(guī)合法、持續(xù)改進(jìn)”的原則。以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，將安全管理融入信息系統(tǒng)全生命周期，通過(guò)技術(shù)防護(hù)與管理措施相結(jié)合，構(gòu)建“人防+技防+制度防”的綜合安全保障體系。

（四）管理目標(biāo)

二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工

（一）組織架構(gòu)

1.領(lǐng)導(dǎo)小組組成

醫(yī)院信息安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、后勤保障部、審計(jì)科等部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在信息科，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與事務(wù)處理。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議，研究解決信息安全重大問(wèn)題，審批年度安全工作計(jì)劃與預(yù)算。

2.管理部門(mén)設(shè)置

信息科作為信息安全管理的核心部門(mén)，配備專(zhuān)職信息安全管理人員，負(fù)責(zé)制度執(zhí)行、技術(shù)防護(hù)、應(yīng)急處置等工作。根據(jù)工作需要，設(shè)立安全管理崗、系統(tǒng)運(yùn)維崗、數(shù)據(jù)管理崗、應(yīng)急響應(yīng)崗等，明確各崗位職責(zé)邊界。安全管理崗負(fù)責(zé)制度建設(shè)與監(jiān)督檢查，系統(tǒng)運(yùn)維崗負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)日常維護(hù)與漏洞修復(fù)，數(shù)據(jù)管理崗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)與權(quán)限管控，應(yīng)急響應(yīng)崗負(fù)責(zé)安全事件處置與恢復(fù)。

3.執(zhí)行部門(mén)層級(jí)

各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門(mén)為信息安全執(zhí)行主體，設(shè)立科室信息安全員，由科室負(fù)責(zé)人或指定人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室信息安全措施的落實(shí)、員工培訓(xùn)與問(wèn)題上報(bào)。執(zhí)行部門(mén)層級(jí)形成“領(lǐng)導(dǎo)小組-信息科-科室信息安全員-普通員工”四級(jí)管理架構(gòu)，確保責(zé)任落實(shí)到人。

（二）部門(mén)職責(zé)

1.信息科職責(zé)

信息科統(tǒng)籌全院信息安全工作，具體職責(zé)包括：制定信息安全管理制度與技術(shù)規(guī)范；組織開(kāi)展信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與漏洞掃描；負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、存儲(chǔ)介質(zhì)的日常運(yùn)維與安全加固；管理用戶權(quán)限與賬號(hào)生命周期，實(shí)施最小權(quán)限原則；定期開(kāi)展信息安全培訓(xùn)與應(yīng)急演練；監(jiān)督第三方服務(wù)商的安全服務(wù)，簽訂安全保密協(xié)議；建立信息安全事件處置流程，組織事件調(diào)查與整改。

2.醫(yī)務(wù)科職責(zé)

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全與醫(yī)務(wù)人員行為管理，具體職責(zé)包括：制定醫(yī)療數(shù)據(jù)使用規(guī)范，明確患者數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限與操作流程；監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中對(duì)電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等敏感數(shù)據(jù)的合規(guī)使用；組織醫(yī)務(wù)人員參加信息安全培訓(xùn)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)保密意識(shí)；配合信息科開(kāi)展醫(yī)療數(shù)據(jù)安全檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處置；參與涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息安全事件調(diào)查，提出改進(jìn)建議。

3.護(hù)理部職責(zé)

護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理數(shù)據(jù)安全與護(hù)理操作規(guī)范管理，具體職責(zé)包括：制定護(hù)理記錄、患者信息等數(shù)據(jù)的錄入、存儲(chǔ)與傳輸規(guī)范；監(jiān)督護(hù)理人員執(zhí)行信息安全操作流程，如禁止在公開(kāi)場(chǎng)合討論患者信息、妥善保管個(gè)人賬號(hào)密碼等；組織護(hù)理人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，重點(diǎn)防范護(hù)理數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)；配合信息科開(kāi)展護(hù)理系統(tǒng)安全檢查，及時(shí)上報(bào)安全隱患；參與護(hù)理相關(guān)信息安全事件的應(yīng)急處置。

4.保衛(wèi)科職責(zé)

