第1篇一、總則為了規(guī)范整形診所病歷管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，特制定本制度。二、病歷管理原則1.真實(shí)性原則：病歷記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果。2.完整性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者的病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院等全過程。3.安全性原則：病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止遺失、毀損、泄露患者隱私。4.及時(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延。5.可追溯性原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)具有可追溯性，便于查詢、分析和評價(jià)。三、病歷管理制度1.病歷書寫規(guī)范（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語。（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)清晰、工整，字跡不得潦草，不得涂改、偽造、篡改或者銷毀。（3）病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的病歷格式和內(nèi)容要求。2.病歷記錄內(nèi)容（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等。（2）主訴：患者就診的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、病情變化等。（3）現(xiàn)病史：患者患病以來的病情變化、治療經(jīng)過、用藥情況等。（4）既往史：患者既往的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。（5）家族史：患者家族成員的疾病史、遺傳病史等。（6）體格檢查：患者的生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查等。（7）輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。（8）診斷：患者的初步診斷、鑒別診斷、最終診斷等。（9）治療：患者的治療方案、用藥情況、手術(shù)情況等。（10）護(hù)理：患者的護(hù)理措施、護(hù)理記錄等。（11）出院：患者的出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等。3.病歷保管（1）病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止遺失、毀損、泄露患者隱私。（2）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定分類存放，便于查閱和管理。（3）病歷的查閱、復(fù)制、傳輸?shù)葢?yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)。4.病歷歸檔（1）病歷歸檔應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延。（2）病歷歸檔應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的歸檔要求。（3）病歷歸檔后，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的完整性和安全性。5.病歷質(zhì)控（1）定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（2）對病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、記錄不及時(shí)等問題進(jìn)行通報(bào)、整改。（3）對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。四、責(zé)任與處罰1.診所負(fù)責(zé)人對本診所病歷管理工作負(fù)總責(zé)，確保病歷管理的各項(xiàng)制度得到有效執(zhí)行。2.診所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷管理制度，保證病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。3.對違反病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。五、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由整形診所負(fù)責(zé)解釋。3.本制度如有未盡事宜，由整形診所根據(jù)實(shí)際情況予以補(bǔ)充和修訂。整形診所病歷管理制度旨在規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。本制度要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)良好的醫(yī)療秩序。第2篇一、總則為了加強(qiáng)整形診所病歷管理，規(guī)范病歷書寫，確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本診所內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員。三、病歷的定義及種類1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。2.病歷分為以下幾種：（1）門診病歷：包括門診病歷首頁、病歷記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等。（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、治療記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。（3）手術(shù)病歷：包括手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后觀察記錄等。（4）其他病歷：如會診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、死亡記錄等。四、病歷管理職責(zé)1.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）病歷書寫過程中，不得隨意涂改、刪減、偽造、篡改病歷。（3）病歷書寫完畢后，及時(shí)將病歷歸檔，確保病歷安全。（4）定期對病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.管理人員職責(zé)：（1）建立健全病歷管理制度，組織實(shí)施病歷管理工作。（2）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。（3）定期對病歷進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。