慢性腎臟病

慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙23個(gè)

月，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，以及影像學(xué)檢查異常；或不

明原因的GFR下降(<60ml/min)超過3個(gè)月。腎臟損傷的標(biāo)志：白蛋白尿［尿白蛋白排泄

率(urinaryalbuminexcretionrate,UAER)>30mc/24h,尿白蛋白/肌酎>30mg/g

或>3mg/mmol］；尿沉渣異常；小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常；組織學(xué)檢測異常；

影像學(xué)檢查異常；有腎移植史；GFR<60ml/(minium?),有或無腎臟損害。應(yīng)當(dāng)指出，

單純GFR下降［60-89ml/(minl.73m2)］而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為存在CKD；

只有當(dāng)GFR<60ml/(min-L73m2)時(shí)，才按CKD3期對待。該定義2002年由美國腎臟病基

金會(huì)提出，2004、2006、2012年經(jīng)過KDIGO再次修改而確認(rèn)，目前已逐漸取代“慢性腎衰

竭”等名稱。

慢性腎衰竭(chronicrenslfailure,CRF)是指CKD引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂

和臨床癥狀組成的綜合征，CKD涵蓋了疾病的整個(gè)發(fā)展過程，而CRF則代表了CKD的失代

償階段，主要為CKD4~5期，是CKD持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果。終末期腎病(endstagerenaldisease,

ESRD)則為晚期CRF,為CKD5期，即GFR<15ml/(mini73m?)或透析。

根據(jù)美國腎臟病基金會(huì)指南建議，CKD根據(jù)病因、GFR級別及白蛋白尿級別(CGA)進(jìn)行分

級。根據(jù)病因，CKD分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，每類又分為腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、

血管疾病、囊腫性和先天性疾??；根據(jù)GFR分為1-5斯，其中CKD3期被細(xì)化為3a和3b

期(表；根據(jù)白蛋白尿級別分為A1~A3級(表13?03)。

表13-0-1慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)

分期特征腎小球?yàn)V過率/[ml/(min?1.73W)]

G1腎小球?yàn)V過率正?；蛏遷90

G2懺小球?yàn)V過率輕度下降60-89

G3a腎小球泄過率輕到中度卜降45?59

G3b仔小球泄過率中到幣:度下降30-44

G4腎小球?yàn)V過率重度下降15?29

G5終末期腎病<15或透析

表13-0-2慢性腎臟病尿白蛋白分級

尿白蛋白/肌阡

分級尿白蛋白排泄率/(mg?24h')描述

mg/mmolmg/g

Al<30<3<30正?；蜉p度增加

A230-300>3030-300中度增加

A3>300>30>300電度增加

CKD一旦形成，常常以不同速度進(jìn)展,直到終末期腎病。我國成年人中CKD患病率為108沈

據(jù)估計(jì)，我國現(xiàn)有成年CKD患者1.2億，但其知曉率只有12.5%oCKD高危人群主要包括糖

尿病、高血壓、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者及高脂血癥患者、有CKD家族史

者°針對這些高危人群進(jìn)行CKD篩查可有效檢出大部分CKD患者，進(jìn)行早期預(yù)防及治療。

目前國際公認(rèn)的篩查項(xiàng)目：①尿蛋白/②血肌酊；③其他如高血壓、血糖、血脂等；④尿紅

細(xì)胞位相。

【診療要點(diǎn)】

CKD的診療過程經(jīng)常需要注意以下幾點(diǎn)：

L詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查，反復(fù)多次進(jìn)行尿液及腎功能的檢查。

2.根據(jù)CKD的定義及內(nèi)涵，明確CKD、CRF、終末期腎病三者之間的區(qū)別與聯(lián)系，確診CKD

并進(jìn)行分級。

3.針對可能的病因進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，排除繼發(fā)性因素。

4.分析是否存在CKD的進(jìn)展性因素及急性加重的因素。

5.為保護(hù)腎功能、延緩CKD進(jìn)展、防治并發(fā)癥、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行CKD一體化治

療。

6.CKD患者隨訪管理。

門診病歷摘要

患者，女性，45歲，因“反復(fù)雙下肢水腫10年，發(fā)現(xiàn)血肌酊升高5個(gè)月"來診。10年前患

者無意中發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，勞累后明顯，休息可減輕，未予重視及診治。此后水腫反復(fù)出現(xiàn)，

休息均可緩解。5個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酊245Hmol/L,無頭痛，無肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱，

無皮疹及關(guān)節(jié)痛等。為進(jìn)一步明確診治來院。自患病以來，飲食、睡眠正常，尿量未見明顯

減少，夜晚尿量多于白天每晚排尿3~4次。患者既往體檢一次曾有尿蛋白（+）；高血壓

病史4年，最高150/110mmHg,不規(guī)律服藥，血壓控制不詳。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史,

否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無外傷及手術(shù)史。否認(rèn)食物及藥物過敏史。父母親健在,有

“高血壓”病史。

初步采集病史后，發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、腎功能異常，臨床首先考慮為CXD、

CRFO對于此類患者，臨床首先需要考慮以下幾個(gè)問題。

【問題1]

水腫患者問診要點(diǎn)、診斷及鑒別診斷有哪些？

思路

問診要點(diǎn)包括水腫部位、起止時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重與否、緩解情況、伴隨癥狀（包括肝大、

呼吸困難、消瘦、與月經(jīng)周期的關(guān)系、血壓偏低）。診斷主要靠體格檢查，包括眼瞼及雙下

肢是否有可凹性水腫。水腫的鑒別診斷：①全身性水腫，包括心源性水腫、腎源性水腫、肝

源性水腫、內(nèi)分泌性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、妊娠性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫

及功能性水腫。鑒別主要靠伴隨癥狀及必要的檢查，如心源性水腫往往伴有心力衰竭的癥狀。

②局部性水腫，包括炎癥性水腫、淋巴回流障礙性水腫、靜脈回流障礙性水腫、血管神經(jīng)性

水腫、神經(jīng)源性水腫及局部黏液性水腫。鑒別主要依據(jù)問診及體格檢查，是否存在局部性水

腫。

【問題2]

