2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查報告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況本醫(yī)療機(jī)構(gòu)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]位于[具體地址]，是一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的[醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別]醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院占地面積[X]平方米，建筑面積[X]平方米，開放床位[X]張。現(xiàn)有職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，包括醫(yī)師[X]人，護(hù)士[X]人，醫(yī)技人員[X]人。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、中醫(yī)科、口腔科、眼科、皮膚科、檢驗科、影像科等[X]個臨床和醫(yī)技科室。醫(yī)院自成立以來，始終堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。二、依法執(zhí)業(yè)自查工作開展情況（一）組織領(lǐng)導(dǎo)為確保依法執(zhí)業(yè)自查工作的順利開展，醫(yī)院成立了以院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，制定了詳細(xì)的自查工作計劃和方案。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議，研究部署自查工作，協(xié)調(diào)解決自查過程中遇到的問題，確保自查工作有序推進(jìn)。（二）宣傳教育為提高全體職工的依法執(zhí)業(yè)意識，醫(yī)院組織開展了多種形式的宣傳教育活動。通過舉辦法律法規(guī)專題講座、發(fā)放宣傳資料、開展知識競賽等方式，組織職工學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《護(hù)士條例》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策，使職工充分認(rèn)識到依法執(zhí)業(yè)的重要性，增強(qiáng)了依法執(zhí)業(yè)的自覺性和主動性。（三）自查方法本次自查工作采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。各科室按照自查方案的要求，對本科室的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了全面自查，認(rèn)真查找存在的問題，并及時進(jìn)行整改。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室的自查情況進(jìn)行了抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了現(xiàn)場反饋，并要求限期整改。三、依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)容及結(jié)果（一）執(zhí)業(yè)登記與診療活動1.執(zhí)業(yè)登記情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，依法取得了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本均懸掛在醫(yī)院明顯位置，診療科目、診療時間、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息公開公示。2.診療活動開展情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。在診療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.人員資質(zhì)情況：醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)師均取得了《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士均取得了《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)技人員均取得了相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書。醫(yī)院定期對衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行審核，確保人員資質(zhì)合法有效。2.執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況：醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)格按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開展執(zhí)業(yè)活動，無超范圍執(zhí)業(yè)、異地執(zhí)業(yè)等違法違規(guī)行為。在執(zhí)業(yè)過程中，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療技術(shù)管理情況：醫(yī)院建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，成立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，負(fù)責(zé)對醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理和監(jiān)督。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理，嚴(yán)格掌握醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。2.新技術(shù)、新項目開展情況：醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行申報和審批，在開展新技術(shù)、新項目前，進(jìn)行了充分的可行性研究和風(fēng)險評估，制定了相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并對相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)和考核。在新技術(shù)、新項目開展過程中，加強(qiáng)了質(zhì)量控制和監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)情況：醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量控制制度、醫(yī)療安全管理制度、病歷書寫管理制度、藥事管理制度等，明確了各部門、各崗位的職責(zé)和工作流程，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作有章可循。2.醫(yī)療質(zhì)量控制情況：醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。通過開展病歷質(zhì)量檢查、處方點評、護(hù)理質(zhì)量檢查等活動，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，并采取有效的整改措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療安全管理情況：醫(yī)院高度重視醫(yī)療安全管理，建立了醫(yī)療安全管理制度和醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)了對醫(yī)療風(fēng)險的評估和防控。在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全核心制度，加強(qiáng)對手術(shù)、麻醉、輸血、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療安全。（五）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《藥品管理法》的規(guī)定，建立了藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。醫(yī)院藥品采購嚴(yán)格執(zhí)行集中招標(biāo)采購制度，從合法的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)藥品。藥品驗收嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，確保藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等符合要求。藥品儲存嚴(yán)格按照藥品的儲存條件進(jìn)行分類存放，定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。2.醫(yī)療器械管理情況：醫(yī)院建立了醫(yī)療器械采購、驗收、使用、維護(hù)、保養(yǎng)等管理制度，確保醫(yī)療器械的安全有效。