圍手術期風險評估實踐指南在現(xiàn)代外科實踐中，手術的成功不僅僅取決于精湛的操作技術，更離不開對患者整體狀況的精準把握和潛在風險的有效管控。圍手術期風險評估，作為這一過程的核心環(huán)節(jié)，其質量直接關系到患者的安全、手術的決策以及術后的康復進程。本指南旨在結合臨床實踐的復雜性與多樣性，為臨床工作者提供一套相對系統(tǒng)、務實且具有操作性的風險評估思路與方法，以期在紛繁的臨床數(shù)據(jù)中抓住關鍵，在個體化差異中尋求最優(yōu)解。一、術前評估：基石與核心術前評估是圍手術期風險管理的“第一道防線”，其目標是全面了解患者的生理儲備、并存疾病狀態(tài)、以及對手術創(chuàng)傷的耐受潛力。這并非簡單的信息堆砌，而是一個動態(tài)的、個體化的分析與判斷過程。（一）評估的基本原則1.個體化原則：不存在放之四海而皆準的評估標準。年齡、性別、職業(yè)、生活習慣、文化背景乃至社會支持系統(tǒng)，都會影響患者對手術的耐受和康復。例如，一位日常堅持鍛煉的老年患者，其心肺功能可能遠優(yōu)于一位久坐不動的中年個體。2.全面性與重點性相結合：既要對患者的整體情況進行梳理，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史（特別是手術史、麻醉史、藥物過敏史）、個人史、婚育史、家族史等，又要根據(jù)手術類型和預期創(chuàng)傷大小，對關鍵器官系統(tǒng)功能進行重點評估。避免“撒胡椒面”式的泛泛而談，也要防止“一葉障目”式的疏漏。3.動態(tài)性原則：患者的病情可能隨時間變化，尤其是對于等待手術時間較長或病情不穩(wěn)定的患者，需要定期復查和再評估，及時調整風險判斷。4.多學科協(xié)作（MDT）原則：對于合并復雜基礎疾病或高風險手術的患者，應積極尋求麻醉科、內科、影像科等相關科室的專業(yè)意見，共同制定評估和優(yōu)化方案。（二）評估內容與方法1.病史采集與體格檢查：這是最基礎也是最重要的一步。細致的問診能夠發(fā)現(xiàn)潛在的、未被診斷或控制不佳的疾病。例如，活動后氣促的程度、夜間睡眠情況可以初步提示心功能狀態(tài)；慢性咳嗽、咳痰的性質與量可能指向肺部基礎疾病。體格檢查應注重生命體征的穩(wěn)定性，以及心肺等重要臟器的陽性體征，同時也要關注營養(yǎng)狀況、貧血貌、水腫等全身情況。2.實驗室與影像學檢查：檢查項目的選擇應基于病史、體格檢查結果以及手術的創(chuàng)傷程度和特殊要求，避免過度檢查或檢查不足。常規(guī)項目如血常規(guī)、生化（肝腎功能、電解質、血糖）、凝血功能、感染標志物等可為基礎狀況提供重要信息。影像學檢查如心電圖、胸部X線片是心血管和呼吸系統(tǒng)評估的常規(guī)手段，而超聲、CT或MRI等則根據(jù)具體情況選擇性應用。3.器官功能評估：*心血管系統(tǒng)：重點關注是否存在冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、瓣膜病等。運動耐量是評估心肺儲備功能的簡易有效方法，例如能否登樓或平地快步行走一定距離而無明顯不適。對于高風險患者或擬行大手術者，可能需要進一步的功能學評估。*呼吸系統(tǒng)：評估是否存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、胸腔積液等。吸煙史、年齡、肥胖、手術部位（尤其是上腹部和胸部）是術后肺部并發(fā)癥的重要危險因素。肺功能檢查和動脈血氣分析在特定患者中具有價值。*其他系統(tǒng)：包括肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能、內分泌功能（特別是糖尿病的控制情況）、營養(yǎng)狀況、凝血功能、感染風險等，均需根據(jù)具體情況進行針對性評估。