保衛(wèi)科負(fù)責(zé)醫(yī)院物理環(huán)境與網(wǎng)絡(luò)安全管理，具體職責(zé)包括：制定機(jī)房、服務(wù)器等重點(diǎn)區(qū)域的物理安全防護(hù)措施，如門(mén)禁系統(tǒng)、視頻監(jiān)控、消防設(shè)施等；監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備的安全管理，禁止未經(jīng)授權(quán)的設(shè)備接入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)；協(xié)助開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全事件調(diào)查，提供物理環(huán)境相關(guān)證據(jù)；定期檢查消防、電力等基礎(chǔ)設(shè)施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境安全。

5.后勤保障部職責(zé)

后勤保障部負(fù)責(zé)信息安全相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)保障，具體職責(zé)包括：保障機(jī)房、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等場(chǎng)所的電力供應(yīng)，配備備用電源與UPS；負(fù)責(zé)空調(diào)、溫濕度控制等環(huán)境保障設(shè)備的管理，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)；定期檢查線路、機(jī)柜等物理設(shè)施，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)；配合信息科開(kāi)展基礎(chǔ)設(shè)施安全改造項(xiàng)目。

6.審計(jì)科職責(zé)

審計(jì)科負(fù)責(zé)信息安全制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與審計(jì)，具體職責(zé)包括：定期對(duì)信息安全管理制度落實(shí)情況進(jìn)行審計(jì)，檢查各部門(mén)職責(zé)履行情況；對(duì)信息系統(tǒng)訪問(wèn)日志、數(shù)據(jù)操作記錄等開(kāi)展審計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)異常行為及時(shí)通報(bào)；參與信息安全事件的調(diào)查，評(píng)估事件處置的合規(guī)性與有效性；提出安全管理改進(jìn)建議，向領(lǐng)導(dǎo)小組提交審計(jì)報(bào)告。

（三）人員職責(zé)

1.院長(zhǎng)職責(zé)

院長(zhǎng)是醫(yī)院信息安全第一責(zé)任人，對(duì)全院信息安全工作負(fù)總責(zé)。主要職責(zé)包括：批準(zhǔn)醫(yī)院信息安全管理制度與年度工作計(jì)劃；保障信息安全經(jīng)費(fèi)投入，支持安全設(shè)施建設(shè)與人員培訓(xùn)；督促各部門(mén)落實(shí)安全責(zé)任，對(duì)重大安全問(wèn)題作出決策；向衛(wèi)生健康主管部門(mén)報(bào)告信息安全事件。

2.分管副院長(zhǎng)職責(zé)

分管副院長(zhǎng)協(xié)助院長(zhǎng)負(fù)責(zé)信息安全工作，具體職責(zé)包括：組織制定信息安全工作規(guī)劃與實(shí)施方案；協(xié)調(diào)各部門(mén)解決安全管理中的跨部門(mén)問(wèn)題；監(jiān)督信息科開(kāi)展日常安全管理工作；審批信息安全應(yīng)急處置預(yù)案，組織應(yīng)急演練；定期向院長(zhǎng)匯報(bào)信息安全工作進(jìn)展。

3.信息科負(fù)責(zé)人職責(zé)

信息科負(fù)責(zé)人是信息安全直接責(zé)任人，具體職責(zé)包括：組織制定信息安全管理制度與技術(shù)規(guī)范；組織實(shí)施信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防護(hù)措施；協(xié)調(diào)處理信息系統(tǒng)安全故障與漏洞；組織開(kāi)展信息安全培訓(xùn)與應(yīng)急演練；向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)信息安全工作，提出改進(jìn)建議；監(jiān)督第三方服務(wù)商的安全服務(wù)履行情況。

4.各部門(mén)負(fù)責(zé)人職責(zé)

各部門(mén)負(fù)責(zé)人是本科室信息安全第一責(zé)任人，具體職責(zé)包括：組織本科室人員學(xué)習(xí)信息安全管理制度，落實(shí)安全操作規(guī)范；指定科室信息安全員，明確其職責(zé)與權(quán)限；監(jiān)督本科室人員規(guī)范使用信息系統(tǒng)，防止數(shù)據(jù)泄露與違規(guī)操作；配合信息科開(kāi)展安全檢查與培訓(xùn)，及時(shí)整改安全隱患；上報(bào)本科室發(fā)生的信息安全事件，參與應(yīng)急處置。

5.普通員工職責(zé)