醫(yī)院醫(yī)療器械采購嚴(yán)格執(zhí)行集中招標(biāo)采購制度，從合法的醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)醫(yī)療器械。醫(yī)療器械驗收嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，確保醫(yī)療器械的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等符合要求。醫(yī)療器械使用嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保醫(yī)療器械的性能良好。（六）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物管理制度建設(shè)情況：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物管理制度，成立了醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理和監(jiān)督。醫(yī)院制定了醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存、處置等操作規(guī)程，明確了各部門、各崗位的職責(zé)和工作流程。2.醫(yī)療廢物處置情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運送、貯存和處置。醫(yī)療廢物收集過程中，嚴(yán)格按照分類收集的原則，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別裝入不同顏色的垃圾袋或利器盒中。醫(yī)療廢物運送過程中，使用專用的醫(yī)療廢物運送工具，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送到醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處設(shè)有明顯的警示標(biāo)識，定期進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)院與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了醫(yī)療廢物處置協(xié)議，將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行集中處置。（七）傳染病防治管理1.傳染病防治管理制度建設(shè)情況：醫(yī)院建立了傳染病防治管理制度，成立了傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的傳染病防治工作進(jìn)行管理和監(jiān)督。醫(yī)院制定了傳染病疫情報告、預(yù)檢分診、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等管理制度和操作規(guī)程，明確了各部門、各崗位的職責(zé)和工作流程。2.傳染病疫情報告情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《傳染病防治法》的規(guī)定，建立了傳染病疫情報告制度，設(shè)立了傳染病疫情報告管理部門和報告人，及時、準(zhǔn)確地報告?zhèn)魅静∫咔?。在傳染病疫情報告過程中，嚴(yán)格遵守疫情報告程序和時限要求，確保疫情信息的及時傳遞和處理。3.預(yù)檢分診與消毒隔離情況：醫(yī)院設(shè)立了預(yù)檢分診處，對前來就診的患者進(jìn)行體溫檢測和流行病學(xué)史詢問，對疑似傳染病患者進(jìn)行分診和隔離。在診療過程中，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，加強(qiáng)對病房、門診、手術(shù)室等重點區(qū)域的消毒和通風(fēng)，防止交叉感染。四、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.部分職工依法執(zhí)業(yè)意識有待進(jìn)一步提高：雖然醫(yī)院組織開展了多種形式的法律法規(guī)宣傳教育活動，但仍有部分職工對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策的學(xué)習(xí)不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，存在一些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為。2.醫(yī)療質(zhì)量管理存在薄弱環(huán)節(jié)：在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，雖然醫(yī)院建立了較為完善的管理制度和質(zhì)量控制體系，但在實際工作中，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如病歷書寫不規(guī)范、核心制度執(zhí)行不到位等問題。3.醫(yī)療廢物管理不夠規(guī)范：在醫(yī)療廢物管理方面，雖然醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物管理制度和操作規(guī)程，但在實際工作中，仍存在一些不規(guī)范的現(xiàn)象，如醫(yī)療廢物分類收集不準(zhǔn)確、運送過程中存在遺撒等問題。4.傳染病防治工作有待加強(qiáng)：在傳染病防治工作方面，雖然醫(yī)院建立了傳染病防治管理制度和疫情報告制度，但在實際工作中，仍存在一些不足之處，如預(yù)檢分診工作不夠規(guī)范、消毒隔離措施落實不到位等問題。（二）整改措施1.加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳教育：進(jìn)一步加強(qiáng)對職工的法律法規(guī)宣傳教育，定期組織開展法律法規(guī)專題講座、知識競賽等活動，提高職工的依法執(zhí)業(yè)意識和法律素養(yǎng)。同時，加強(qiáng)對新入職職工的法律法規(guī)培訓(xùn)，使其盡快熟悉和掌握醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策。2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理：進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控和管理。加大對病歷書寫、核心制度執(zhí)行等薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查力度，定期開展病歷質(zhì)量評比活動，對存在問題的病歷進(jìn)行及時反饋和整改。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力。3.規(guī)范醫(yī)療廢物管理：進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理工作的重視，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存和處置。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識。定期對醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。4.加強(qiáng)傳染病防治工作：進(jìn)一步完善傳染病防治管理制度和疫情報告制度，加強(qiáng)對預(yù)檢分診、消毒隔離等工作的管理。加大對醫(yī)務(wù)人員的傳染病防治知識培訓(xùn)，提高其對傳染病的識別和防控能力。定期對傳染病防治工作進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，確保醫(yī)院的傳染病防治工作落到實處。五、自查總結(jié)與展望通過本次依法執(zhí)業(yè)自查工作，我們對醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)情況有了更全面、更深入的了解，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足，并及時采取了整改措施。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，不斷提高依法執(zhí)業(yè)水平，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。1.持續(xù)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)：定期組織職工學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策，不斷更新知識，提高依法執(zhí)業(yè)意識和法律素養(yǎng)。2.不斷完善內(nèi)部管理制度：進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥品與醫(yī)療器械管理、醫(yī)療廢物管理、傳染病防治等工作的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)院的各項工作依法依規(guī)進(jìn)行。3.強(qiáng)化監(jiān)督檢查和考核：建立健全監(jiān)督檢查和考核機(jī)制