4.ASA分級的應用與解讀：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級是應用最廣泛的術前風險分層工具之一，它基于患者的總體健康狀況對手術風險進行初步歸類。但其并非萬能，需結合其他因素綜合判斷。5.手術風險與患者自身風險的整合：評估不僅要關注患者本身的風險因素，也要考慮手術的類型、創(chuàng)傷大小、手術時間、出血量、體位等因素。同樣的患者，接受不同手術其風險也會有顯著差異。（三）風險評估工具的選擇與應用目前有多種針對特定并發(fā)癥或總體風險的評估模型和評分系統(tǒng)可供選擇。這些工具基于大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)構建，能夠在一定程度上量化風險。臨床工作者應了解其適用范圍和局限性，選擇合適的工具輔助決策，而非簡單地“對號入座”。重要的是理解評分背后的臨床意義，并結合個體情況進行調整。（四）風險溝通與知情同意在完成風險評估后，應將評估結果以清晰、易懂的方式與患者及其家屬（或授權代理人）進行溝通。這包括解釋手術的必要性、預期獲益、潛在風險（包括基于評估得出的個體化風險）、以及為降低風險所采取的措施和備選方案。確?；颊咴诔浞掷斫獾幕A上做出自愿選擇，并簽署知情同意書。良好的溝通本身也是建立信任、緩解焦慮、減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。二、風險分層與干預策略完成全面評估后，下一步是對患者的手術風險進行分層，并據(jù)此制定相應的處理策略。（一）風險分層根據(jù)評估結果，可將患者大致分為低風險、中風險和高風險。這種分層是動態(tài)的，隨著術前優(yōu)化措施的實施，風險等級可能發(fā)生變化。（二）干預與優(yōu)化1.低風險患者：通?？砂从媱澾M行手術，但仍需確認基礎疾病控制良好，避免遺漏潛在風險。2.中風險患者：可能需要在術前對某些并存疾病進行優(yōu)化，例如調整降壓藥、控制血糖、改善營養(yǎng)狀況、戒煙酒、進行呼吸功能鍛煉等。多學科會診意見在此類患者中尤為重要。3.高風險患者：需審慎權衡手術的獲益與風險?？赡苄枰e極的術前優(yōu)化，甚至在某些情況下，先進行姑息性或確定性的內科治療，待風險降低后再考慮手術。對于部分患者，可能需要改變手術方式（如選擇創(chuàng)傷更小的術式）或推遲手術。極少數(shù)情況下，若風險過高且手術獲益有限，則應考慮放棄手術。三、術中風險監(jiān)測與管理盡管本指南重點在于術前評估，但術中的密切監(jiān)測和及時干預是風險控制的延續(xù)。根據(jù)手術風險和患者情況，選擇適當?shù)谋O(jiān)測級別，包括生命體征、尿量、有創(chuàng)壓力監(jiān)測、血氣分析等，以便早期發(fā)現(xiàn)異常并迅速處理，防止小問題演變成大并發(fā)癥。麻醉方式的選擇和管理也應基于術前評估結果進行個體化制定。四、術后風險監(jiān)測與處理術后早期是并發(fā)癥高發(fā)期。應根據(jù)術前風險評估識別出的高危因素，有針對性地加強監(jiān)測。例如，對心血管高風險患者，需密切關注心率、血壓、心電圖變化；對呼吸風險高的患者，強調早期活動、呼吸功能鍛煉、鎮(zhèn)痛等以預防肺部并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)并處理術后出血、感染、器官功能不全等問題，是改善預后的關鍵。五、總結與展望圍手術期風險評估是一項貫穿于整個圍手術期的系統(tǒng)性工程，它要求臨床醫(yī)生具備扎實的醫(yī)學知識、豐富的臨床經(jīng)驗以及良好的臨床思維能力。其核心在于“個體化”和“動態(tài)化”，目的是在保障患者安全的前提下，實現(xiàn)手術