2025年急性心衰案例題(帶答案)患者張某，男性，65歲，退休教師，于2025年3月15日19:30由120急診送入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。家屬代訴：患者2小時前在家中突發(fā)呼吸困難，無法平臥，伴頻繁咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，伴煩躁、大汗，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后無緩解，遂撥打120。既往史：冠心病病史8年，5年前因“急性前壁心肌梗死”于外院行冠脈造影示左前降支近段95%狹窄，植入支架1枚；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；2型糖尿病病史6年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時血糖10-13mmol/L；否認慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病病史。個人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；偶飲少量白酒；無藥物過敏史。家族史：父親因“心肌梗死”68歲去世，母親健在，無類似疾病史?，F(xiàn)病史細節(jié)補充：患者近1周因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕，未發(fā)熱，自行服用“感冒靈顆?！保ň唧w成分不詳），未就診。3日前開始出現(xiàn)活動后氣促（如爬2層樓梯即感胸悶、喘息），休息后可緩解，夜間可平臥，但入睡2小時后需墊高枕頭（高枕臥位）；今日晚餐后（18:00）因與家人爭執(zhí)情緒激動，10分鐘后突發(fā)端坐呼吸，伴咳嗽，咳少量粉紅色泡沫痰，自述“胸口像壓了塊石頭”，測指尖血氧飽和度（未吸氧）78%，家屬立即撥打120。急救車上給予高流量吸氧（6L/min）、舌下含服硝酸甘油0.5mg，心電監(jiān)護示心率128次/分，血壓165/100mmHg，血氧飽和度85%（吸氧后），未予其他處理。體格檢查：T36.8℃，P132次/分（律齊），R34次/分（呼吸深快，輔助呼吸肌參與），BP170/105mmHg（右上肢），SpO?88%（高流量面罩吸氧10L/min）。急性病容，端坐位，煩躁，大汗；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（半臥位30°時充盈至下頜角下2cm）；雙肺聽診：雙肺滿布濕啰音（以中下肺野為著），可聞及少量哮鳴音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間外1cm，未觸及震顫，心界向左下擴大；心率132次/分，律齊，第一心音減弱，可聞及奔馬律（S?），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，肝肋下3cm可觸及（質(zhì)韌，邊緣鈍，輕壓痛），肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢脛前凹陷性水腫（++），皮溫正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。輔助檢查（急診室立即完成）：1.血氣分析（面罩吸氧10L/min）：pH7.33，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L，BE-4.2mmol/L，乳酸2.8mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。2.心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值＜25U/L）。3.B型鈉尿肽（BNP）：3800pg/mL（參考值＜100pg/mL）。4.血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（中性粒細胞82%），Hb135g/L，PLT256×10?/L。5.生化：隨機血糖12.6mmol/L，血肌酐（Scr）135μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），尿素氮（BUN）11.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L；肝酶正常，總膽紅素20μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素8μmol/L。6.心電圖：竇性心動過速（130次/分），V1-V4導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段水平型壓低0.1-0.2mV，T波倒置。7.床旁心臟超聲（經(jīng)胸）：左心室擴大（LVEDD62mm，參考值35-55mm），左心室射血分數(shù)（LVEF）32%（參考值≥50%）；室間隔及左心室前壁運動減弱（符合陳舊性前壁心肌梗死表現(xiàn)）；二尖瓣輕度反流；左心房前后徑45mm（參考值25-35mm）；下腔靜脈增寬（2.5cm），呼吸變異率＜50%。8.胸部CT（急診）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野可見斑片狀高密度影（以中下肺野為主），雙側(cè)少量胸腔積液，心影增大（心胸比0.62）。急診處理經(jīng)過：患者入院后立即轉(zhuǎn)入搶救室，給予以下措施：-體位：半臥位（床頭抬高45°），雙下肢下垂。-吸氧：調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式S/T，參數(shù)：IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?60%，5分鐘后SpO?