血肌好升高患者，問診要點(diǎn)有哪些？

思路

問診要點(diǎn)包括既往有無腎病史，有無高血壓、糖尿病等病史，尿量情況，有無水腫，有無消

化道癥狀，有無特殊服藥史。

【問題3】

該患者的體格檢查要點(diǎn)包括哪些？

思路

門診遇此類患者，首先應(yīng)該做簡單體格檢查，如血壓、脈搏、面容（有無貧血）、水腫情況、

肝脾及全身淋巴結(jié)有無腫大。

門診體格檢查記錄

體溫36.7C。，脈搏85次/min,血壓160/110mmHg,一般狀況尚可，全身淺表淋巴結(jié)未觸

及。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心率85次/min,心臟無雜音。雙下肢輕度對稱

可凹性水腫。

【問題4】

對于血肌酊升高患者.需做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

思路

應(yīng)給予血常規(guī)、尿常規(guī)、血碳酸氫鹽濃度（或血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心肌酶譜、泌尿系

統(tǒng)彩超等檢查。

門診輔助檢查

該患者血紅蛋白88g/L,尿蛋白（++）,心肌酶譜未見異常,血肌酎265Hmol/L,血鉀4.5mmol/L,

血碳酸氫鹽18mmol/L。泌尿系統(tǒng)彩超顯示左腎8.5cmx4.7cm,右腎8.7cmx5.2cm,雙腎包

膜欠光滑，皮質(zhì)回聲增高，皮髓質(zhì)交界不清，輸尿管及膀胱未見異常。

【問題5]

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)檢室結(jié)果,該患者可能的診斷是什么？是否需要入院診斷及治療？

思路

該患者符合CKD的診斷，需要住院明確病因診斷和進(jìn)一步制訂治療方案。

知識點(diǎn)

CKD的臨床表現(xiàn)

CKD患者病因不同，起病各不相同，臨床表現(xiàn)各異。CKD1~3期患者可以無任何臨床癥狀，

或僅表現(xiàn)為乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。進(jìn)入CKD4期以后，上述癥狀更趨明顯。到

CKD5期，即終末期腎病時(shí)，可出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)

系統(tǒng)障礙等，甚至危及生命。具體表現(xiàn)如下：

1.消化系統(tǒng)是最常見的癥狀，可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹脹，甚至消化性潰瘍、出血。

2.循環(huán)系統(tǒng)早期就出現(xiàn)高血壓，后期出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能不全，少數(shù)患者出現(xiàn)心包炎、

動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化，

3.神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變，對溫度痛覺反應(yīng)遲鈍，呃逆，不安腿綜合征；中樞神經(jīng)系統(tǒng)包

括嗜睡、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、記憶力減退、癲癇等尿毒癥腦病。

4.骨骼系統(tǒng)腎衰竭時(shí)出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，1,25-二羥

維生素D3缺乏等可導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)異常，包括纖維囊性骨炎、骨軟化病、混合性骨病，統(tǒng)稱

為腎性骨病。患者可出現(xiàn)骨折、骨痛等癥狀。

5.呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)胸膜炎、肺炎、支氣管炎。

6.皮膚可出現(xiàn)色素沉著、皮膚瘙癢、皮膚鈣化。

7.內(nèi)分泌系統(tǒng)患者可出現(xiàn)胰島素受體障礙、胰高血糖素，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、性

腺功能障礙，部分患者閉經(jīng)不育。

8.血液系統(tǒng)可出現(xiàn)與腎衰竭相平行的貧血、凝血障礙、出血傾向。

CKD的診斷：根據(jù)CKD的定義，每一例符合CKD診斷指標(biāo)的患者，均應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查，

確認(rèn)符合診斷。確診CKD患者應(yīng)進(jìn)一步作出以下幾項(xiàng)診斷：①引起CKD的腎臟病的診斷，

如IgA腎病、間質(zhì)性腎炎等；②臂功能的評估，即CKD分期；③與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)

癥，如腎性高血壓、腎性貧血等；④合并癥，如心血管疾病、糖尿病等。此外，還應(yīng)針對腎

功能喪失的危險(xiǎn)因素、心血管合并癥的危險(xiǎn)因素作出評估。

診斷CKD時(shí)需注意以下問題：①鑒別CKD和AKI,可根據(jù)病史、腎功能、尿常規(guī)、雙腎大

小、指甲肌酊測定、高血壓、貧血和腎活檢進(jìn)行；②明確CKD的原發(fā)疾??；③分析CKD分

級；④尋找引起CKD進(jìn)展的可逆因素；⑤明確有無并發(fā)癥。

住院診斷及治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)行了系統(tǒng)檢查，包括血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、血糖、鐵代謝評估，血清維

生素B12、葉酸水平、電解質(zhì)、血脂測定，胸片、心電圖、腹部彩超檢查。為排除繼發(fā)性腎

病，患者還進(jìn)行了以下檢查：免疫球蛋白、補(bǔ)體及自身抗體等；腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-

9、CA12-5等；血漿蛋白電泳，尿本周蛋白；病毒指標(biāo)如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗體

等。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：便常規(guī)正常；血紅蛋白88g/L,尿常規(guī)蛋白（+++）,24h尿蛋白定量2.6g；

血肌酊265Hmol/L,eGFR（CKD-EPI公式）18ml/（mini73m）；血鉀4.5mmol/L,血膽

固醇7.1mmol/L,血甘油三酯3.1mmol/L,血低密度脂蛋白C4.1mmol/L,高密度脂蛋白C

2.4mmol/L,空腹血糖4.6mmol/L；血清鐵lOpmol/L,鐵蛋白250pg/L,總鐵結(jié)合力65Hmol/L,

血磷2.12mmol/L,血鈣1.9mmol/L,全段PTH112ng/L（10~65ng/L）。免疫學(xué)指標(biāo)：ANA

陰性，抗dsDNA抗體陰性，抗ENA抗體陰性，ANCA陰性，抗GBM抗體陰性；免疫球蛋

白：IgG5.2g/L,IgA0.8g/L,IgM0.9g/L,C31.3g/L,C40.4g/L；血清葉酸、維生素B12、

EPO水平正常，腫瘤標(biāo)志物均正常；尿木周蛋白、乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均陰性。心電圖正常。

X線胸片：兩肺紋理增多。泌尿系統(tǒng)彩超顯示：左腎8.5cmx4.7cm,右腎8.7cmx5.2cm,雙

腎包膜欠光滑，皮質(zhì)回聲增高，皮髓質(zhì)交界不清，輸尿管及膀胱未見異常。

【問題6]

如何評估該CKD患者的GFR?