（4）對病歷歸檔、保管、借閱、銷毀等工作進(jìn)行監(jiān)督。3.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員職責(zé)：（1）遵守病歷書寫規(guī)范，按照要求完成病歷書寫。（2）在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)病歷管理知識。（3）對病歷書寫過程中遇到的問題，及時(shí)向帶教老師請教。五、病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性原則。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清、易誤解的詞語。3.病歷書寫應(yīng)按照病歷內(nèi)容的要求，依次記錄患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等。4.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情變化和診療過程。5.病歷書寫應(yīng)清晰、工整，字跡不得潦草。6.病歷書寫應(yīng)按照病歷格式要求，逐項(xiàng)填寫。六、病歷歸檔、保管、借閱、銷毀1.病歷歸檔：（1）門診病歷歸檔時(shí)間：患者就診后3個工作日內(nèi)。（2）住院病歷歸檔時(shí)間：患者出院后7個工作日內(nèi)。（3）手術(shù)病歷歸檔時(shí)間：患者手術(shù)后7個工作日內(nèi)。2.病歷保管：（1）病歷應(yīng)按照規(guī)定分類、整理、裝訂。（2）病歷應(yīng)存放在病歷柜中，防止受潮、受熱、受污染。（3）病歷柜應(yīng)配備防盜、防火、防潮設(shè)施。3.病歷借閱：（1）借閱病歷需填寫借閱登記表，注明借閱原因、期限。（2）借閱病歷應(yīng)妥善保管，按時(shí)歸還。4.病歷銷毀：（1）病歷銷毀需經(jīng)診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（2）病歷銷毀前，應(yīng)進(jìn)行核對，確保病歷完整。（3）病歷銷毀應(yīng)采用焚燒、碎紙機(jī)等方式，防止泄露患者隱私。七、監(jiān)督檢查1.診所管理部門應(yīng)定期對病歷管理工作進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查，對病歷書寫不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確等問題，應(yīng)立即整改。3.對違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由診所管理部門負(fù)責(zé)解釋。3.本制度如與國家法律法規(guī)、政策規(guī)定相抵觸，以國家法律法規(guī)、政策規(guī)定為準(zhǔn)。第3篇一、目的為加強(qiáng)本診所病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本診所所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及患者。三、病歷管理原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于病歷管理的法律法規(guī)，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.病歷是醫(yī)療活動的客觀記錄，具有法律效力，必須依法管理。3.診所負(fù)責(zé)人對病歷管理工作全面負(fù)責(zé)，各級醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真履行病歷書寫和管理的職責(zé)。4.嚴(yán)格執(zhí)行病歷查閱、復(fù)印、封存、銷毀等程序，確保病歷的完整性和保密性。5.定期對病歷進(jìn)行自查、互查和考核，不斷提高病歷質(zhì)量。四、病歷書寫要求1.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，包括病歷格式、字跡、簽名等。2.病歷書寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，如實(shí)記錄患者的病情、診療過程、用藥情況等。3.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化、模糊不清的表述。4.病歷書寫應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得隨意刪減、修改，如需修改，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行。5.病歷書寫應(yīng)由接診醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名，如有助理醫(yī)師協(xié)助，應(yīng)注明。五、病歷分類與保管1.病歷分為門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門診病歷應(yīng)按就診順序排列，住院病歷應(yīng)按病案號排列。3.病歷保管應(yīng)分類存放，分別建立病歷檔案，實(shí)行編號管理。4.病歷應(yīng)定期檢查，確保病歷完整、整潔、無破損。5.病歷保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、病歷查閱與復(fù)印1.醫(yī)務(wù)人員、管理人員及患者有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。2.查閱、復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理，填寫申請單，注明查閱、復(fù)印目的。3.診所負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人對查閱、復(fù)印申請進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，方可提供病歷。4.查閱、復(fù)印病歷應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。5.查閱、復(fù)印病歷應(yīng)妥善保管，不得遺失、損毀。七、病歷封存與銷毀1.病歷封存適用于以下情況：（1）患者投訴、舉報(bào)、申訴、醫(yī)療事故鑒定等需要封存病歷的；（2）涉及醫(yī)療糾紛，需要封存病歷的；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情況。2.病歷封存程序：（1）提出封存申請，填寫封存申請單；（2）診所負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人審核申請，確認(rèn)無誤后，封存病歷；（3）封存病歷應(yīng)由專人保管，確保病歷安全。3.病歷銷毀程序：（1）按照國家有關(guān)規(guī)定，確定病歷銷毀期限；（2）提前告知患者，告知其有權(quán)要求查閱、復(fù)印病歷；（3）在規(guī)定期限內(nèi)，對符合銷毀條件的病歷進(jìn)行銷毀。八、病歷管理考核與獎懲1.定期對病歷管