普通員工是信息安全執(zhí)行主體，對(duì)自身操作行為負(fù)直接責(zé)任。具體職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守信息安全管理制度，規(guī)范使用信息系統(tǒng)與賬號(hào)密碼；妥善保管個(gè)人賬號(hào)與密碼，禁止轉(zhuǎn)借他人或泄露；不安裝未經(jīng)授權(quán)的軟件，不打開(kāi)可疑郵件與鏈接；發(fā)現(xiàn)安全漏洞或異常情況及時(shí)上報(bào)；參加信息安全培訓(xùn)，提升安全意識(shí)與技能；涉及患者數(shù)據(jù)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，防止數(shù)據(jù)泄露。

6.第三方服務(wù)人員職責(zé)

第三方服務(wù)人員包括系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商、運(yùn)維服務(wù)商等，需遵守醫(yī)院信息安全規(guī)定。具體職責(zé)包括：簽訂安全保密協(xié)議，明確數(shù)據(jù)保密責(zé)任；遵守醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與系統(tǒng)使用規(guī)范，禁止未經(jīng)授權(quán)訪問(wèn)數(shù)據(jù)；操作前向信息科報(bào)備，接受全程監(jiān)督；發(fā)現(xiàn)安全漏洞及時(shí)通報(bào)醫(yī)院，配合整改；服務(wù)結(jié)束后刪除或移交臨時(shí)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)不殘留。

三、技術(shù)防護(hù)與數(shù)據(jù)安全管理

（一）網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)

1.網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計(jì)

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)采用分層隔離架構(gòu)，核心業(yè)務(wù)區(qū)、辦公區(qū)、訪客區(qū)通過(guò)防火墻實(shí)現(xiàn)邏輯隔離。核心業(yè)務(wù)區(qū)部署雙活防火墻，實(shí)現(xiàn)冗余防護(hù)。互聯(lián)網(wǎng)出口部署下一代防火墻，具備入侵防御、應(yīng)用控制、病毒過(guò)濾等功能。無(wú)線網(wǎng)絡(luò)采用獨(dú)立認(rèn)證與加密，與有線網(wǎng)絡(luò)物理隔離。

2.訪問(wèn)控制策略

實(shí)施基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC），系統(tǒng)管理員、普通用戶、訪客賬號(hào)權(quán)限嚴(yán)格分離。網(wǎng)絡(luò)設(shè)備啟用雙因素認(rèn)證，關(guān)鍵操作需二次驗(yàn)證。遠(yuǎn)程訪問(wèn)采用VPN隧道，結(jié)合動(dòng)態(tài)口令與設(shè)備綁定。網(wǎng)絡(luò)邊界部署防DDoS設(shè)備，限制異常流量。

3.安全審計(jì)機(jī)制

網(wǎng)絡(luò)設(shè)備開(kāi)啟日志審計(jì)，記錄設(shè)備配置變更、用戶登錄、流量異常等事件。部署網(wǎng)絡(luò)流量分析系統(tǒng)（NTA），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常訪問(wèn)模式。日志保留不少于180天，關(guān)鍵日志實(shí)現(xiàn)異地備份。審計(jì)日志定期分析，形成月度安全態(tài)勢(shì)報(bào)告。

（二）終端安全管理

1.設(shè)備準(zhǔn)入控制

所有終端接入前需通過(guò)準(zhǔn)入認(rèn)證，檢查系統(tǒng)補(bǔ)丁、防病毒狀態(tài)、合規(guī)軟件安裝情況。未達(dá)標(biāo)終端被隔離至修復(fù)區(qū)，完成整改后方可接入網(wǎng)絡(luò)。移動(dòng)設(shè)備接入需安裝MDM客戶端，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程擦除、定位鎖定功能。

2.終端防護(hù)體系

終端部署統(tǒng)一防病毒軟件，實(shí)時(shí)更新病毒庫(kù)。主機(jī)入侵檢測(cè)系統(tǒng)（HIDS）監(jiān)控異常進(jìn)程、注冊(cè)表修改等行為。USB存儲(chǔ)介質(zhì)采用加密U盤(pán)，啟用讀寫(xiě)權(quán)限控制。屏幕自動(dòng)鎖定時(shí)間設(shè)置為5分鐘，密碼復(fù)雜度要求符合強(qiáng)密碼策略。

3.軟件資產(chǎn)管理

建立軟件白名單機(jī)制，僅允許授權(quán)軟件運(yùn)行。定期掃描終端未授權(quán)軟件，卸載高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用。補(bǔ)丁管理采用分級(jí)推送機(jī)制，核心系統(tǒng)補(bǔ)丁72小時(shí)內(nèi)完成更新，測(cè)試環(huán)境提前驗(yàn)證。