思路

①GFR是指單位時(shí)間（每分鐘）經(jīng)雙腎小球?yàn)V過的血漿量。GFR不能直接測定，只能通過某

種標(biāo)志物的清除率而推測，測定GFR的標(biāo)志物有兩大類：外源性標(biāo)志物如菊粉、放射性核

素"Cr-EDTA、非放射性造影劑碘海醇等；內(nèi)源性標(biāo)志物如肌酊、尿素、胱抑素C等。菊粉

清除率是檢測GFR的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，放射性核素是臨床的“參考標(biāo)準(zhǔn)目前常用的是基于血清

肌肝估測GFR,常用的公式有Cockcroft公式、MDRD公式和CKD-EPI公式。CKD-EPI公式

為改良的MDRD公式，與我國人民更為接近。采用公式估算的GFR,簡稱eGFR。②2013年

KDIGO制定的CKD指南中，推薦用血清肌酊和GFR估算公式作為最初評估。用血肌酎計(jì)算

得出的eGFR評估，而不是單純依賴于血肌酊濃度。并建議成人eGFR應(yīng)用2009年CKD-EPI

公式進(jìn)行評估。

使用CKD-EPI公式估算該患者eGFR為18ml/（mini73mz）。

【問題7】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)檢室結(jié)果，能否鑒別AKI和CRF?

思路

該患者曾有水腫、尿檢異常病史，且病史時(shí)間大于3個(gè)月，因此CKD診斷成立。同時(shí)患者

首次發(fā)現(xiàn)腎功能異常，需除外AKL該患者有夜尿增多，有貧血，彩超檢查提示雙腎偏小,

首先考慮CRF。急、慢性腎衰竭的鑒別診斷要點(diǎn)見表13-0-3。

知識點(diǎn)

急、慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn)中，病史最重要,需仔細(xì)詢問有無既往腎病史及既往的體檢報(bào)告。

其次，超聲檢查對診斷意義較大，除腎臟大小外，腎臟皮質(zhì)厚度、包膜光整度及皮髓質(zhì)分界

情況等腎臟結(jié)構(gòu)變化都比較重要，需要有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)師仔細(xì)鑒別。貧血在AIN、ANCA相

關(guān)小血管炎，往往比較重；人體的鈣磷代謝異常發(fā)展非?？?，臨床上很多AKI都發(fā)現(xiàn)有低鈣

高磷血癥及血PTH升高（表13-0-3）。

表13-0-3急、慢性腎衰竭的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)急性慢性

病史短（數(shù)口到數(shù)周）長（數(shù)月到數(shù)年）

血紅蛋白正常低

腎臟大小正?？s小

腎性骨病無常伴不i低鈣、高磷血癥。?血甲狀旁腺激素升高

血清肌好急性升高,部分可逆慢性升高.一般不可逆

尿城多伴布雙城減少無明顯詠求減少，常伴儀跟增多

【問題8】

該患者為CKD,其腎功能與蛋白尿分期如何？

思路

根據(jù)CKD患者評估的GFR及尿蛋白定量進(jìn)行分期，該患者為CKDG4A3期。

知識點(diǎn)

根據(jù)CKD腎功能及蛋白尿分期標(biāo)準(zhǔn)對CKD的診斷應(yīng)包括以下幾方面：①病因診斷；②腎功

能的評估；③蛋白尿程度，最新CKD指南推薦基于病因（C）、GFR（G）和白蛋白尿（A）

進(jìn)行分類（CGA分類）。

【問題9]

該患者引起CKD的病因是什么？

思路

CKD病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間

質(zhì)疾?。–IN、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等）、腎血管疾病、遺傳性腎?。ǘ?/p>

囊腎病、Alport綜合征）等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的

主要病因；包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，這兩種疾病在CRF病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎

炎之后，但近年也有明顯增高趨勢，尤其在老年人群.

【問題10]

該患者是否存在CRF進(jìn)展的因素？

思路

CKD患者至少每年評估一次GFR和白蛋白尿。有進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，和/或測量結(jié)果將影響

治療決策時(shí)，需要更積極地評估GFR和白蛋白尿。CKD進(jìn)展指GFR分級的下降，伴GFR較

?

基線下降25%或以上；快速進(jìn)展指eGFR持續(xù)每年下降超過5ml/（minl.73m）o該患者為

初診患者，需定期評估GFR和白蛋白尿，觀察有無進(jìn)展.但是，該患者入院檢查發(fā)現(xiàn)血壓較

高，推測可能為其進(jìn)展的因素之一。

需要注意的是GFR小的波動(dòng)很常見，不一定表示疾病進(jìn)展。CKD進(jìn)展的可信度隨著血清肌

酊測定次數(shù)增加和隨訪時(shí)間的延長而增加。

知識點(diǎn)

CKD4~5期（CRF）進(jìn)展機(jī)制及危險(xiǎn)因素

CRF進(jìn)展機(jī)制目前尚未闡明。有幾種學(xué)說認(rèn)為腎單位高濾過和高代謝、腎組織上皮細(xì)胞表型

轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子和生長因子的作用及細(xì)胞凋亡等可能參與其進(jìn)展。

