腫瘤患者惡液質(zhì)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹腫瘤惡液質(zhì)是一種與腫瘤相關(guān)的復(fù)雜代謝紊亂綜合征，其主要特征為進(jìn)行性體重下降、骨骼肌丟失，且不能通過(guò)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持完全逆轉(zhuǎn)，常伴有食欲減退、乏力、貧血、水腫等癥狀。這種狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低抗腫瘤治療的耐受性和效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至縮短患者的生存期。惡液質(zhì)的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等多個(gè)方面，給臨床護(hù)理帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，因“胃癌術(shù)后1年，體重進(jìn)行性下降3個(gè)月”入院?；颊?年前因胃癌行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示為胃腺癌Ⅲ期，術(shù)后行輔助化療6個(gè)周期，化療方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/2，隨后出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降，3個(gè)月內(nèi)體重減少8kg，目前體重45kg，身高170cm，體重指數(shù)（BMI）為15.6kg/m2?；颊咦杂X(jué)乏力明顯，日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱等均感費(fèi)力，偶有惡心，無(wú)嘔吐，伴有輕度腹瀉，每日2-3次稀便。既往有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜干燥，彈性差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L；血清白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L；血生化檢查示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L；腫瘤標(biāo)志物檢查示癌胚抗原（CEA）15ng/ml，糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）35U/ml；腹部CT示胃癌術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：患者BMI為15.6kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。近3個(gè)月體重下降幅度達(dá)15%，符合惡液質(zhì)的體重下降標(biāo)準(zhǔn)。血清白蛋白、前白蛋白水平均低于正常，提示蛋白質(zhì)合成不足。飲食情況：患者食欲明顯減退，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/2，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，如米粥、面條等，進(jìn)食后偶有腹脹感。對(duì)油膩食物及肉類(lèi)食物厭惡明顯。癥狀評(píng)估：患者乏力評(píng)分（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS）為7分，屬于中度乏力，影響日常生活。輕度腹瀉，每日2-3次稀便，無(wú)腹痛及里急后重感。雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓后3秒內(nèi)恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：存在輕度貧血（血紅蛋白95g/L），電解質(zhì)紊亂（血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L），均需及時(shí)糾正。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情進(jìn)展、身體狀況惡化而出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對(duì)治療缺乏信心。與家人溝通時(shí)情緒低落，不愿提及病情。家屬對(duì)患者的病情較為擔(dān)憂，積極配合治療及護(hù)理，但對(duì)惡液質(zhì)的護(hù)理知識(shí)了解較少，存在一定的護(hù)理困惑?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。（三）功能狀態(tài)評(píng)估采用卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分60分，提示患者生活部分自理，需要他人協(xié)助。四、護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降、腫瘤消耗增加有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)不良、乏力有關(guān)。焦慮：與病情進(jìn)展、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉，與進(jìn)食不足、腹瀉有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)惡液質(zhì)的護(hù)理知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主，如雞蛋羹、魚(yú)肉粥、牛奶、豆制品等。避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者在食欲較好的時(shí)間段多進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞能）口服，每次50-100ml，每日3-4次，逐漸增加劑量，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不足。若患者進(jìn)食量仍不能滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。癥狀護(hù)理：對(duì)于患者的惡心癥狀，指導(dǎo)其進(jìn)食前避免空腹，可少量進(jìn)食餅干、面包等食物；進(jìn)食后保持半臥位30分鐘，以減少惡心感。對(duì)于腹瀉癥狀，注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食生冷食物，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散口服止瀉，并觀察大便的性質(zhì)、次數(shù)及量的變化。（二）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者的耐力情況制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的床上活動(dòng)，如翻身、肢體伸縮等，逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)，如站立、緩慢行走等，以增強(qiáng)肌肉力量，改善乏力癥狀?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短等不適，立即停止活動(dòng)并臥床休息。保證患者充足的睡眠，營(yíng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者講解惡液質(zhì)的相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理措施，介紹成功案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同營(yíng)造溫馨的家庭氛圍。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)。（四）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉藥物，如氯化鉀緩釋片、濃氯化鈉口服液等，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并觀察藥物的不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉方案。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等。（五）健康宣教向患者及家屬講解惡液質(zhì)的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，包括飲食護(hù)理、活動(dòng)與休息、癥狀觀察等方面的知識(shí)。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行飲食管理和日常護(hù)理，如幫助患者準(zhǔn)備合適的食物、協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)等。告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，以及復(fù)查的項(xiàng)目和時(shí)間。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為胃癌術(shù)后惡液質(zhì)患者，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、焦慮、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、心理護(hù)理、電解質(zhì)紊亂糾正及健康宣教等護(hù)理措施，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，乏力癥狀減輕，焦慮情緒得到緩解，電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常。但患者的病情仍較為復(fù)雜，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整劑量；必要時(shí)繼續(xù)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑按時(shí)服用補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉藥物，