升至92%。-藥物：-嗎啡3mg靜脈注射（緩慢，5分鐘內(nèi)），10分鐘后患者煩躁減輕，呼吸頻率降至28次/分。-呋塞米40mg靜脈注射（入壺），同時托拉塞米20mg靜脈滴注（1小時內(nèi)），30分鐘后患者排尿200mL。-硝酸甘油靜脈泵入（起始劑量5μg/min），根據(jù)血壓調(diào)整，30分鐘后血壓降至145/90mmHg，泵速維持10μg/min。-重組人腦利鈉肽（rhBNP）負荷劑量1.5μg/kg靜脈注射（約90μg），隨后以0.0075μg/(kg·min)持續(xù)泵入（約4.5μg/min）。-氯化鉀1.5g加入0.9%氯化鈉溶液100mL中靜脈滴注（補鉀）。-監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、SpO?），每30分鐘記錄1次；每小時記錄尿量（第1小時尿量350mL，第2小時280mL）；入院2小時后復(fù)查血氣：pH7.36，PaO?72mmHg，PaCO?36mmHg，乳酸1.9mmol/L；BNP2900pg/mL（較前下降）。入院第2日（3月16日）情況：患者呼吸困難明顯緩解，可半臥位，未再咳粉紅色泡沫痰，偶有咳嗽（白痰）；夜間睡眠可（間斷高枕臥位），尿量約2500mL（24小時）；查體：R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；雙肺濕啰音明顯減少（僅雙下肺少量細濕啰音），哮鳴音消失；心率98次/分，仍可聞及S?，肝肋下1cm（無壓痛），雙下肢水腫（+）；復(fù)查：hs-cTnI0.09ng/mL（未繼續(xù)升高），Scr115μmol/L（較前下降），血鉀4.1mmol/L，BNP2100pg/mL；心電圖：竇性心律（95次/分），V1-V4病理性Q波同前，ST段壓低0.05mV；床旁超聲：LVEDD58mm，LVEF35%（較前改善），下腔靜脈直徑1.8cm（呼吸變異率＞50%）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？簡述鑒別要點。3.患者急性心衰的誘因有哪些？4.急診處理中使用的藥物分別有何作用？是否符合2025年急性心衰診療指南？5.患者病情穩(wěn)定后，需進行哪些長期管理措施？答案1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①急性左心衰竭（Killip分級Ⅲ級）；②慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級→Ⅱ級）；③冠心?。惻f性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后）；④高血壓病3級（很高危）；⑤2型糖尿病；⑥低鈉血癥（輕度）；⑦低鉀血癥（糾正后）。診斷依據(jù)：①急性左心衰竭（KillipⅢ級）：-癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，伴煩躁、大汗（肺循環(huán)淤血表現(xiàn)）。-體征：雙肺滿布濕啰音、哮鳴音，奔馬律（S?），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫（體循環(huán)淤血表現(xiàn)）。-輔助檢查：BNP顯著升高（3800pg/mL），血氣分析提示低氧血癥（PaO?58mmHg）、代謝性酸中毒（BE-4.2mmol/L）；胸部CT示雙肺肺水腫；心臟超聲示左心室擴大、LVEF降低（32%）。-Killip分級：雙肺濕啰音范圍超過肺野50%（滿布濕啰音），符合Ⅲ級（肺部啰音范圍＞50%肺野）。②慢性心力衰竭急性加重：-基礎(chǔ)疾?。汗谛牟。惻f性前壁心肌梗死）導(dǎo)致左心室重構(gòu)（LVEDD62mm，LVEF32%），存在慢性心衰基礎(chǔ)（近3日活動后氣促、高枕臥位為NYHAⅣ級表現(xiàn)）。③冠心?。惻f性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后）：-病史：5年前急性前壁心肌梗死病史，行PCI術(shù)；心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波（陳舊性心梗特征）；心臟超聲示室間隔及左心室前壁運動減弱（符合前壁心梗后改變）。④高血壓病3級（很高危）：-血壓最高180/100mmHg（3級），合并冠心病、糖尿病（很高危因素）。⑤2型糖尿病：-明確糖尿病史，長期口服二甲雙胍，隨機血糖12.6mmol/L。⑥低鈉血癥（血鈉132mmol/L）、低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L）：-生化檢查結(jié)果支持，與心衰時利尿劑使用、鈉水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉有關(guān)。2.鑒別診斷及鑒別要點需與以下疾病鑒別：①支氣管哮喘急性發(fā)作：-共同點：呼吸困難、哮鳴音。-鑒別點：支氣管哮喘多有過敏史或反復(fù)發(fā)作史，無粉紅色泡沫痰；體征以雙肺廣泛哮鳴音為主（濕啰音少見），心臟查體無奔馬律、頸靜脈怒張；BNP正常或輕度升高；胸部CT無肺水腫表現(xiàn)；對β?受體激動劑反應(yīng)良好，對利尿劑反應(yīng)差。②急性肺栓塞：-共同點：突發(fā)呼吸困難、低氧血癥。-鑒別點：急性肺栓塞多有下肢靜脈血栓、手術(shù)/制動史，表現(xiàn)為胸痛、咯血（“肺梗死三聯(lián)征”）；體征可見P?亢進、頸靜脈充盈（但無肝大、下肢水腫等右心衰竭體征）；D-二聚體顯著升高（＞500μg/L），血氣分析常為低氧血癥+低碳酸血癥（PaCO?降低）；心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）；肺動脈CTA可見充盈缺損。