（三）數(shù)據(jù)安全管理

1.數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)

參照《醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全指南》，將數(shù)據(jù)分為公開(kāi)、內(nèi)部、敏感、核心四級(jí)?；颊呱矸菪畔ⅰ⒃\療記錄、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等標(biāo)記為敏感級(jí)以上。數(shù)據(jù)標(biāo)簽自動(dòng)嵌入元數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全生命周期追蹤。

2.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)保護(hù)

核心數(shù)據(jù)采用三副本存儲(chǔ)，跨機(jī)房部署。數(shù)據(jù)庫(kù)透明加密（TDE）保護(hù)靜態(tài)數(shù)據(jù)，傳輸層啟用SSL/TLS加密。備份系統(tǒng)采用"本地+異地"模式，每日增量備份，每周全量備份，備份數(shù)據(jù)加密存放。

3.數(shù)據(jù)操作管控

敏感數(shù)據(jù)操作需雙人復(fù)核，關(guān)鍵操作留痕可溯。數(shù)據(jù)脫敏技術(shù)應(yīng)用于測(cè)試環(huán)境，去除真實(shí)患者標(biāo)識(shí)。數(shù)據(jù)銷(xiāo)毀采用物理粉碎或三重覆寫(xiě)，確保不可恢復(fù)。

（四）系統(tǒng)運(yùn)維管理

1.變更控制流程

系統(tǒng)變更需提交變更申請(qǐng)，經(jīng)技術(shù)評(píng)審、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、業(yè)務(wù)部門(mén)確認(rèn)后方可執(zhí)行。重大變更安排在業(yè)務(wù)低峰期，制定回退方案。變更過(guò)程全程錄像，關(guān)鍵步驟留存配置快照。

2.漏洞管理機(jī)制

每月開(kāi)展漏洞掃描，高危漏洞48小時(shí)內(nèi)修復(fù)。建立漏洞知識(shí)庫(kù)，跟蹤廠商補(bǔ)丁發(fā)布情況。滲透測(cè)試每季度執(zhí)行一次，模擬攻擊驗(yàn)證防護(hù)有效性。

3.災(zāi)備體系建設(shè)

核心系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)RPO≤15分鐘、RTO≤2小時(shí)的災(zāi)備目標(biāo)。異地災(zāi)備中心雙活部署，定期切換演練。業(yè)務(wù)連續(xù)性計(jì)劃（BCP）每年修訂，確保與實(shí)際業(yè)務(wù)匹配。

（五）物理環(huán)境安全

1.機(jī)房防護(hù)措施

機(jī)房部署門(mén)禁系統(tǒng)，雙人授權(quán)進(jìn)入。視頻監(jiān)控覆蓋所有區(qū)域，錄像保存90天。溫濕度實(shí)時(shí)監(jiān)控，精密空調(diào)冗余配置。消防系統(tǒng)采用氣體滅火裝置，定期檢測(cè)壓力值。

2.設(shè)備安全管理

服務(wù)器機(jī)柜安裝物理鎖，關(guān)鍵設(shè)備綁定U位標(biāo)簽。介質(zhì)管理柜雙人雙鎖管理，領(lǐng)用登記詳細(xì)記錄。報(bào)廢設(shè)備拆除存儲(chǔ)介質(zhì)后物理銷(xiāo)毀，出具銷(xiāo)毀證明。

3.電力保障體系

UPS系統(tǒng)滿載支持30分鐘，柴油發(fā)電機(jī)持續(xù)供電8小時(shí)。配電柜安裝防雷裝置，接地電阻每年檢測(cè)。電力監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電壓波動(dòng)，異常情況自動(dòng)告警。

（六）第三方服務(wù)管理

1.服務(wù)商準(zhǔn)入

第三方服務(wù)商需提供安全資質(zhì)證明，簽署保密協(xié)議與服務(wù)級(jí)別協(xié)議（SLA）。關(guān)鍵崗位人員背景調(diào)查，簽訂保密承諾書(shū)。

2.安全審計(jì)要求

服務(wù)商接入網(wǎng)絡(luò)需通過(guò)安全評(píng)估，操作全程錄像。定期檢查服務(wù)商安全措施落實(shí)情況，審計(jì)日志提交醫(yī)院備案。