CRF通常進(jìn)展緩慢，但在某些誘因下短期內(nèi)可急性加重。因此臨床上一方面需要積極控制緩

慢進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，延緩病情進(jìn)展；另一方面也要注意急性加重的誘因，以期消除可逆性誘

因，爭取腎功能在一定程度上有所好轉(zhuǎn)。

CRF緩慢進(jìn)展的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血糖、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、

吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積

等，在CRF的進(jìn)展中也有一定的作用。

CRF急性加重的危險(xiǎn)因素：①累及腎臟的疾病（原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等）復(fù)

發(fā)和加重/②有效血容量不足；③腎臟局部血供急劇減少；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒

性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他，如嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。在CRF中

出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理得當(dāng)，可使病情在一定程度上有所好轉(zhuǎn)；如處理不當(dāng)，延誤

診治，或這種加重極為嚴(yán)重，則病情呈不可逆進(jìn)展。

CKD進(jìn)展因素與CRF略有不同，CKD患者進(jìn)展因素：CKD病因、GFR水平、白蛋白尿水平、

年齡、性別、種族、血壓、血糖、血脂、是否吸煙、有無肥胖、心血管病史、是否正在使用

腎毒性藥物等。

【問題11]

該患者是否存在CKD急性加重的因素？

思路

分析該病例可能存在以下加重因素：血壓控制不佳、原發(fā)疾病進(jìn)展等。上述因素如能及時(shí)發(fā)

現(xiàn)并得到控制，往往可以使腎功能有所好轉(zhuǎn)，臨床上應(yīng)加以重視。

知識點(diǎn)

CKD患者急性加重的危險(xiǎn)因素

1.腎前性因素血容量不足（低血壓、脫水、休克等）；腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹

窄患者應(yīng)用ACEkARB等藥物）；組織創(chuàng)傷或大出血；嚴(yán)重感染；其他器官功能衰竭如嚴(yán)重

心力衰竭、嚴(yán)重肝衰竭等，

2.腎性因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重、嚴(yán)重高血壓、高鈣血癥、腎毒性藥物（如具有腎

毒性的抗生素、造影劑、前列腺素合成抑制劑、非留體抗炎藥、不適當(dāng)使用AC日或ARB、

不適當(dāng)使用環(huán)抱素A和他克莫司等）或其他理化因素致腎損傷等。

3.腎后性因素泌尿道梗阻如腎內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、尿路結(jié)石、前列腺增生肥大、嚴(yán)重腎病綜合

征引起的水腫壓迫腎小管、糖尿病腎乳頭壞死等。

【問題12]

何為CKD患者的一體化治療？

思路

CKD一體化治療（圖13-0-1）是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須對患者進(jìn)行終身的全面監(jiān)測、指導(dǎo)和

治療。這一過程應(yīng)在腎臟?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，由各相關(guān)學(xué)科（如心血管、營養(yǎng)、康復(fù)）醫(yī)師

及基層醫(yī)師共同參加，患者及其家屬共同努力才能完成，

一體化治療目的：

①延緩腎功能損害的進(jìn)展；②減少心血管并發(fā)癥：③提高CKD患者血壓、血紅蛋白、血鈣、

磷、血脂、白蛋白的治療達(dá)標(biāo)率，減少其他合并癥（如營養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等）。

通過一系列的努力，最終提高CKD患者的生存率、生活質(zhì)量及社會(huì)重返率。

知識點(diǎn)

CKD患者一體化治療見圖13-0-lo

療

診斷與估計(jì)進(jìn)展

延

合癥

篩查控制慢性腎臟病并

治療并發(fā)癥

緩展

慢性腎臟病危險(xiǎn)因素進(jìn)

準(zhǔn)備替代治療

圖13-0-1慢性腎臟病患者一體化治療

【問題13]

該CKD患者如何進(jìn)行一般治療和對癥治療？

思路

治療包括一般治療、對癥治療、并發(fā)癥防治。

1.一般治療

（1）休息：

輕體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

（2）飲食治療:

低鹽飲食（<3g/d）,適量優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.8g/（kgd）,低磷飲食。

2.降壓及降蛋白尿治療

首選AC日或ARB,血壓控制不佳，加用鈣通道阻滯劑等其他降壓藥物。貝那普利10mg/d,

口服；非洛地平5mg/d,口服。待患者血壓穩(wěn)定后，貝那普利可逐漸加到20mg/d,并減少

非洛地平，服用貝那普利及加量過程中需要密切注意患者有無高血鉀及血肌肝是否超過基線

的30%以上。如患者出現(xiàn)高鉀血癥，血肌酊短期升高超過基線的30%以上，給予減量或停藥。

3.并發(fā)癥處理

①糾正貧血：多糖鐵復(fù)合物膠囊（力蜚能）150mg/d口服，葉酸5mg,3次/d口服，EP03

000IU,皮下注射，3次/周；②糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉1OOOmg,3次/d,口服；③

調(diào)脂治療：阿托伐他汀10mg/d,口服。

知識點(diǎn)

CKD的一體化治療

CKD的一體化治療強(qiáng)調(diào)對疾病有一個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，包括生活方式的調(diào)整、飲食和

營養(yǎng)治療、原發(fā)疾病的治療、并發(fā)癥的處理和腎臟替代治疔。包括：一級預(yù)防，增強(qiáng)健康意

識，改變生活方式，定期篩查，早期診斷；去除誘因；治療原發(fā)病，包括藥物治療、外科手

術(shù)治療和介入治療；治療并發(fā)癥和合并癥；腎臟替代治療。

臨床治療中需注意以下問題：

1.CKD早期防治的重點(diǎn)應(yīng)落實(shí)在高危人群及患者群的長期追蹤、醫(yī)療管理和指導(dǎo)。

2.CKD的防治以其發(fā)生、發(fā)展的過程為根據(jù)。

3.由于原發(fā)病、CKD分期、合并癥及并發(fā)癥不同，CKD防治措施需個(gè)體化。

根據(jù)CKD發(fā)生、發(fā)展的過程，CKD的防治目標(biāo)及措施有所不同（表13-0-4）。

表13-0-4CKD不同分期的防治

分期GFR/[ml/(min-1.73m2)]防治目標(biāo)及措施

G1N90CKD診治;緩解癥狀;保護(hù)仔功能

G260-89評估、延緩CKD進(jìn)展;降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

G3a45?59延緩CKD進(jìn)展；評估治療并發(fā)癥

G3b30-44延緩CKD進(jìn)展;評估治療并發(fā)癥

G415?29綜合治療:透析前準(zhǔn)備

終末期腎病<15或透析如出現(xiàn)尿毒癥,需腎臟替代治療

注：CKD,慢性腎臟病；GFR,腎小球?yàn)V過率。

4.早期診斷、有效治療原發(fā)病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素，是CKD防治的基礎(chǔ)，也是延緩