③急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：-共同點：嚴重低氧血癥、肺部滲出影。-鑒別點：ARDS多有明確原發(fā)?。ㄈ缰匕Y感染、創(chuàng)傷），表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)（＞30次/分）、頑固性低氧血癥（氧合指數(shù)＜300mmHg）；體征無頸靜脈怒張、奔馬律等心衰表現(xiàn)；心臟超聲LVEF正常（非心源性）；PCWP（肺毛細血管楔壓）＜18mmHg（需有創(chuàng)監(jiān)測）。④急性心包填塞：-共同點：呼吸困難、頸靜脈怒張。-鑒別點：急性心包填塞多有胸痛、心音遙遠，奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）；心臟超聲可見心包積液、右心室塌陷；心電圖低電壓、電交替。3.急性心衰的誘因①感染：近1周上呼吸道感染（血常規(guī)WBC升高、中性粒細胞比例增高），感染導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧量增加，加重心臟負擔。②情緒激動：晚餐后與家人爭執(zhí)（交感神經(jīng)興奮），導(dǎo)致心率增快（從基礎(chǔ)心率可能80次/分升至132次/分）、血壓升高（從基礎(chǔ)135/85mmHg升至170/105mmHg），心肌耗氧增加。③未規(guī)律控制基礎(chǔ)疾?。焊哐獕何磭栏癖O(jiān)測（可能近期血壓控制不佳）、糖尿病血糖控制差（空腹7-9mmol/L，餐后10-13mmol/L），長期高血糖加速心肌微血管病變，加重心肌損傷。④潛在容量超負荷：近3日活動后氣促、高枕臥位提示慢性心衰基礎(chǔ)上已存在容量超負荷，感染和情緒激動為“最后一根稻草”，誘發(fā)急性失代償。4.急診藥物作用及指南符合性使用藥物及作用：①嗎啡：通過中樞鎮(zhèn)靜作用降低交感神經(jīng)張力（減少焦慮、煩躁），擴張外周靜脈和小動脈（降低心臟前、后負荷），減輕呼吸困難。②呋塞米+托拉塞米：襻利尿劑，抑制髓袢升支粗段Na?-K?-2Cl?共轉(zhuǎn)運體，促進鈉水排泄（快速利尿），降低血容量和心臟前負荷；托拉塞米作用時間更長（半衰期3-4小時vs呋塞米0.5-1小時），適合持續(xù)利尿。③硝酸甘油：靜脈擴張劑（主要作用），降低回心血量（前負荷）；大劑量時擴張動脈（降低后負荷），增加冠脈血流；適用于高血壓性急性心衰（患者血壓170/105mmHg）。④重組人腦利鈉肽（rhBNP）：模擬內(nèi)源性BNP作用，擴張動靜脈（降低前后負荷），促進鈉排泄（利尿），抑制RAAS和交感神經(jīng)激活（抗重構(gòu)），改善呼吸困難癥狀。⑤氯化鉀：糾正利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L），預(yù)防惡性心律失常（如室速、室顫）。指南符合性（參考2025年《中國急性心力衰竭急診診療指南》）：-體位與吸氧：半臥位、雙下肢下垂符合減少回心血量的要求；無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）用于中重度呼吸困難（SpO?＜90%）且無禁忌證（如意識障礙、大量誤吸風險），符合推薦（Ⅰ類推薦）。-嗎啡：用于煩躁、嚴重呼吸困難患者（無低血壓、COPD禁忌），推薦級別Ⅱa類。-利尿劑：襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米）為一線用藥，聯(lián)合應(yīng)用（靜脈注射+靜脈滴注）適用于利尿劑抵抗或需持續(xù)利尿患者（Ⅱa類推薦）。-血管擴張劑：硝酸甘油適用于高血壓性急性心衰（收縮壓＞140mmHg），推薦級別Ⅰ類；rhBNP作為血管擴張劑的補充選擇（Ⅱa類推薦），尤其適用于伴容量超負荷且對利尿劑反應(yīng)不佳者。-補鉀：糾正低鉀血癥（血鉀＜4.0mmol/L）為必要措施，預(yù)防心律失常（Ⅰ類推薦）。5.長期管理措施①病因治療：-冠心病管理：完善冠脈造影（患者5年前植入支架，需評估支架內(nèi)是否再狹窄或其他冠脈分支病變）；長期抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，若無禁忌，持續(xù)至少12個月；此后單用阿司匹林）；他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn，目標LDL-C＜1.8mmol/L）。②慢性心衰藥物優(yōu)化（遵循“新四聯(lián)”原則）：-腎素-血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦（起始劑量50mgbid，逐步滴定至目標劑量200mgbid），替代ACEI/ARB（需停用ACEI36小時后啟用），改善心衰預(yù)后。-β受體阻滯劑：如美托洛爾緩釋片（起始劑量11.875mgqd，逐步滴定至目標劑量95mgqd），需在血流動力學穩(wěn)定后（LVEF＜40%、無明顯液體潴留）啟用，降低死亡率。-醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯（起始劑量10mgqd，目標劑量20mgqd），適用于LVEF≤40%的心衰患者，抑制RAAS激活。-SGLT2抑制劑：如達格列凈（10mgqd），無論是否合并糖尿病，均推薦用于射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者，改善預(yù)后（Ⅰ類推薦）。③容量管理：-監(jiān)測體重：每日晨起空腹、排尿后測體重，若3日內(nèi)體重增加＞2kg，提示容量超負荷，需增加利尿劑劑量。-限鹽限水：每日鈉鹽攝入＜3g，液體攝入＜1.5-2L（嚴重心衰時＜1.5L）。④血壓與血糖控制：-