3.離職管理

服務(wù)終止后，服務(wù)商需刪除所有系統(tǒng)賬號(hào)與數(shù)據(jù)，簽署數(shù)據(jù)清除證明。遺留賬號(hào)權(quán)限立即回收，系統(tǒng)日志核查無(wú)殘留操作痕跡。

四、安全事件應(yīng)急響應(yīng)與處置

（一）應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

1.組織架構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立應(yīng)急響應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括信息科、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科等部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)應(yīng)急響應(yīng)小組，由信息科牽頭，各科室安全員及技術(shù)人員組成。應(yīng)急響應(yīng)小組實(shí)行7×24小時(shí)值班制度，確保事件發(fā)生時(shí)能迅速啟動(dòng)響應(yīng)。

2.預(yù)案體系

制定《信息安全事件應(yīng)急預(yù)案》，涵蓋網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓等場(chǎng)景。預(yù)案明確事件類(lèi)型、響應(yīng)流程、處置措施及責(zé)任人。針對(duì)重大事件制定專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，如《勒索病毒應(yīng)急處置流程》《患者數(shù)據(jù)泄露應(yīng)對(duì)方案》等。預(yù)案每年修訂一次，確保與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)匹配。

3.資源保障

設(shè)立應(yīng)急響應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于應(yīng)急設(shè)備采購(gòu)、人員培訓(xùn)及演練。配備應(yīng)急工具箱，包含備用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、數(shù)據(jù)恢復(fù)工具、應(yīng)急通信設(shè)備等。與專(zhuān)業(yè)安全公司簽訂應(yīng)急服務(wù)協(xié)議，確保重大事件獲得外部技術(shù)支持。

（二）事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.分級(jí)依據(jù)

根據(jù)事件影響范圍、危害程度及處置難度，將安全事件分為四級(jí)：特別重大（Ⅰ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）、一般（Ⅳ級(jí)）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考《信息安全事件分類(lèi)分級(jí)指南》，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特性制定。

2.級(jí)別定義

Ⅰ級(jí)事件指全院核心系統(tǒng)癱瘓或大規(guī)?；颊邤?shù)據(jù)泄露，影響24小時(shí)以上；Ⅱ級(jí)事件指關(guān)鍵業(yè)務(wù)系統(tǒng)中斷或敏感數(shù)據(jù)泄露，影響12小時(shí)以上；Ⅲ級(jí)事件指單系統(tǒng)故障或局部數(shù)據(jù)異常，影響4小時(shí)以上；Ⅳ級(jí)事件指單點(diǎn)設(shè)備故障或輕微數(shù)據(jù)異常，影響2小時(shí)以內(nèi)。

3.響應(yīng)啟動(dòng)條件

Ⅰ級(jí)事件需立即上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組并啟動(dòng)Ⅰ級(jí)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)完成初步處置；Ⅱ級(jí)事件由分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)啟動(dòng)響應(yīng)，4小時(shí)內(nèi)完成處置；Ⅲ級(jí)事件由信息科負(fù)責(zé)人啟動(dòng)響應(yīng)，8小時(shí)內(nèi)解決；Ⅳ級(jí)事件由科室安全員處置，24小時(shí)內(nèi)完成修復(fù)。

（三）事件處置流程

1.事件發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

2.分析研判

應(yīng)急響應(yīng)小組召開(kāi)緊急會(huì)議，分析事件原因、攻擊路徑及潛在風(fēng)險(xiǎn)。利用取證工具分析日志數(shù)據(jù)，確認(rèn)事件范圍。根據(jù)研判結(jié)果調(diào)整事件等級(jí)，制定處置方案。涉及患者數(shù)據(jù)泄露時(shí)，同步啟動(dòng)隱私保護(hù)流程。

3.抑制與消除

采取技術(shù)措施控制事態(tài)擴(kuò)散，如隔離受感染設(shè)備、阻斷異常IP訪問(wèn)、啟用備用系統(tǒng)等。對(duì)勒索病毒事件，優(yōu)先保護(hù)未受感染系統(tǒng)，同時(shí)聯(lián)系專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)解密。數(shù)據(jù)泄露事件立即關(guān)閉相關(guān)賬號(hào)權(quán)限，追溯泄露源頭。

4.恢復(fù)與驗(yàn)證

系統(tǒng)恢復(fù)遵循"優(yōu)先恢復(fù)核心業(yè)務(wù)"原則，優(yōu)先恢復(fù)HIS、EMR等關(guān)鍵系統(tǒng)?；謴?fù)后進(jìn)行功能測(cè)試與數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)，確保業(yè)務(wù)正常運(yùn)行。患者數(shù)據(jù)泄露事件需通知受影響患者，提供身份保護(hù)建議。