CKD進(jìn)展的關(guān)鍵所在。其基本對策是：①堅(jiān)持病因治療，如對高血壓、糖尿病、慢性腎小球

腎炎等的長期合理治療；②避免和消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素：③阻斷和抑制腎女能漸

近性進(jìn)展的各種因素。盡可能將患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等控制在“理

想范圍”（表13-0-5）。

表13-0-5CKD患者各項(xiàng)指標(biāo)控制目標(biāo)

項(xiàng)目控制目標(biāo)

I1IUK

CKD1-4期（GFR2I5ml/min）<130/80mmHg

終末期腎病(GFR<15ml/min)<140/90nimIlg

血糖(?尿病患者丫(mmol?L")空腹5.0?7.2,睡前6.1?8.3

糖化血紅蛋白(糖尿病患者)<7%

蛋白尿<0.5g/24h

GFR下降速度<4ml/（min?年）

血肌肝升高速度<50umol/（L?年）

注：CKD,慢性腎臟?。籊FR,腎小球?yàn)V過率。

【問題14]

該患者貧血病因是什么？應(yīng)監(jiān)測哪些指標(biāo)？

思路

CKD患者的貧血，首先考慮是腎功能下降導(dǎo)致的腎性貧血，同時(shí)也應(yīng)除外其他原因所致的貧

血。該患者入院檢查血紅蛋白88g/L,貧血診斷成立。結(jié)合病史中無月經(jīng)量多、無偏食、消

瘦等情況，初步考慮為腎性貧血。

知識點(diǎn)

CKD患者貧血的管理

腎性貧血是各種腎臟病致腎功能下降時(shí)，腎臟EPO生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅

細(xì)胞生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血。腎性貧血一般出現(xiàn)于CKD3期以后，隨著GFR的下

降而逐漸加重，終末期腎病患者貧血普遍存在。

腎性貧血的原因：EPO缺乏是最常見的腎性貧血的原因，但是一定要注意EPO之外的其他

因素“包括：①EPO相對缺乏/②紅細(xì)胞壽命縮短；(3尿毒癥毒素、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢

進(jìn)癥及紅細(xì)胞抑制因子等影響骨髓造血；④鐵缺乏；⑤慢性失血；⑥鋁中毒抑制鐵的利用；

⑦急慢性感染、溶血、營養(yǎng)不良、印0抗體等其他因素。

不同患者評估腎性貧血的頻率不同。①未開始接受透析治療的患者：無貧血者，CKD1~3

期至少每年測量血紅蛋白1次，0＜。4~5期(CRF)至少每6個(gè)月測量血紅蛋白1次，有貧

血者，至少每3個(gè)月測量血紅蛋白1次。②使用EPO治療的患者：初始治療階段，至少每

月測量血紅蛋白1次；維持治療階段，終末期腎病患者，至少每3個(gè)月測量血紅蛋白1次。

腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織推薦，居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白

＜130g/L,非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L,妊娠女性＜llCg/L,即可診斷為貧血。在診斷腎性

貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。

評估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)指標(biāo)檢

測(包括平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量及平均血紅蛋白濃度)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分

類及血小板計(jì)數(shù)；②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；③鐵儲備和鐵利用指標(biāo)，包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵

蛋白飽和度；④未能明確貧血病因時(shí)，尚應(yīng)檢驗(yàn)血清葉酸、維生素B1?、糞便隱血，并做骨

髓穿刺檢查等。

腎性貧血開始治療時(shí)機(jī)為血紅蛋白＜100g/L,首先補(bǔ)充原料，貧血糾正不良時(shí)加用紅細(xì)胞生

成刺激劑(erythropoiesis-stimulatingagent,ESA)O治療目標(biāo)為血紅蛋白N115g/L,但不推

薦＞130g/L。鐵劑的應(yīng)用根據(jù)血清鐵飽和度和血清鐵蛋白，非透析終末期腎病患者建議首選

口服鐵劑治療。

腎性貧血ESA治療：ESA的治療根據(jù)貧血程度、治療反應(yīng)等決定。所有患者應(yīng)在血紅蛋白

＜100g/L時(shí)啟動(dòng)ESA治療。ESA治療目標(biāo)值為血紅蛋白2115g/L,但不推薦＞130g/L。

輸血治療：原則上在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，尤其是準(zhǔn)備腎移植患者，血

紅蛋白2100g/L時(shí)，不推薦輸血。出現(xiàn)下列情況時(shí)可進(jìn)行紅細(xì)胞成分輸血治療：①ESA治療

無效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA耐藥）；②ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)超過其治療獲益（如既往

或現(xiàn)在患有惡性腫瘤.既往有卒中史）；③血紅蛋白＜70g/L,血容量基本正?；虻脱萘恳?/p>

被糾正，需要提高血液攜氧能力時(shí)應(yīng)考慮輸血；④血紅蛋白＜60g/L,并伴有缺氧癥狀時(shí)可考

慮輸血；⑤患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心力衰竭，安靜時(shí)心率＞100次/mir,活

動(dòng)后心率＞120次/min或出現(xiàn)奔馬律時(shí)可考慮輸血；⑥高?；颊撸挲g＞65歲，合并心血管

或呼吸道疾病患者）對貧血耐受性差，血紅蛋白＜80g/L時(shí)可考慮輸血；術(shù)前需要快速糾正

血紅蛋白水平、急性出血時(shí)，可考慮輸注紅細(xì)胞治療。

【問題15]

如何評估CKD貧血患者鐵代謝狀況？如何治療？

思路

腎性貧血患者在使用ESA治療之前，應(yīng)評估鐵狀態(tài)，以保證有充足的可利用鐵和鐵儲備。臨

床上常用血清鐵蛋白（serjmferritin,SF）作為鐵儲存狀杰指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferin

saturation.TSAT）作為鐵利用狀態(tài)指標(biāo)。CKD貧血患者，TSATW20%和/或鐵蛋白WlOOpg/L

時(shí)需要補(bǔ)鐵。該患者TSAT為15.4%,鐵蛋白為250的兒，說明體內(nèi)相對鐵缺乏，可用EPO

治療，同時(shí)需要補(bǔ)充鐵劑，

非透析患者的補(bǔ)鐵途徑取決于鐵缺乏/貧血的嚴(yán)重程度、靜脈通道的建立、口服補(bǔ)鐵的治療

反應(yīng)、口服鐵劑或靜脈鐵劑的治療耐受性及患者依從度等?？蓢L試進(jìn)行為期個(gè)月的口

服鐵劑治療，若無效或不耐受可以改用靜脈鐵劑治療。

知識點(diǎn)

補(bǔ)鐵治療

分為初始治療階段和維持治療階段。

L鐵劑治療的目標(biāo)值范圍非透析CKD患者的目標(biāo)值范圍：TSAT20%~50%,且血清鐵蛋白

100~500用兒。血液透析患者的目標(biāo)值范圍TSAT20%~50%,且血清鐵蛋白200~500兇/1_。

2.口服補(bǔ)鐵每日應(yīng)予元素鐵200mg,1~3個(gè)月后評價(jià)鐵狀態(tài)。

3.靜脈補(bǔ)鐵①初始治療階段:一個(gè)療程的蔗糖鐵或右旋糖酊鐵的劑量常為1OOOmg（如

100mg/次，每周3次）。一個(gè)療程完成后，鐵狀態(tài)尚未達(dá)標(biāo)，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程。②

維持治療階段：根據(jù)評價(jià)指標(biāo)調(diào)整，一般為50mg/周。

【問題16]

該CKD貧血患者是否需要EPO治療？是否需要輸血？

思路

對于非透析的CKD患者，應(yīng)在血紅蛋白＜100g/L時(shí)啟動(dòng)ESA治療。該患者入院檢查血紅蛋

白88g/L,需要給予ESA治療。目前患者不具備輸血指征，不需要輸血治療。

ESA治療靶目標(biāo)：

血紅蛋白治療目標(biāo)值為2115g/L（常為110~120g/L）,但不推薦＞130g/L。

知識點(diǎn)

ESA初始劑量及用量調(diào)整

1.初始劑量建議為100~150IU/（kg?周），分2~3次注射，或10000IU,每周1次，非血液

透析患者一般用皮下注射，

2.初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10~20g/L,應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過

20g/Lo

3.ESA初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次。

4.根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESA的使用劑量、ESA治療反應(yīng)及臨

床情況等多種因素調(diào)整ESA劑量。ESA治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量.

5.如果血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將EPO的劑量增加、每次增加20IU/kg,每周3次；或

10000IU,每2周3次。

6.如果血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，或在任意4周內(nèi)紅紅蛋白水平升高超過20g/L,應(yīng)將

劑量降低約25%。

7.當(dāng)血紅蛋白水平達(dá)到目標(biāo)值范圍時(shí)，應(yīng)減少ESA劑量，但不應(yīng)完全停止給藥。

【問題17]

CKD患者低鈣、高磷及全段PTH升高是否需要治療？如何治療？

思路

根據(jù)2017年KDIGO指南建議：CKD3~5期患者，建議將升高的血磷降至正常范圍內(nèi)且避

免高鈣血癥。而最佳PTH水平目前尚不清楚，全段PTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上

限的患者，建議評估是否存在以下可干預(yù)因素，包括高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生

素D缺乏，并糾正。

該患者為CKD4期患者，血磷2.12mmol/L,血鈣1.9mmol/L,全段PTH112ng/L（10~

65ng/L）,因此需要降磷治療，全段PTH升高可暫不處理。同時(shí)每3~6個(gè)月檢查血清鈣、

磷水平；每6~12個(gè)月檢查PTH水平。

降磷治療包括低磷飲食、司時(shí)給予磷結(jié)合劑治療。

知識點(diǎn)

CKD患者的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）管理

1.CKD-MBD管理包含三個(gè)層次，首先是鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常管理；其次是骨

轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常管理；最后是血管或其他軟組織鈣化管理。

2.CKD3期后開始監(jiān)測CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)，注意監(jiān)測頻度及項(xiàng)目。

3.CKD-MBD的預(yù)防和治療包括降低高血磷，維持正常血鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)及血管

鈣化的防治。

4.注意預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。

5.CKD-MBD的診斷從CKD3a期開始監(jiān)測血清鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性。監(jiān)測項(xiàng)

目及間隔見表13-0-6o

表13-0-6慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的監(jiān)測及項(xiàng)目

甲狀旁腺激素檢堿性磷酸

分期鈣磷檢測間隔骨病的診斷血管鈣化

測間隔酶活性

G3a?G3b672個(gè)月必要時(shí)計(jì)密度檢代結(jié)果影響治側(cè)位腹部X線片檢測

G43~6個(gè)月612個(gè)〃12個(gè)月療決定時(shí)行骨密度檢血管鈣化;超聲心動(dòng)