5.事后改進(jìn)

事件處置結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)形成《事件處置報(bào)告》，分析根本原因，提出整改措施。針對(duì)暴露的安全漏洞，更新防護(hù)策略。組織全員通報(bào)事件教訓(xùn)，開(kāi)展針對(duì)性安全培訓(xùn)。

（四）演練與評(píng)估

1.演練類(lèi)型

每年組織至少兩次綜合演練，包括桌面推演和實(shí)戰(zhàn)演練。桌面推演通過(guò)模擬場(chǎng)景檢驗(yàn)預(yù)案可行性；實(shí)戰(zhàn)演練模擬真實(shí)攻擊場(chǎng)景，檢驗(yàn)技術(shù)響應(yīng)能力。針對(duì)高頻風(fēng)險(xiǎn)事件開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)演練，如釣魚(yú)郵件攻擊應(yīng)對(duì)演練。

2.演練組織

由信息科制定演練方案，明確場(chǎng)景設(shè)計(jì)、參與角色及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)擔(dān)任觀察員，確保演練客觀性。演練前發(fā)布通知，避免造成業(yè)務(wù)中斷。演練后收集反饋，記錄改進(jìn)點(diǎn)。

3.效果評(píng)估

演練結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)估，從響應(yīng)時(shí)效、處置措施、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等維度打分。評(píng)估結(jié)果納入年度安全考核，對(duì)未達(dá)標(biāo)的部門(mén)進(jìn)行整改。演練報(bào)告經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后存檔，作為預(yù)案修訂依據(jù)。

（五）外部協(xié)作管理

1.事件通報(bào)

發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，在2小時(shí)內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康委及網(wǎng)信部門(mén)報(bào)告。涉及患者隱私泄露的，同步向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。通報(bào)內(nèi)容包含事件性質(zhì)、影響范圍及已采取措施。

2.第三方支持

與網(wǎng)絡(luò)安全企業(yè)建立應(yīng)急響應(yīng)協(xié)作機(jī)制，重大事件時(shí)請(qǐng)求技術(shù)支援。配合外部機(jī)構(gòu)開(kāi)展事件調(diào)查，提供必要的系統(tǒng)日志與證據(jù)。事件處置結(jié)束后，要求第三方提交分析報(bào)告，評(píng)估責(zé)任歸屬。

3.行業(yè)聯(lián)動(dòng)

加入?yún)^(qū)域醫(yī)療信息安全聯(lián)盟，共享威脅情報(bào)。參與行業(yè)應(yīng)急響應(yīng)小組，協(xié)同處置跨機(jī)構(gòu)安全事件。定期與其他醫(yī)院交流處置經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化響應(yīng)流程。

（六）文檔與記錄管理

1.事件記錄

建立安全事件臺(tái)賬，詳細(xì)記錄事件時(shí)間、類(lèi)型、影響范圍、處置過(guò)程及結(jié)果。事件記錄需包含原始日志、截圖、分析報(bào)告等附件，確?？勺匪菪浴?/p>

2.報(bào)告存檔

《安全事件報(bào)告單》《事件處置報(bào)告》等文檔統(tǒng)一歸檔，保存期限不少于5年。電子文檔加密存儲(chǔ)，紙質(zhì)文檔專(zhuān)人保管。定期檢查文檔完整性，防止信息泄露。

3.知識(shí)沉淀

將典型事件處置經(jīng)驗(yàn)整理成案例庫(kù)，納入新員工培訓(xùn)教材。針對(duì)共性問(wèn)題制定《安全事件處置手冊(cè)》，明確操作步驟與注意事項(xiàng)。案例庫(kù)每季度更新一次，確保時(shí)效性。

五、監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn)

（一）日常監(jiān)督機(jī)制

1.巡檢制度

信息科每日開(kāi)展安全巡檢，重點(diǎn)檢查服務(wù)器運(yùn)行狀態(tài)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備日志、防火墻策略有效性。巡檢記錄需詳細(xì)記錄設(shè)備參數(shù)、異?，F(xiàn)象及處理措施。巡檢報(bào)告每周匯總，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)標(biāo)注整改期限。

2.日志審計(jì)