終末期腎病1-3個(gè)月3y個(gè)月12個(gè)月查；判斷骨營養(yǎng)不良類圖檢測心臟瓣膜鈣化

型時(shí)可行中活檢檢查

6.CKD-MBD的治療治療目標(biāo)為維持正常血鈣、降低過高血磷、全段PTH水平維持在正常

值上限的2~9倍及骨病的治療。

（1）低磷飲食：磷的攝入量一般要＜800mg/d；在制訂飲食方案時(shí)應(yīng)考慮磷的來源（如肉類、

添加劑等）。

（2）磷結(jié)合劑治療：CKD3期以后的高磷血癥需要加用璘結(jié)合劑治療。常用的有碳酸鈣（含

鈣40%）、醋酸鈣（含鈣2塾）、司維拉姆、碳酸錮等。需要注意：①限制含鈣磷結(jié)合劑用量，

避免高鈣血癥；②避免長期使用含鋁的磷結(jié)合劑；③對于已行血液透析的患者，增加透析對

磷的清除。

（3）CKD-MBD中PTH水平異常的治療。

1）非透析CKD3a~5期成人患者，不建議常規(guī)使用骨化三醇和維生素D類似物。合并嚴(yán)

重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的CKD4-5期患者，可使用骨化三醇和維生素D類似物。

兒童患者可考慮使用骨化三醇和維生素D類似物.以維持患兒血清鈣在相應(yīng)年齡的正常范

圍內(nèi)。

2)透析患者，建議將全段PTH水平維持在正常值上限的2~9倍。降PTH的治療為擬鈣劑、

骨化三醇或維生素D類似物，或擬鈣劑和骨化三醇或維生素D類似物聯(lián)合治療。

3)嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD3a~5期患者，如果臨床或藥物治療失敗，建議進(jìn)行甲狀

旁腺切除術(shù)。

[問題18]

該患者如何調(diào)脂治療？

思路

CKD非透析患者合并高脂血癥時(shí)，應(yīng)給予他汀類降脂藥。但在治療中應(yīng)注意他汀類藥物引起

的橫紋肌溶解，需要定期復(fù)查血清肌酶及其他肌酶。該患者血膽固醇7.1mmol/L,血甘油三

酯3.1mmol/L,血低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇2.4mmol/L,均高

于目標(biāo)值，且合并高血壓，需要降脂治療。但是由于患者已進(jìn)展至CKD4期，建議中等度降

脂藥物小劑量開始治療，并嚴(yán)密監(jiān)測并發(fā)癥及血脂水平。

知識點(diǎn)

CKD患者的血脂管理

脂代謝紊亂是CKD患者常見的合并疾病，不僅是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有直接的

腎臟毒性作用。臨床上血脂檢測的基本項(xiàng)目為血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固

醇和高密度脂蛋白膽固醇，此外還有利用公式計(jì)算的非高密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋

白膽固醇。臨床上降低低密度脂蛋白膽固醇水平為防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)

危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

CKD患者應(yīng)每3~6個(gè)月測定1次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢

測血脂。

根據(jù)《中國成人血脂異常訪治指南》推薦，血脂治療目標(biāo)：輕、中度CKD者，低密度脂蛋

白膽固醇＜2.6mmol/L,非高密度脂蛋白膽固醇＜3.4mmol/L；終末期腎病、CKD合并高血壓

或糖尿病者，低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L,非高密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmoL/L。

根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》推薦，CKD常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn)ASCVD的發(fā)生。

在可耐受的前提下，推薦CKD患者應(yīng)接受他汀治療；終末期腎病和血液透析患者，需仔細(xì)

評估降膽固醇治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議藥物選擇和低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)個(gè)體化。

推薦中等強(qiáng)度他汀治療，低密度脂蛋白膽固醇不能達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。不推薦

用貝特類治療。在治療過程中需密切監(jiān)測肌病的發(fā)生，尤其是在GFR＜30ml/(minl.73m2)

時(shí)。

非高密度脂蛋白膽固醇是指除高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有的膽固醇總和，計(jì)算公式

如下：非高密度脂蛋白膽固醇二總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醉。非高密度脂蛋白膽固醇作為

ASCVD及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目標(biāo)，適用于甘油三酯水平在2.3~5.6mmol/L

(200-500mg/dl)時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇不高或已這治療目標(biāo)的個(gè)體。國際上有血脂指

南建議將非高密度脂蛋白.膽固醇列為ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的首要目標(biāo)。

【問題19]

CKD患者的降壓目標(biāo)是多少？

思路

該患者為CKD高血壓患者，其24h尿白蛋白排泄N30mg,應(yīng)當(dāng)使用降壓藥控制血壓W

130/80mmHgo

知識點(diǎn)

CKD患者的高血壓管理

1.高血壓是CKD常見并發(fā)癥，在CKD進(jìn)展過程中80%~85%患者發(fā)生高血壓。并隨著GFR下

降呈線性升高。高血壓不嘆是引起CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一，而且是CKD患者發(fā)生心

腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此是CKD一體化治療的重要靶目標(biāo)之一。

2.腎性高血壓與原發(fā)性高血壓相比，存在以下特點(diǎn)：①血壓難控制，容易發(fā)展至惡性高血壓；

②心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，而且對心血管疾病影響具有自身特點(diǎn)；③加速腎臟病進(jìn)展。

3.CKD高血壓患者降壓靶目標(biāo)遼高血壓合并糖尿病的CKD患者,或24h尿白蛋白排泄＜30mg,

血壓控制在＜140/90mmHg；如患者能夠耐受，血壓目標(biāo)值可以再適當(dāng)降低為＜130/80mmHg。

24h尿白蛋白排泄M30mg時(shí)血壓控制在W130/80mmHg。②老年患者：60~79歲高血壓合

并CKD患者血壓目標(biāo)值＜150/90mmHg,如患者能夠耐受，可進(jìn)一步降為＜140/90mmHg,

H80歲高血壓合并CKD患者血壓目標(biāo)值＜150/90mmHg,如患者能夠耐受，可以降至更低，

但應(yīng)避免血壓＜130/60mmHg。③透析患者：我國建議，血液透析患者透析前收縮壓

＜160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。腹膜透析患者血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg,年齡＞60歲

患者血壓控制目標(biāo)可放寬至＜150/90mmHg。

4.2017年美國新版《高血壓指南》將高血壓定義為230/80mmHg,而不是140/90mmHg,

同時(shí)將血壓目標(biāo)值控制為＜130/80mmHg。對高血壓的治療，降壓不是目的，保護(hù)人體靶器

官免受損害才是規(guī)范降壓治療的關(guān)鍵.