建立全系統(tǒng)日志集中管理平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)操作、系統(tǒng)登錄、文件訪問(wèn)等行為。設(shè)置異常行為告警規(guī)則，如非工作時(shí)間大量數(shù)據(jù)導(dǎo)出、管理員賬號(hào)異地登錄等觸發(fā)自動(dòng)告警。審計(jì)日志由專(zhuān)人分析，形成周度安全態(tài)勢(shì)簡(jiǎn)報(bào)。

3.流程監(jiān)督

對(duì)數(shù)據(jù)申請(qǐng)、賬號(hào)變更、系統(tǒng)維護(hù)等關(guān)鍵流程實(shí)施全流程監(jiān)督。例如患者數(shù)據(jù)查詢需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批，操作記錄留存可追溯。第三方服務(wù)人員操作全程錄像，錄像保存期限不少于90天。

（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查評(píng)估

1.定期檢查

每季度開(kāi)展全院信息安全大檢查，覆蓋終端設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)。檢查采用"抽查+自查"結(jié)合方式，各科室先自查，信息科再抽查20%的終端設(shè)備。檢查結(jié)果納入科室年度考核。

2.專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)

針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，如患者數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限審計(jì)、系統(tǒng)漏洞修復(fù)情況審計(jì)。審計(jì)由審計(jì)科牽頭，邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與，確保客觀性。審計(jì)報(bào)告需明確問(wèn)題清單及整改建議，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。

3.滲透測(cè)試

每半年組織一次滲透測(cè)試，模擬黑客攻擊驗(yàn)證防護(hù)有效性。測(cè)試范圍包括核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程訪問(wèn)通道等。測(cè)試前制定詳細(xì)方案，避免影響正常業(yè)務(wù)。測(cè)試后形成漏洞修復(fù)清單，要求相關(guān)部門(mén)限期整改。

（三）考核評(píng)估體系

1.指標(biāo)設(shè)計(jì)

建立包含技術(shù)防護(hù)、人員行為、應(yīng)急處置三大類(lèi)20項(xiàng)考核指標(biāo)。技術(shù)類(lèi)包括病毒庫(kù)更新及時(shí)率、漏洞修復(fù)時(shí)效性；人員類(lèi)包括安全培訓(xùn)參與率、違規(guī)操作次數(shù)；應(yīng)急類(lèi)包括事件響應(yīng)時(shí)間、處置成功率。各項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定量化標(biāo)準(zhǔn)，如漏洞修復(fù)時(shí)效≤48小時(shí)。

2.考核方式

實(shí)行"日常+年度"雙重考核。日常考核通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)，如賬號(hào)密碼違規(guī)登錄次數(shù)、未安裝終端數(shù)量等。年度考核采用百分制，由信息科、審計(jì)科、醫(yī)務(wù)科聯(lián)合評(píng)分，權(quán)重分別為40%、30%、30%。

3.結(jié)果應(yīng)用

考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，得分低于80分的科室扣減年度績(jī)效5%。連續(xù)兩年考核末位的科室負(fù)責(zé)人需參加專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)表現(xiàn)突出的個(gè)人給予表彰，設(shè)立"信息安全標(biāo)兵"稱(chēng)號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)與職稱(chēng)晉升掛鉤。

（四）問(wèn)題整改閉環(huán)

1.整改流程

建立問(wèn)題整改五步流程：登記建檔→責(zé)任劃分→制定方案→實(shí)施整改→驗(yàn)收銷(xiāo)號(hào)。所有問(wèn)題錄入安全管理平臺(tái)，自動(dòng)生成整改工單。重大問(wèn)題需提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，明確整改時(shí)限。

2.跟蹤督辦

信息科專(zhuān)人跟蹤整改進(jìn)度，對(duì)逾期未完成的問(wèn)題發(fā)送督辦通知。整改過(guò)程需留存記錄，如系統(tǒng)截圖、測(cè)試報(bào)告等。整改完成后由申請(qǐng)部門(mén)提交驗(yàn)收材料，信息科組織現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。

3.復(fù)核機(jī)制

建立整改復(fù)核制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題組織跨部門(mén)復(fù)核。例如數(shù)據(jù)泄露事件整改后，需由醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、信息科聯(lián)合驗(yàn)收，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)完全消除方可銷(xiāo)號(hào)。復(fù)核結(jié)果納入科室年度考核。