5.腎性高血壓降壓原則及藥物選擇

降壓原則：(1)限制鹽的攝入；②降壓首選腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑：③往往需多種降

壓藥物聯(lián)合治療。

藥物選擇：①對于伴有蛋白尿的患者，首選ACEI/ARB；對于不伴有蛋白尿的糖尿病患者，

ACEI/ARB是否可以延緩疾病進(jìn)展尚無證據(jù)；對于不伴有蛋白尿的非糖尿病腎病患者，

AC日/ARB不一定首選。②利尿劑建議用于存在水負(fù)荷過多或鹽攝入控制不良的患者。⑶鈣

通道阻滯劑的降壓作用強(qiáng)，不受食鹽攝入量的影響，在腎性高血壓中應(yīng)用較廣。其中非二氫

叱咤類鈣通道阻滯劑可更有效地降低蛋白尿。推薦在ACEI/ARB和利尿劑應(yīng)用后血壓不達(dá)標(biāo)，

或血壓達(dá)標(biāo)但蛋白尿不達(dá)標(biāo)的患者加用此類藥物。④受體阻滯劑和B受體阻滯劑沒有降壓

作用以外的降低尿蛋白的作用，但是可抑制交感神經(jīng)的作用，可能對患者長期預(yù)后有益。

【問題20]

如何選用抗高血壓藥物治療CKD患者？

思路

該患者入院血壓160/110mmHg,血肌酊265Hmol/L,24h尿蛋白定量2.6g,給予硝苯地平

30mg/d+貝拉普利5mg/d,治療1周后，血壓控制于145/85mmHg左右,復(fù)查血肌酊

270Hmol/L,血鉀4.5pmol/L,患者出院。囑貝拉普利lOmg/d,監(jiān)測血壓，2周復(fù)查血鉀、

腎功能。

知識點(diǎn)

CKD高血壓患者降壓藥物的選擇

可選擇的藥物主要包括ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、嚷嗪類利尿劑、祥利尿劑、aB受體阻

滯劑等。腎性高血壓往往需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物。聯(lián)合治療策略是大勢所

趨，受到各大指南推薦，大量臨床數(shù)據(jù)也證實(shí)了聯(lián)合治療具有更多獲益。使用原則：①ACEI

或ARB為首選藥物，血肌酎水平N265umol/L(3mg/dl)者慎用；②在CKD1~3期高血壓

患者使用單藥不能達(dá)標(biāo)時(shí)，常采用以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

方案，常規(guī)的聯(lián)合降壓藥物為AC日/ARB+二氫哦咤類鈣通道阻滯劑；(3血壓控制不良時(shí)，加

用嘎嗪類利尿劑邁;仍不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓患者，第4種降壓藥可加用aB受體阻滯劑、

a受體阻滯劑、B受體阻滯劑、中樞性降壓藥等。

注意事項(xiàng)：(DaB受體阻滯劑可以用于任何分期的CKD合并高血壓患者，且不易被透析清

除；②應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑的患者(24h尿白蛋白＞30mg),需監(jiān)測血肌酊和血鉀水平；

③妊娠期女性禁用ACEI、ARB；④不建議AC日和ARB聯(lián)用治療高血壓；⑤單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。

【問題21]

該CKD患者出院后的注意事項(xiàng)有哪些？

思路

繼續(xù)CKD一體化治療，包括飲食、一般治療及并發(fā)癥的治療等，同時(shí)注意復(fù)查。該患者出

院時(shí)加大貝拉普利用量，需監(jiān)測血壓，2周復(fù)查血肌酊、血鉀。

該患者2周后復(fù)查，血壓125/70mmHg,尿檢蛋白(++)血紅蛋白90g/L,血肌酊3581amol/L；

血鉀4.5|jmol/L。將貝拉普利劑量改為5mg/d。1個(gè)月后復(fù)查.血壓135/75mmHg,尿檢蛋

白(++)；血紅蛋白95g/L,血肌酊288|jmol/L；血鉀4.6|_imol/L。

知識點(diǎn)

CKD患者的營養(yǎng)治療

CKD患者的營養(yǎng)治療是患者出院后需要注意的問題,CKD患者的營養(yǎng)管理包括低蛋白飲食、

低鹽飲食、低磷飲食、低碟吟飲食等。

1.低蛋白飲食非糖尿病腎病患者在CKD1~2期推薦蛋白入量0.8g/(kgd),從CKD3期

起應(yīng)開始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量0.6g/(kgd)。糖尿病腎病患者從出現(xiàn)顯性蛋白尿

起就應(yīng)該限制蛋白攝入，推薦蛋白入量0.8g/(kg-d)o一旦出現(xiàn)GFR下降，蛋白入量降至

0.6g/(kgd)o在低蛋白飲食中，建議50%的蛋白為高生物價(jià)蛋白，如蛋、瘦肉、魚、牛奶

等。如有條件，在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，同時(shí)補(bǔ)充0.1~0.2g/(kgd)的必需氨基酸或ct-酮

酸。

2.低鹽飲食每日飲食鹽的攝入量5g/d(相當(dāng)于鈉2g),有嚴(yán)重水腫、高血壓者，鹽攝入量

2.5~5g/d(相當(dāng)于鈉2g)。

3.熱量的攝入無論哪期的CKD患者，必須攝入足夠的熱量，一般30~35kcal/(kgd)。

4.低喋吟飲食在有或無高尿酸血癥癥狀的CKD患者，沒有足夠的證據(jù)來支持或反對使用

藥物降低血清尿酸濃度以延緩CKD進(jìn)展。

鼓