（五）制度動(dòng)態(tài)更新

1.修訂觸發(fā)機(jī)制

當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)啟動(dòng)制度修訂：國(guó)家法律法規(guī)更新、發(fā)生重大安全事件、新技術(shù)應(yīng)用（如AI診療系統(tǒng)）、三年未修訂等。修訂申請(qǐng)由相關(guān)部門(mén)提交，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后成立專(zhuān)項(xiàng)小組。

2.修訂流程

專(zhuān)項(xiàng)小組開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別制度漏洞。修訂草案征求全院意見(jiàn)，重點(diǎn)征求臨床科室反饋。修訂稿經(jīng)職工代表大會(huì)審議后發(fā)布，新舊制度過(guò)渡期不少于30天。

3.版本管理

建立制度版本庫(kù)，記錄每次修訂內(nèi)容、修訂人、生效日期。制度文件采用統(tǒng)一編號(hào)格式，如"YXXAQ-2023-001"。廢止制度需正式發(fā)文公告，避免執(zhí)行混淆。

（六）能力持續(xù)提升

1.培訓(xùn)體系

分層級(jí)開(kāi)展培訓(xùn)：管理層側(cè)重安全戰(zhàn)略決策；技術(shù)人員側(cè)重攻防技能；普通員工側(cè)重操作規(guī)范。新員工入職必須完成8學(xué)時(shí)安全培訓(xùn)，考核不合格不得上崗。

2.技術(shù)升級(jí)

每年評(píng)估安全技術(shù)需求，優(yōu)先部署新興防護(hù)技術(shù)。例如引入AI威脅檢測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異常行為自動(dòng)分析；部署數(shù)據(jù)防泄露（DLP）系統(tǒng)，防止敏感信息外傳。技術(shù)升級(jí)需進(jìn)行充分測(cè)試，確保不影響業(yè)務(wù)連續(xù)性。

3.行業(yè)交流

每年參加至少兩次行業(yè)安全會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。與三甲醫(yī)院建立安全聯(lián)盟，共享威脅情報(bào)。定期邀請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)題講座，如《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全前沿技術(shù)》等。

六、附則

（一）制度解釋與修訂

1.解釋權(quán)歸屬

本制度由醫(yī)院信息安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。制度執(zhí)行過(guò)程中存在疑問(wèn)時(shí)，由信息科牽頭組織相關(guān)部門(mén)研究，形成書(shū)面解釋意見(jiàn)報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審定后發(fā)布。解釋意見(jiàn)與制度正文具有同等效力。

2.修訂程序

制度修訂需經(jīng)以下流程：相關(guān)部門(mén)提出修訂建議，信息科匯總形成修訂草案；領(lǐng)導(dǎo)小組組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)修訂內(nèi)容進(jìn)行審議；修訂草案經(jīng)職工代表大會(huì)討論通過(guò)后，由院長(zhǎng)簽發(fā)實(shí)施。重大修訂需向衛(wèi)生健康主管部門(mén)備案。

3.版本管理

制度文本采用版本號(hào)管理，格式為“年份-序號(hào)”，如“2023-01”。每次修訂后更新版本號(hào)，并在制度文本首頁(yè)標(biāo)注生效日期。廢止的版本由信息科統(tǒng)一回收，銷(xiāo)毀處理，避免混淆執(zhí)行。

（二）附件與配套文件

1.附件清單

本制度配套附件包括：《醫(yī)院信息安全事件應(yīng)急預(yù)案》《用戶賬號(hào)管理規(guī)范》《數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)實(shí)施細(xì)則》《終端安全操作手冊(cè)》《第三方服務(wù)安全管理協(xié)議》等。附件與制度正文同時(shí)生效，修訂時(shí)同步更新。

2.附件效力

附件作為制度的重要組成部分，對(duì)特定領(lǐng)域的安全管理作出具體規(guī)定。如《數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)實(shí)施細(xì)則》明確患者數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、科研數(shù)據(jù)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及保護(hù)要求；《終端安全操作手冊(cè)》規(guī)范醫(yī)護(hù)人員使用電腦、移動(dòng)設(shè)備的具體流程。

3.附件修訂

附件修訂由責(zé)任部門(mén)提出，如《應(yīng)急預(yù)案》由信息科修訂，《用戶賬號(hào)管理規(guī)范》由信息科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科修訂。修訂后需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，發(fā)布時(shí)注明與制度的關(guān)聯(lián)性。

（三）施行日期與過(guò)渡安排

1.施行日期

本制度